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lunes, 11 de febrero de 2013

Las cefaleas en el departamento de Emergencia

Dolor y tratamiento; Las causas del dolor de cabeza son extremadamente variables, van desde una frustración laboral o conyugal, hasta una cisticercosis cerebral.

Carlos Martínez, neurólogo adscrito a la Clínica Londres
Revista Dolor Clínica y Terapia
Vol.VI/ núm.6/ 2009





Introducción 

Actualmente, es muy común que la persona con cefalea recurrente o con dolor facial intenso se autodiagnostique (incluso que investigue en Internet) y acuda a diversos especialistas (oftalmólogo, odontólogo, cardiólogo, psiquiatra, anestesiólogo); además, se practica algunos exámenes de laboratorio y de imagen; se automedica; solicita nueva graduación de lentes; le extirpan piezas dentarias o hasta llegan a efectuarle una rinoplastia sin que note alguna mejoría del dolor. Con estos antecedentes, visita al médico general, quien profundiza más sobre su situación y logra controlar a la mayor parte de los pacientes cuando su afección es benigna, pero si la respuesta no es satisfactoria o si considera que se trata de un caso grave, lo envía al especialista correspondiente para continuar su estudio y tratamiento.

Este peregrinar del paciente se debe a que las causas del dolor de cabeza son extremadamente variables, van desde una frustración laboral o conyugal, hasta una cisticercosis cerebral, pasando por infecciones urinarias, salmonelosis, migrañas, arteritis, hipertensión arterial, entre muchas otras más. Para complicar más esta situación, en las cefaleas predominan las manifestaciones subjetivas sobre las objetivas, y aún más, los estudios paraclínicos sólo en forma excepcional confirman una sospecha diagnóstica, ya que en la mayoría de los casos los resultados son normales; o si se encuentra alguna alteración, puede tratarse de una variante normal o de un hallazgo no relacionado con la cefalea, lo que aumenta la confusión y angustia del individuo o, incluso, del propio médico tratante. De ahí la gran importancia de llevar a cabo una valoración clínica muy detallada antes de solicitar exámenes complementarios que se justifiquen en cada caso en particular.

Epidemiología

En un estudio realizado en Copenhague sobre la prevalencia de distintos tipos de cefalea, en mil pacientes, Rasmussen y sus colaboradores observaron que de las cefaleas primarias, la más común fue la tensional (78%), seguida de la migraña. Entre las secundarias predominó la cefalea por ayuno, a la que siguieron las enfermedades de la nariz o de los senos paranasales, traumatismos craneales y, con menor frecuencia, la provocada por una lesión intracraneal.

Clasificación

El dolor de cabeza, como el de abdomen o espalda, es una manifestación de múltiples padecimientos; puede acompañarse de un complejo sintomático que facilita el diagnóstico, como en la cefalea en racimos, o puede ser el síntoma inicial de una cisticercosis o de un tumor cerebral. Es decir, su significado es tan amplio que llevó a la International Headache Society a establecer ciertos criterios para lograr una orientación diagnóstica con base en tres líneas fundamentales: las primarias –en las cuales no existe una enfermedad causal aparente– y las secundarias, que son sintomáticas de un padecimiento subyacente. Las primeras se clasifican de acuerdo a sus perfiles sintomáticos, las segundas según los trastornos que las originan, y en un grupo aparte se encuentran los dolores faciales y otros.

Historia clínica

Interrogatorio. Para obtener una orientación diagnóstica adecuada se requiere ante todo establecer una buena relación médico-paciente para recabar la mayor información posible, incluso sobre situaciones ambientales y familiares. Es conveniente darle tiempo al enfermo para que describa a su manera todos los datos posibles vinculados a su dolor y que él o sus familiares señalen las probables causas del mismo. Posteriormente, se realizará un interrogatorio detallado y completo mediante una secuencia de preguntas a fin de valorar cada una de las características del dolor.

1. Edad de inicio. En la juventud generalmente comienzan las formas benignas, como la cefalea tensional y la migraña; con menor frecuencia el síntoma a esta edad puede implicar un problema serio, como en casos de malformaciones vasculares intracraneales. En el adulto joven puede tratarse de una cisticercosis y en los adultos y ancianos puede ser la manifestación de una neoplasia o de un proceso isquémico.

2. Forma de inicio. La presentación súbita de una cefalea puede deberse a una hemorragia intracraneal, a la variedad en racimos, a una hemicránea paroxística, o bien, puede ser la respuesta a una situación angustiante o lo que sigue a un ejercicio físico intenso.

3. Horario de inicio. Durante el día predomina la cefalea tensional y la migraña. Por las noches el dolor puede presentarse relacionado con el coito. También suele suceder que el individuo que sufre cefaleas en racimos se despierte bruscamente.

4. Duración del dolor. La cefalea en racimos comúnmente dura minutos; la migraña, horas o pocos días y la tensional, habitualmente es crónica. Otros padecimientos tienen una duración variable dependiendo de su causa.

5. Forma de evolución. La cefalea tensional tiende a ser estacionaria, mientras que la migraña, la cefalea en racimos y las originadas por rebote de medicamentos evolucionan en episodios, y un tumor cerebral lo hace en forma progresiva. Otras cefaleas evolucionan de acuerdo a su causa.

6. Localización. La cefalea tensional es difusa, bilateral o en forma de una banda en el cráneo o con frecuencia en la región occipital. La migraña puede ser unilateral (cambiante) o bilateral. La cefalea en racimos es unilateral. Las lesiones cerebrales pueden manifestarse por un dolor en el sitio correspondiente o ser generalizadas. La cefalea por sinusitis o por frío es frontal.

7. Calidad. Aunque la calidad es subjetiva, el dolor pulsátil orienta hacia una cefalea vascular, por ejemplo, migraña en racimos, malformación vascular, arteritis temporal. El dolor opresivo o referido como pesantez suele presentarse en pacientes con cefalea tensional. Las punzadas o dolor brusco, breve y localizado, o bien, multifocal (como parestesias) se observan en la isquemia cerebral. El dolor sordo y difuso tiene lugar cuando hay lesiones intracraneales. Por su parte, en las neuralgias suele manifestarse una sensación de toque eléctrico.

8. Síntomas asociados. La migraña se acompaña de náusea, vómito, foto, fono y odofobia. La epífora y la rinorrea homolateral al dolor acompañan a la cefalea enracimos. La depresión, angustia o cambios en el carácter se presentan en la tensional. La adinamia, dolor sordo en flancos, con o sin síntomas urinarios y cefalea pueden orientar a una infección crónica de vías urinarias; el dolor frontal y de senos maxilares a una sinusitis; el dolor preauricular que se desencadena durante la masticación, a una artritis temporo-mandibular.

9. Factores que modifican el dolor. En la persona con una lesión intracraneal, la tos o el esfuerzo aumentan su dolor, de manera que se mantiene con la cabeza inclinada. El paciente con una crisis de migraña permanece acostado en una habitación oscura y sin ruidos para aminorar su dolor. Por el contrario, el individuo con una crisis en racimos se torna inquieto y camina de un lugar a otro. La cefalea tensional mejora mediante la relajación, el descanso o al conciliar el sueño. La cefalea de las alturas se presenta al ascender a un lugar muy alto no acostumbrado por el paciente.

10. Respuesta a la terapéutica. La cefalea tensional no mejora, o lo hace poco, cuando el paciente toma ergotamínicos, triptófanos o analgésicos, contrario a lo que sucede con la migraña o con la cefalea en racimos; pero sí lo hace con la administración de antidepresivos y ansiolíticos o relajantes musculares.

11. Diario de la cefalea. No siempre se llega a determinar el diagnóstico en la primera consulta, por lo que es recomendable pedir al paciente su colaboración en el sentido de llevar un diario en el que anotará las características, posibles factores desencadenantes y la evolución del dolor; esto puede brindar al médico tratante mayor orientación diagnóstica para establecer una terapéutica más específica.

Cuadro 1. Clasificación de las cefaleas
PrimariasSecundariasDolores faciales
MigrañasPostraumáticaNeuralgias faciales
TensionalAlteraciones vascularesNeuralgias craneales
En racimosAlteraciones no vascularesCefalea cervicógena
Hemicránea paroxísticaAlteraciones intracranealesTratamiento psiquiátrico
MisceláneasinfeccionesUso o supr. sustancias
Transtorno de la homeostasisEstímulos fríos
Otras no clasificables

 Antecedentes personales

Se deben tomar en cuenta múltiples factores, tales como cambios importantes en su vida: matrimonio, separación, divorcio, estado conyugal, pérdida del trabajo o nuevo empleo, conflictos laborales, jubilación, muerte de un familiar (o su aniversario), patrón del sueño, consumo de cafeína, tabaco, alcohol o drogas ilegales, periodos de apnea durante el sueño, estado de salud previo –como cefaleas desde la infancia–, obesidad, hipertensión arterial, ingesta excesiva de medicamentos o de aquellos que provocan cefalea. Se debe investigar también el impacto que tiene el síntoma en la vida del paciente.

Antecedentes familiares

Entre éstos se encuentran: trastornos de la personalidad (angustia), ambiente de tensión en la familia, migrañas, exposición a sustancias tóxicas como solventes o monóxido de carbono, cáncer, sobrepeso, hipertensión arterial, trastornos de refracción ocular. Es importante valorar la repercusión familiar debido a las limitaciones del paciente.

Exploración física

En la mayoría de los pacientes con cefalea el examen físico resulta completamente normal, sin embargo, no deben olvidarse algunos puntos esenciales como la toma de los signos vitales, que pueden mostrar la presencia de fiebre, lo cual es posible que implique una infección ya sea meníngea –si se encuentran los signos clásicos de esta afección– o la discordancia con la frecuencia cardiaca en caso de una salmonelosis, la presencia de arritmia cardiaca en casos de isquemia cerebral y de soplos en las malformaciones vasculares, la hiperestesia al tacto del cuero cabelludo en la cefalea tensional, la presencia de zonas gatillo en las neuralgias faciales. La auscultación de chasquidos o de limitación funcional en la articulación temporomandibular. La evidencia de papiledema sugiere un aumento de la presión intracraneal. La ptosis y miosis unilateral (síndrome de Horner) se puede encontrar en la cefalea en racimos, en la hemicránea paroxística crónica y en lesiones carotídeas e intracraneales. La arteria temporal est á engrosada y dolorosa en la arteritis temporal. Se debe realizar una revisión cuidadosa del resto de aparatos y sistemas, ya que la causa de la cefalea puede hallarse en otro sitio, por ejemplo, en caso de una infección crónica de vías urinarias.

Cefaleas primarias

Cefalea tensional. Es la variedad más frecuente de dolor de cabeza, ya que cuatro de cinco pacientes la presentan (78 a 90%). Puede iniciarse desde la infancia y persistir toda la vida; predomina en el sexo femenino (75%), y en 40% de los casos tiene una historia familiar de cefalea. Se caracteriza por ser generalizada, o bien, puede localizarse en las regiones occipitales y en la nuca y ser de tipo sordo o como pesantez u opresión en banda. En 10% de los casos se presentan crisis de migraña que se sobreponen a la cefalea tensional. No empeora con el esfuerzo físico. Se manifiesta de día y puede evolucionar en episodios o permanecer en forma crónica. Puede acompañarse de leve fotofobia, pero no de vómitos. Esta variedad de cefalea se asocia con el estrés, la depresión y la ansiedad.

Migraña o jaqueca. De acuerdo con diferentes autores, su prevalencia varía de 1 a 19% en los hombres y de 3 a 29% en las mujeres. Puede iniciarse en la infancia, pero su mayor incidencia tiene lugar entre los 25 y 34 años de edad. Dentro de la clasificación se encuentran las migrañas sin aura (80%), con aura (18%) y en el resto se observan otras variantes, como la migraña basilar, las complicadas con hemiplejía, oftalmoplejía, hemianopsia homónima, convulsiones y dolores en otros sitios (equivalentes de migraña); puede haber migraña crónica, estado migrañoso y aura persistente. Antes de aparecer la migraña en la infancia puede haber precursores como los vómitos cíclicos, la migraña abdominal o el vértigo paroxístico benigno. En la migraña con aura se describen cuatro fases: la prodrómica, que abarca las 24 horas previas a la crisis, manifestada por irritabilidad, hipersensibilidad, bostezos excesivos y antojo de dulces. El aura se caracteriza por fotopsias, por ejemplo, círculos formados por ángulos de luz a marillenta o escotomas centelleantes o hemianopsia. Además, existen entumecimiento o piquetes en las manos; su duración es menor de una hora (aquí puede terminar el acceso). Generalmente pasa a la tercera fase, la de cefalea de inicio paroxístico, intensa, pulsátil, uni o bilateral, acompañada de náusea, vómitos, de foto, fono y odofobia, síntomas que duran horas o hasta tres días. En la fase prodrómica –de 24 horas de duración–, el paciente se siente cansado, agotado y adolorido. Hay múltiples factores desencadenantes de la migraña, tales como determinados alimentos para cada persona en particular, comer fuera del horario acostumbrado, los cambios fisiológicos –como la menstruación–, la tensión emocional, la falta o exceso de sueño, los cambios circadianos, algunos medicamentos, los reflejos luminosos.

Cefalea en racimos. Recibe este nombre por su presentación en forma de grupo de ataques de dolor a través del tiempo. Se trata de la cefalea más severa por el sufrimiento y los trastornos secundarios que ocasiona al paciente. El dolor es tan intenso que las personas no permanecen quietas, caminan de un lado a otro, y con mayor frecuencia se presenta por las noches y a la misma hora, lo que da lugar a una descompensación progresiva tanto física como emocional. Es un trastorno masculino, ya que en el hombre se observa en 0.5% y en la mujer en 0.1%. Comienza en la segunda o tercera década de la vida y se caracteriza por un dolor sumamente agudo, de 10 a 90 minutos de duración; es unilateral, localizado detrás o alrededor de un ojo, con irradiaciones a las regiones vecinas, incluso hasta el mentón y los dientes, y se acompaña de lagrimeo y rinorrea homolateral. Puede existir ptosis palpebral, miosis, congestión y diaforesis del mismo lado de la cara; a diferencia de la migraña, carece de aura y de náusea o vómito. Los periodos de dolor son muy variables, de 3 a 16 semanas, también están aquellos que aparecen en forma semestral o anual en la primavera o en el otoño. Las crisis se pueden desencadenar por estímulos externos, particularmente el alcohol, los nitratos, la excitación, el aire frío o caliente en la cara y el sueño. 

Hemicránea paroxística crónica. Se trata de un síndrome poco frecuente, semejante al anterior, ya que se presenta en forma de cefaleas periorbitales, repetitivas, de corta duración, acompañadas de ptosis palpebral, congestión conjuntival, epifora y rinorrea unilateral, pero difiere de la cefalea en racimos en que ocurre en el sexo femenino; las crisis de dolor son cortas, de uno a dos minutos, pero muy frecuentes, en promedio tienen 14 al día. En algunas pacientes las crisis son desencadenadas por movimientos de la cabeza y a diferencia de otras variedades de cefaleas, la respuesta es muy satisfactoria con la indometacina.

Otras cefaleas primarias. En este grupo se incluyen muy diversos tipos de cefaleas, tales como la punzante primaria, tusígena, de esfuerzo, la asociada a la actividad sexual, hípnica, súbita primaria, hemicránea continua y la cefalea diaria persistente de nueva aparición, denominadas así por la relación que tienen con ciertos factores desencadenantes. En los casos en los que no se encuentran estos factores, se le considera solamente primaria.

Cefaleas secundarias

Cefalea postraumática. En esta época de mayor violencia, agresividad y accidentes de tránsito, en nuestro medio es frecuente la consulta al neurólogo después de haber sufrido un traumatismo craneal o latigazo cervical debido a las secuelas que ocasiona, ya sea por cambios neuropsicológicos, por deterioro de las funciones cognitivas y, con mayor frecuencia, por cefalea, que puede ser la manifestación inicial de un hematoma o un síndrome postraumático. La cefalea puede ser aguda o crónica. Setenta por ciento de los individuos con trauma de cráneo acude por cefalea aguda y amnesia transitoria; puede acompañarse de vértigo, náusea, vómito y somnolencia. La forma crónica comúnmente aparece cuando existe el antecedente de haber perdido el conocimiento durante el traumatismo, y puede persistir hasta por varios años, lo cual altera la vida familiar y laboral del paciente. Esta entidad se acompaña de irritabilidad, angustia, depresión, defectos de memoria y fatiga; dicho conjunto de síntomas se conoce como síndrome cerebral postraumático o poscontusional. Tanto la cefalea postraumática aguda como la crónica pueden dar origen a secuelas permanentes que consisten en cambios en la personalidad, dificultad para concentrarse, fallas en la memoria, trastornos en el ciclo vigilia/sueño y otras alteraciones sutiles de las que se percatan sus familiares. Otras complicaciones son: epilepsia, hidrocefalia, hematomas y fístula de líquido cefalorraquídeo.

Cefalea por trastorno vascular craneal o cervical. El síntoma puede ser manifestación de múltiples causas de origen vascular, tales como crisis de isquemia cerebral transitoria, infarto o hemorragia no traumática, ya sea intraparenquimatosa o subaracnoidea por aneurisma, malformación vascular, fístula arteriovenosa, Sturge Weber, arteritis (primaria o secundaria), dolor arterial (carótida o vertebral), dolor en el cráneo, cara o cuello por disección arterial, posendarterectomía, angioplastia o angiografía, por trombosis cerebral o por otros trastornos específicos como la arteriopatía cerebral dominante, encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica, angiopatía benigna del SNC o por apoplejía hipofisiaria.

Cefalea por trastorno intracraneal no vascular. A este grupo pertenecen las cefaleas atribuidas a hipertensión o hipotensión del líquido cefalorraquídeo (punción lumbar o fístula), hipertensión intracraneal idiopática o secundaria a causas metabólicas, tóxicas u hormonales, hidrocefalia, enfermedad inflamatoria no infecciosa, sarcoidosis, meningitis aséptica, hipofisitis linfocitaria, neoplasias, meningitis carcinomatosa, hiper o hiposecreción hipotalámica o hipofisiaria, inyección intratecal, convulsiones epilépticas, hemicránea epiléptica, malformación de Chiari tipo I o a otros trastornos intracraneales no vasculares.
Cefalea atribuida a sustancias o su abstinencia. Comprende las cefaleas inducidas por el empleo o exposición a ciertas sustancias, como el óxido nítrico, monóxido de carbono, alcohol, inhibidores de la fosfodiestearasa, aditivos alimentarios, glutamato monosódico, cocaína, cannabis, histamina, exceso de medicamentos (ergotamínicos, triptanos, analgésicos, opioides), combinaciones de fármacos, hormonas, cafeína o por abstinencia de éstos.

Cefaleas por infecciones. El dolor de cabeza es una de las manifestaciones fundamentales en las infecciones intracraneales (meningitis o meningoencefalitis), abscesos cerebrales, empiema subdural, o bien, por infecciones sistémicas, ya sea virales (gripe, VIH/SIDA) o bacterianas (salmonelosis). Cuando el proceso inflamatorio ha remitido, se puede presentar como secuela una cefalea posinfecciosa.

Cefalea por trastornos de la homeostasis. Dentro de este grupo se incluyen las cefaleas por hipoxia y/o hipercapnia, las de las grandes alturas, por inmersión, la apnea del sueño; otras afectan a pacientes sometidos a diálisis, en la hipertensión arterial (con o sin encefalopatía), feocromocitoma, preclampsia, eclampsia, hipotiroidismo, ayuno, alteraciones cardiacas.

Neuralgias faciales y otras cefaleas

Sus causas también son muy variadas, entre ellas se encuentran alteraciones óseas y tendinosas de la cara y cuello y las distonías, hasta los padecimientos oculares, otorrinolaringológicos y orales, incluidos los dientes, las mandíbulas y sus articulaciones (artritis temporomandibular). Algunas entidades psiquiátricas pueden manifestarse en forma de dolor facial, ya sea por somatización o por psicosis. En un capítulo independiente se encuentran las neuralgias faciales: del trigémino, glosofaríngeo, intermediario de Wrisberg, laríngeo superior, nasociliar, supraorbitaria, occipital y otras de ramas terminales. Otras cefaleas se deben a la ingestión o inhalación de estímulos fríos, a trastornos de pares craneales o raíces cervicales superiores, neuritis óptica, neuropatía ocular diabética, herpes zoster (o su neuralgia posherpética), síndrome de Tolosa Hunt, migraña oftalmopléjica, anestesia dolorosa de la cara, dolor facial persistente idiopático, síndrome de boca ardiente y otros dolores inespecíficos.

En las cefaleas secundarias y dolores faciales el diagnóstico se puede orientar con base en las características semiológicas del dolor, en los antecedentes detallados del paciente y en los síntomas y los signos que se detecten en una cuidadosa exploración física general y neurológica. Estos hallazgos pueden corresponder a una alteración de determinada estructura, órgano o sistema; con esta información y bajo un juicio clínico adecuado, se solicitarán los estudios de laboratorio y gabinete pertinentes para cada caso, con el objetivo de confirmar la sospecha diagnóstica y estar en posibilidad de establecer un plan de manejo y tratamiento específico para ese enfermo en particular.



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