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jueves, 24 de octubre de 2013

Guía de decisión: Cefalea aguda sin déficit neurológico

¿Qué pacientes requieren estudios para descartar una hemorragia subaracnoidea? Decidir cuáles son los pacientes con déficit neurológico reciente que hay que estudiar es sencillo; más difícil es decidir cuáles son los que sin déficit neurológico y con cefalea aislada hay que estudiar.

Dres. Jeffrey J. Perry, Ian G. Stiell, Marco L. A. Sivilotti, Michael J. Bullard, Corinne M. Hohl,; Jane Sutherland, Marcel Émond y Col
JAMA. Setember 2013;310(12):1248-1255




Abstract: 


Objetivo: Evaluar la precisión, confiabilidad, aceptabilidad y potencial de perfeccionamiento (es decir, mejorar la sensibilidad o la especificidad) de las 3 reglas de decisión clínica desarrolladas con anterioridad para identificar a los pacientes con cefalea que requieren estudios para descartar la HSA.

Diseño, contexto y pacientes: Estudio de cohorte multicéntrico de 2.131 pacientes adultos sin déficit neurológico y con cefalea cuya intensidad máxima ocurrió 1 hora antes de concurrir al departamento de emergencia de 10 institutos terciaros afiliados a universidades canadienses, ente abril de 2006 y julio de 2010.

Resultados y mediciones principales: La HSA se definió como 1) la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo en la imagen de la TC; 2) líquido cefalorraquídeo xantocrómico o, 3) hematíes en el último tubo de recolección del líquido cefalorraquídeo, con signos positivos en la angiografía.

Resultados: De los 2.131 pacientes, 132 (6,2%) tenían HSA. La regla de decisión incluyó a los pacientes ≥40 años, dolor o rigidez de nuca, pérdida de conciencia o, comienzo durante el ejercicio; tuvo 98,5% de sensibilidad y 27,5% de especificidad para diagnosticar la HSA. En la Ottawa SAH Rule (Regla de Ottawa para la HSA), el agregado de “cefalea en trueno” (dolor súbito tipo explosivo) y la “rigidez de nuca” tuvieron una sensibilidad del 100% y una especificidad del 15,3%.

Conclusiones e importancia: La Otawa SAH Rule es altamente sensible en los pacientes neurológicamente intactos que un pico máximo de cefalea dentro de la hora previa, pero solo es aplicable a los pacientes con estas características y requiere ser evaluada por otras investigaciones antes de ser aplicada en la práctica clínica.



Introducción

El estudio del paciente neurológicamente intacto (sin déficit neurológico) con cefalea es una decisión clínica potencialmente difícil para los médicos. La cefalea representa casi el 2% de las consultas en el departamento de emergencias mientras que la hemorragia subaracnoidea (HSA) es uno de los diagnósticos más graves causante del 1-3% de esas cefaleas.



Aunque la decisión de evaluar a los pacientes con un déficit neurológico de reciente comienzo es relativamente sencilla, es mucho más difícil determinar cuáles son los pacientes sin déficit neurológico y cefalea como único síntoma que requieren ser estudiados—sin embargo, estos pacientes representan la mitad de todas las HSA en su presentación inicial. Este dilema diagnóstico se pone en evidencia por la comprobación de que el 5,4% de las HSA confirmadas posteriormente fueron mal diagnosticas en la evaluación inicial del paciente en el departamento de emergencia.

Los pacientes con sospecha de HSA se evalúan mediante una tomografía computarizada (TC) y si el resultado es negativo se procede a una punción lumbar. Este estudio es altamente sensible cuando se realiza enseguida de iniciada la cefalea. La punción lumbar puede ser un procedimiento doloroso y provocar una cefalea peor que la original.

Las reglas de decisión clínica surgen de una investigación original y se definen como una herramienta para la toma de decisiones que incorpora 3 o más variables de la historia, el examen o pruebas sencillas. Estas reglas ayudan a los clínicos a hacer el diagnóstico o establecer el tratamiento a la cabecera del enfermo. En 1999 se establecieron 3 reglas para decidir cuáles son los pacientes con cefalea que requieren estudios para descartar una HSA.

Comentarios

En este estudio de validación de las reglas para la toma de decisión clínica en pacientes con cefalea se halló que las reglas preexistentes son altamente sensibles para identificar la HSA, ya que identificaron a 130 de 132 casos.

Combinando los resultados del estudio que dio lugar a las 3 reglas utilizadas y el resultado del presente ensayo, los autores calculan que las reglas tienen una sensibilidad general de 99,2% y una especificidad del 99,6% para la HSA que requiere una intervención neurológica, y que la aplicación de las reglas podría disminuir la tasa de estudios del 84,1% al 74%.

Si bien estas reglas pueden ser aceptadas en muchos contextos clínicos, los autores las perfeccionaron dando lugar a la Ottawa SAH Rule, que ostenta un 100% de sensibilidad. Aunque el objetivo de tener una sensibilidad casi perfecta puede disminuir la cantidad de casos sin diagnosticar, está contrarrestado por la pérdida de la especificidad y el aumento de las pruebas a realizar y de los costos.

Es decir, se sacrifica la especificidad para tener una regla de sensibilidad elevada. Esta regla puede ayudar a estandarizar a los pacientes con cefalea aguda que requieren más estudios y puede brindar evidencia para que los médicos la utilicen para decidir cuáles serán los pacientes que requieren estudios por imágenes, y de esa manera disminuir las tasas relativamente elevadas de HSA que quedan sin diagnóstico.


Regla de Ottawa para la hemorragia subaracnoidea

Se aplica a pacientes alertas, >15 años, con cefalea no traumática de reciente comienzo que alcanzó su máxima intensidad en el lapso de 1 hora.

No se aplica a pacientes con déficit neurológico, aneurismas anteriores, HSA, tumores cerebrales o, antecedentes de cefaleas recurrentes (>3 episodios en un lapso >6 meses).

Proseguir las investigaciones si hay ≥1 de las siguientes variables:
1. >40 años
2. Dolor o rigidez de nuca
3. Pérdida de la conciencia
4. Inicio durante el esfuerzo
5. Cefalea en trueno (con un pico de dolor brusco, explosivo)
6. Flexión del cuello limitada al examen

En general, la sensibilidad de cada regla es mayor que la práctica actual, donde se ha calculado que el 5% de los casos de HSA no es diagnosticado. Aunque los médicos de emergencia han informado que una regla con 99% de sensibilidad es aceptable, los autores sostienen que una regla con una sensibilidad del 100% sería aún mejor aceptada.

La Ottawa SAH Rule no reduce el número de pruebas necesarias (TC o punción lumbar, o ambas) comparada con la práctica actual; sin embargo, puede ayudar a estandarizar cuáles pacientes con cefalea aguda deben ser estudiados. Por otra parte, su uso más amplio podría ayudar a disminuir las HSA que quedan sin diagnóstico.

En este estudio, un total de 54 pacientes tenían otras patologías aparte de la HSA (hemorragias subdural o intracerebral, meningitis, tumor, isquemia). Todos menos 4 de esos diagnósticos graves (1 accidente cerebrovascular isquémico, 1 meningitis, 2 tumores) estaban clasificados como de alto riesgo.

De las historias clínicas surgía claramente que los médicos tratantes estaban atentos a la posibilidad de otras patologías.

Dada la heterogeneidad de la cefalea, no es práctico utilizar una sola regla de decisión clínica para todas las causas de cefalea. En general, la mayoría de las causas de cefalea grave tienen otros fundamentos clínicos (por ej., fiebre o déficit neurológico transitorio o persistente) que orientan las investigaciones a realizar para descartar otras patologías importantes. Aunque la Ottawa SAH Rule identifica estas otras patologías, los pacientes con sospecha de padecer otras enfermedades deben ser investigados en forma apropiada.

Este estudio de validación prospectivo fue diseñado y realizado de acuerdo con estrictos estándares metodológicos para el desarrollo de reglas de decisión clínicas. El resultado, es decir la HAS, fue cuidadosamente definido y  es de gran importancia clínica.

Los pacientes fueron seleccionados siguiendo estrictos criterios de elegibilidad más que por los hallazgos de la TC o la punción lumbar. Además de la precisión, se evaluaron otras mediciones importantes, como la coincidencia entre los observadores, la aceptabilidad clínica y el efecto potencial en la práctica clínica.

Limitaciones

Los autores reconocen algunas limitaciones potenciales de este estudio. Los criterios de inclusión permitieron incorporar a pacientes con cefaleas no agudas ni explosivas (en trueno) al especificar un lapso de hasta 1 hora desde el inicio de la cefalea hasta haber alcanzado su máxima intensidad.

Aunque esto pudo haber atenuado la agudeza, los autores notaron que el lapso de 1 hora estuvo presente en 6 pacientes con HSA. Este criterio de evaluación dependió de la capacidad de los pacientes para establecer con precisión dicho lapso, y puede ser muy impreciso. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de 3 o más cefaleas similares (la misma intensidad y carácter) en el pasado, durante un lapso mayor a 6 meses. Esto tuvo la finalidad de eliminar a los pacientes con cefaleas recurrentes crónicas, y esa regla de decisión no debe aplicarse a tales pacientes.

Los autores consideran que en la toma de decisiones, los médicos pueden ignorar los criterios de exclusión y sostienen que tal extrapolación no está basada en la evidencia. Una cefalea diferente de la que el paciente sufre habitualmente posiblemente requiera más estudios porque puede tener una etiología diferente de las anteriores.

Otra limitación potencial de este estudio fue la falta de una definición estándar de oro para la HSA. Dado que es posible que algunos pacientes con HAS no aneurismática sean enviados a su domicilio, sería importante restringir el diagnóstico a los pacientes con HSA que requieren intervenciones.

Sin embargo, dicen los autores, “actualmente creemos que nuestro resultado compuesto es la mejor definición disponible.” También es posible que los médicos no apliquen la regla en forma correcta. Aunque este fue el caso en casi el 4-6% de los pacientes, incluyendo unos pocos con HSA, es posible que la aplicación incorrecta de la regla de decisión se haga más frecuente con el agregado de más variables en la Ottawa SAH Rule.

Por otra parte, la Ottawa SAH Rule solo identifica a los pacientes con HSA; no es una regla para las cefaleas agudas y como tal, los médicos que tienen otros diagnósticos presuntivos deben evaluarlos como lo hacían antes de la creación de esta regla. En particular, un paciente con cefalea asociada a la parálisis aislada de un nervio craneano requiere ser evaluado mediante una angiografía, para descartar un aneurisma que ha aumentado de tamaño y puede convertirse en un riesgo de ruptura inminente.

Implicancias clínicas y en la investigación

La Ottawa SAH Rule es una regla de decisión clínica que puede ayudar a estandarizar la investigación de las cefaleas agudas en los pacientes con sospecha de HSA, sin un cambio importante en las tasas de exámenes complementarios actuales.

Los pacientes en riesgo ultra elevado (pacientes con más del 50% de probabilidad en el prestest clínico de padecer una HSA) requieren TC, punción lumbar o ambas, dado que podrían tener una probabilidad postest de tener una HSA superior al 1%. Esto puede incluir a los pacientes con una historia familiar cargada de factores de riesgo, como la poliquistosis renal de comienzo en la adult4ez, aunque es muy posible que estos pacientes tengan 1 o más de las características de alto riesgo utilizadas por la Ottawa SAH Rule.

La evaluación final de cualquier regla de decisión clínica es la de los beneficios de su implementación. Por lo tanto, el próximo paso es hacer un estudio de implementación para determinar la aplicabilidad de la Ottawa SAH Rule en la práctica clínica, evaluar sus efectos en la atención del paciente y los resultados obtenidos y, hacer un análisis económico sanitario formal. Otro estudio adicional podría ser evaluar los beneficios

Conclusiones

En los pacientes que concurren al departamento de emergencias con cefalea aguda no traumática, con un pico de máxima intensidad dentro de la hora previa y que no tienen un déficit neurológico, la Ottawa SAH Rule fue altamente sensible para identificar la HSA.


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