Cefaleas; Magnitud e impacto de los distintos subtipos de cefalea
Una de las principales razones de consulta neurológica: Es importante establecer un adecuado diagnóstico y tratamiento.Los datos de este estudio señalan la alta prevalencia y la magnitud de la discapacidad asociada con estos síndromes.
Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. VI/ Núm.2/ 2009Una de las principales razones de consulta neurológica: Es importante establecer un adecuado diagnóstico y tratamiento.Los datos de este estudio señalan la alta prevalencia y la magnitud de la discapacidad asociada con estos síndromes.
BMJ 2011;343
Resumen
Los datos principales de este estudio prospectivo de seguimiento de una muestra de población son: 1-Las tasas de prevalencia de subtipos de cefalea acumuladas en 30 años son considerablemente mayores que las derivadas de estudios transversales y retrospectivos; sin embargo, la mayoría de los casos fueron pasajeros y sólo alrededor del 20% continuaron con migraña durante más de la mitad del período de seguimiento. 2- Los altos niveles de malestar subjetivo, trastornos laborales y discapacidad debido a la cefalea entre las personas con migraña confirman las investigaciones retrospectivas acerca del gran impacto de la migraña sobre quienes la sufren. En promedio, las personas con migraña sufrieron cefalea durante más de un mes al año en 24 de los 30 años de seguimiento de este estudio. 3- La mayoría de las personas tendieron a sufrir múltiples subtipos de cefalea a lo largo de su vida. La mayor parte (87%) de aquellos con migraña durante la primera década del estudio reunieron los criterios para otro subtipo o ningún subtipo específico (con migraña o sin ella) durante los 30 años de seguimiento. Igualmente, el 84% de los que sufrían cefalea tensional consultaron por migraña u otro tipo o ningún subtipo específico de cefalea durante el seguimiento. Sólo dos personas manifestaron migraña con aura sola durante todo el seguimiento. 4- Se hallaron niveles crecientes de intensidad y consecuencias de las cefaleas a través de los subtipos, desde la cefalea no diagnosticada hasta la cefalea tensional y la migraña sin aura hasta la migraña con aura, lo que sugiere un continuum de intensidad subyacente de los subtipos de cefalea. Los datos de este estudio señalan claramente la alta prevalencia y la magnitud de la discapacidad asociada con estos síndromes en la adultez joven y media en la población general. |
Desarrollo
La cefalea es una de las principales razones de consulta neurológica (uno de cuatro o cinco pacientes) y debido al gran número de padecimientos que pueden ir acompañados de este síntoma, es importante hacer una aproximación correcta de estudio para establecer un adecuado diagnóstico y un tratamiento efectivo. Resulta esencial enfatizar que 90% de los adultos ha referido haber presentado cefalea en su vida, y de éstos 50 a 60% sufre de cefaleas con una periodicidad variable.
El primer paso para el estudio de las cefaleas es clasificarlas en cefaleas primarias, en las cuales la cefalea es la enfermedad en sí, y las cefaleas secundarias, en las que la cefalea es un síntoma de otra enfermedad. Con la publicación de la segunda edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas en enero de 2004 1 (The International Classification of Headache Disorders) se reestructuraron criterios para la migraña, se agregó una nueva subclasificación de cefalea de tipo tensional y se introdujo el concepto de cefaleas autonómicas trigeminales; también se adicionaron otros tipos no clasificados antes.
Por lo tanto, ¿cuándo debemos realizar un estudio de imagen y cuál será el más adecuado?
1. La primera o peor cefalea en la vida de un paciente, especialmente si es de comienzo rápido (thunderclap).
2. Cambios en la frecuencia, severidad o síntomas clínicos del ataque de cefalea.
La cefalea es una de las principales razones de consulta neurológica (uno de cuatro o cinco pacientes) y debido al gran número de padecimientos que pueden ir acompañados de este síntoma, es importante hacer una aproximación correcta de estudio para establecer un adecuado diagnóstico y un tratamiento efectivo. Resulta esencial enfatizar que 90% de los adultos ha referido haber presentado cefalea en su vida, y de éstos 50 a 60% sufre de cefaleas con una periodicidad variable.
El primer paso para el estudio de las cefaleas es clasificarlas en cefaleas primarias, en las cuales la cefalea es la enfermedad en sí, y las cefaleas secundarias, en las que la cefalea es un síntoma de otra enfermedad. Con la publicación de la segunda edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas en enero de 2004 1 (The International Classification of Headache Disorders) se reestructuraron criterios para la migraña, se agregó una nueva subclasificación de cefalea de tipo tensional y se introdujo el concepto de cefaleas autonómicas trigeminales; también se adicionaron otros tipos no clasificados antes.
Por lo tanto, ¿cuándo debemos realizar un estudio de imagen y cuál será el más adecuado?
1. La primera o peor cefalea en la vida de un paciente, especialmente si es de comienzo rápido (thunderclap).
2. Cambios en la frecuencia, severidad o síntomas clínicos del ataque de cefalea.
3. Cefalea progresiva o persistente desde el comienzo.
4. Síntomas neurológicos diferentes a los criterios para migraña.
5. Aparición de cefalea en pacientes con diagnóstico de cáncer o con VIH.
6. Aparición de cefalea después de los 50 años.
7. Paciente con cefalea y convulsiones.
8. Paciente con cefalea y examen neurológico anormal.
Estudios de laboratorio
1. Determinación de la VSG en los pacientes mayores de 50 años a fin de descartar una eventual arteritis de la temporal.
2. Además de esta determinación, los estudios analíticos aportan poco al estudio de los individuos con cefalea.
Neuroimagen
Este estudio se indica siempre que exista alguno de los criterios de alarma. La elección de la TAC o la IRM dependerá de la sospecha diagnóstica. Es importante considerar que tanto por rapidez como por costo, lo inicial debe ser una TAC, y de encontrar alteraciones en ésta se sugiere una IRM (no de inicio).
Punción lumbar
El análisis del LCR no forma parte de la sistemática de estudio del paciente con cefalea, ya que es un procedimiento invasivo; su práctica debe limitarse a quienes se debe confirmar o descartar una infección del SNC. Está indicada ante la sospecha de un sangrado subaracnoideo en el que la TAC no haya sido concluyente o ante la aparición de una cefalea no explicada en un paciente oncológico y en el que se hayan descartado otras etiologías, como las metástasis cerebrales, mediante los pertinentes estudios de neuroimagen. En otras situaciones también puede utilizarse para el diagnóstico de las cefaleas secundarias a alteraciones en la dinámica del LCR (por hipo o hipertensión). Si se sospecha de una lesión estructural o si existe clínica de hipertensión endocraneal, será requisito disponer de un examen del fondo de ojo y de una TACcraneal antes de realizar el procedimiento.
Cefaleas primarias
Para efectos de este capítulo, nos enfocaremos a las cefaleas primarias dada su frecuencia en la práctica clínica:
1. Migraña.
2. Cefalea tipo tensional.
3. Cefalea en racimos y otras cefaleas autonómicas trigeminales.
4. Otras cefaleas primarias.
Migraña
La migraña es un trastorno neurovascular crónico, episódico, recurrente e incapacitante, caracterizado por ataques de cefalea intensa, disfunción del sistema nervioso autónomo y, en algunos pacientes, un aura que incluye una variedad de síntomas neurológicos. La prevalencia en Estados Unidos de Norteamérica ha sido estimada en 13%;3 una prevalencia similar ha sido reportada en otros países industrializados. Sus costos directos e indirectos derivados de la atención médica, disminución del rendimiento en el trabajo y/o ausencia laboral se han estimado en cerca de 13 mil millones de dólares anuales en Estados Unidos. En la clasificación de la IHS de 2004 se distinguen varios subtipos de migraña, que se enumeran en la Tabla 1. Los más frecuentes son la migraña sin aura, la migraña con aura y la migraña crónica, cuyos criterios acaban de ser redefinidos.
La migraña sin aura es un trastorno recurrente idiopático que se manifiesta en forma de crisis de cuatro a 72 horas de duración. Son características típicas de esta cefalea su localización unilateral, la pulsatilidad del dolor y su intensidad moderada o grave. La cefalea empeora con la actividad física y se acompaña de otros síntomas asociados, como náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia (Tabla 2).
Para cumplir los criterios diagnósticos, el paciente debe haber presentado al menos cinco episodios que cumplan con estas características. Se debe haber descartado –por medio de la historia clínica y la exploración neurológica apropiada– la existencia de otro trastorno responsable de la cefalea. En 1998, laInternational Headache Society (IHS) estableció los criterios diagnósticos para definir la migraña con aura y sin aura y en el 2004 fueron revisados, los cuales quedaron de la forma siguiente:
La migraña con aura es un trastorno que se manifiesta por una crisis de cefalea que se acompaña de síntomas neurológicos originados en la corteza o el tronco cerebral. En general, estos síntomas neurológicos se desarrollan gradualmente durante cinco a 20 minutos y tienen una duración media inferior a 60 minutos (Tabla 3). La cefalea, las náuseas y la hipersensibilidad a estímulos ambientales aparecen tras los síntomas neurológicos del aura, de forma inmediata o tras un intervalo libre de tiempo, en general inferior a una hora, si bien pueden empezar antes o a la vez que el aura. Existen varios subtipos de aura:
Migraña con aura típica. Es la forma más frecuente y consiste en molestias visuales, manifestaciones sensoriales, disfasia o diversas combinaciones de dichos síntomas. La mayoría de los pacientes ven limitados sus síntomas neurológicos a aquellos de tipo visual.
Aura típica con cefalea no migrañosa. Los síntomas del aura aparecen de forma gradual y tienen una duración no superior a una hora, pero se asocian a una cefalea que no cumple los criterios de migraña.
Aura típica sin cefalea. Cuando aparecen síntomas de aura que no se acompañan de cefalea.
La fisiopatología de la migraña aún no es completamente comprendida. Desde 1940 se realizaron los primeros esfuerzos por explicar este fenómeno paroxístico; el primero de ellos, propuesto en la década de los 40 por Harold G. Wolff, postulaba que la migraña ocurría por una disminución del flujo sanguíneo, lo suficiente en algunos casos para generar oligemia tisular focal responsable del aura. Una vasodilatación compensadora como fenómeno subsecuente conduciría a un aumento de la permeabilidad capilar, edema cerebral y dolor ulterior. Sin embargo, estudios efectuados con marcadores radioactivos por Jes Olesen demostraron una reducción significativa del flujo sanguíneo durante el aura. La pobre correlación entre estos dos fenómenos hizo que la teoría vascular perdiera fuerza. La depresión cortical difusa (DCD) se convirtió en una teoría plausible, casi contemporánea a la de Wolff; se caracterizaba por una despolarización rápida y focal de un número determinado de neuronas, con un flujo masivo de flujo iónico del compartimento intracelular al extracelular. La teoría tomó fuerza al correlacionar la depresión cortical difusa con el episodio de aura y la topografía de dicho fenómeno, así por ejemplo, las auras visuales se vinculaban con la DCDen la región occipital e incluso las sensitivas con el área cerebral correspondiente.
Aunque esta asociación es sólida, la prácticamente ausencia de fibras dolorosas en el tejido cerebral no explica el porqué del dolor que sigue al aura.Estudios ulteriores sugerían que una posible activación de las vías aferentes del nervio trigémino ubicadas en las meninges sería la responsable del dolor. Para los casos de migraña sin aura existe una hipótesis que involucra la región hipocampal. Después de los trabajos de la DCD, Grafsteins demostró que adicionalmente a estímulos eléctricos y mecánicos inductores de la DCD, potasio extracelular elevado, glutamato y ATPasa eran disparadores del mismo fenómeno.Sin embargo, otros estudios cubrieron de duda la posibilidad de cambios en el potasio como mecanismo fisiopatológico primario, no obstante, abrió la posibilidad de nuevos neurotransmisores involucrados, incluido el calcio y el glutamato. De hecho, algunas de las drogas antiepilépticas utilizadas como profilácticos –como el ácido valproico y la gabapentina– actúan justamente por bloqueo del influjo de calcio.
Asimismo, se reconoce que esta hiperexcitabilidad cortical que antecede a la DCD, mediada por glutamato, podría disminuirse a través del bloqueo de receptoresNMA, cuyo poder anticonvulsivante ha sido ampliamente demostrado en modelos animales.
Tratamiento
La mayoría de los pacientes migrañosos trata sus episodios con analgésicos convencionales que pueden adquirir por venta libre en farmacias. Recientemente, la Federal Drug Administration (FDA), de Estados Unidos, aprobó una serie de analgésicos convencionales para el tratamiento de episodios migrañosos de leves a moderados. Muchas personas ya utilizaron este tipo de fármacos al momento de buscar consulta médica.
Los agonistas selectivos de 5-HT1 se han posicionado como el estándar de oro para el tratamiento agudo de la migraña. Estos medicamentos actúan como agonistas selectivos de la 5-HT 1B/D, aunque también pueden ligarse a otros tipos de receptores, incluidos 5-HT 1A y 5-HT 1F. La unión a estos receptores tiene una implicación farmacológica importante. Durante un ataque de migraña, los triptanos, a través de su unión con el receptor 5-HT 1B causan una vasoconstricción relativamente selectiva de los vasos intracerebrales. Además, los triptanos activan los receptores 5-HT 1D, localizados en las neuronas de primero y segundo orden del nervio trigémino, con lo cual se disminuye de forma importante la liberación de neuropéptidos responsables de la señal de dolor en el núcleo del trigémino.
El primero de los triptanos en desarrollarse es el sumatriptán, sin embargo, todos los triptanos comparten el mismo mecanismo de acción. Los efectos adversos son, en general, similares entre todos los triptanos e incluyen: rubor facial, molestias pectorales y hormigueo distal y peribucal. Aunque son vasoconstrictores selectivos de arterias craneales, puede haber un efecto vasoconstrictor menor en arterias coronarias. Han sido reportados eventos cardiovasculares y/o neurológicos importantes con el uso de triptanos. Una cada vez más creciente evidencia ha demostrado que tratar de forma temprana los ataques leves y moderados puede abortar la cefalea en 80 a 90% de los pacientes, con una menor recurrencia de ataques, menor discapacidad y posiblemente menos efectos adversos.
Profilaxis
La terapia preventiva debe ser considerada en los pacientes que cumplan una o más de las siguientes condiciones:
1. La recurrencia de los ataques es tal, que a opinión del paciente interfiere en forma significativa en sus actividades de la vida cotidiana.
2. Alta frecuencia de ataques.
3. Contraindicación, falla o sobredosis en la terapia para fase aguda.
4. Efectos adversos con la terapia aguda.
5. Relación de costos entre la terapia aguda y la preventiva.
6. Preferencia del paciente.
7. La presencia de condiciones particulares en el contexto de la migraña, incluidas migraña hemipléjica, migraña basilar, migraña con aura prolongada o migraña con infarto.
Los objetivos farmacológicos y no farmacológicos de la terapia profiláctica de la migraña son:
1. Reducir la frecuencia, severidad y discapacidad de los ataques.
2. Disminuir la dependencia a fármacos pobremente tolerados o ineficaces.
3. Mejorar la calidad de vida.
4. Evitar una escalada en el tratamiento farmacológico de fase aguda.
El tratamiento profiláctico se considera óptimo cuando reduce en 50% la frecuencia de las crisis. Una amplia familia de medicamentos se encuentra disponible como tratamiento preventivo de la migraña, entre ellos los betabloqueadores, anticonvulsivantes, antidepresivos, bloqueadores de los canales de calcio y antiinflamatorios no esteroideos principalmente.
Betabloqueadores. Los betabloqueadores son los medicamentos de primera línea en la profilaxis de migraña.19 El propranolol de 80 a 240 mg/día y timolol de 20 a 30 mg/día son eficaces y seguros para la prevención de la migraña. Hasta el momento no se dispone de información suficiente sobre la estabilidad de este efecto a largo plazo. El propranolol parece ser tan efectivo y seguro como otras drogas utilizadas en la profilaxis de la migraña. Su uso está contraindicado en pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos del ritmo cardiaco y enfermedad de Raynaud. No se dispone de información suficiente sobre la eficacia real del atenolol, metoprolol y nadolol, en tanto que el pindolol y el acetabulol no son efectivos.
Antidepresivos. La amitriptilina es un medicamento útil para la profilaxis de la migraña, particularmente en pacientes en los que coexisten depresión, cefalea tensional e insomnio a través del bloqueo de los receptores 5-HT2, canales de calcio en el sistema vascular cerebral y actividad inhibitoria en el núcleo dorsal de rafe. La mayor limitación para un uso más extendido radica en los efectos adversos de tipo muscarínico (visión borrosa, constipación, boca seca), en tanto que está contraindicada de forma absoluta en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, adenoma prostático y retención urinaria.
Agentes serotoninérgicos. Son vistos con poca frecuencia en la práctica clínica cotidiana. La metisergida, un derivado semisintético del ergot, es un potente inhibidor de la serotonina y tiene un efecto modesto para reducir la frecuencia, duración e intensidad de las crisis migrañosas. Dicha mejoría está esencialmente limitada a las crisis severas. Entre los efectos adversos cardiovasculares importantes se encuentran angor pectoris, claudicación intermitente y fibrosis retropleural. Estas consecuencias han sido reportadas cuando el paciente reciba metisergida por más de seis meses.
Bloqueador de receptores de angiotensina II. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II han probado ser seguros y efectivos como tratamiento profiláctico de la migraña. El lisinopril, a dosis de 10 mg/día en monodosis, sería el medicamento de primera elección en esta familia. El candesartán también ha demostrado ser eficaz en la profilaxis de la migraña y tener un perfil de tolerabilidad similar a placebo.
Antiepilépticos
Ácido valproico y derivados. Los derivados sódicos del valproato han demostrado ser eficaces y seguros en la profilaxis de la migraña. Ensayos clínicos han comprobado que el divalproex, a dosis inicial de 500 mg con titulación progresiva hasta 1 000 mg/día, reduce la frecuencia de crisis migrañosa, sin diferencias significativas en relación con los efectos adversos comparado con placebo.
Topiramato. La eficacia del topiramato como tratamiento profiláctico para la migraña ha sido plenamente confirmada, la cual tiene lugar a través de mecanismos farmacológicos diversos tales como el bloqueo de los canales de sodio voltaje-dependiente, aumento de la neurotransmisión mediada por ácido alfa-aminobutírico (GABA), bloqueo de los canales tipo L de calcio, inhibición de la anhidrasa carbónica, activación del flujo de potasio y modulación negativa de la actividad neuroexcitatoria del glutamato a través de kainato y alfa-amino 3-hidroxi 5-metil-4- isoxazolepropianato (AMPA). Sus efectos positivos han sido en términos de reducción en la frecuencia e intensidad de las crisis. El nivel de efectividad del topiramato como profiláctico en relación con sus efectos adversos y costos reducirían la posibilidad de un uso extendido en la práctica cotidiana, sin embargo, su efecto hiporéxico y consecuente disminución de peso podrían colocarlo como primera elección entre un subgrupo de pacientes con migraña que tienen por comorbilidad sobrepeso u obesidad, dada la relativamente alta frecuencia de coexistencia de ambas entidades. La evidencia actual sugiere que el topiramato podría ser el tratamiento de primera línea al tener un doble efecto benéfico (profilaxis de la migraña y reducción de peso).
En las cefaleas es muy importante elaborar una historia clínica exhaustiva y adecuada y solicitar al paciente un relato completo de las características de la cefalea, ya que con un apropiado interrogatorio es posible establecer un diagnóstico, que generalmente es clínico. También se debe preguntar si hay antecedentes del padecimiento en la familia, la edad de inicio de los síntomas, las características del dolor y su localización, el perfil temporal y los fenómenos que lo acompañan, así como qué tanta discapacidad le ocasiona y la medicación empleada hasta el momento. Así mismo, es fundamental la exploración física, cuyo objetivo es constatar si existe normalidad neurológica en el caso de las cefaleas primarias, y si mediante el interrogatorio parece que pudiera tratarse de una cefalea secundaria, se deben buscar intencionalmente datos neurológicos que nos orienten. Es esencial reconocer los signos de alarma que hagan sospechar el origen secundario de la cefalea, los cuales se mencionan a continuación:
1. Después de un traumatismo craneoencefálico.
2. Cefalea de más de un mes de duración que no mejora con los tratamientos habituales.
3. Cefalea en la misma localización (descartar lesiones estructurales).
4. Cuando se asocia a otros síntomas neurológicos.
Magnitud e impacto de los distintos subtipos de cefaleas
Un conjunto considerable de investigaciones documenta la gran frecuencia de la migraña y los graves trastornos funcionales que ésta genera. Las tasas de migraña y de otros subtipos de cefalea son muy semejantes en todo el mundo. Las estimaciones generales de la prevalencia en un año son del 10% para la migraña y el 38% para la cefalea tensional en adultos. La migraña con aura es menos frecuente, con prevalencia de vida del 2,0-2,3%. Las cefaleas y la migraña intensas no sólo tienen un efecto considerable sobre la persona afectada, sino también un impacto económico importante debido a los gastos médicos y los costos para los empleadores.
A pesar del gran conjunto de estudios transversales sobre la frecuencia y las consecuencias de la migraña, no hay investigaciones prospectivas de muestras de población que proporcionen información sobre la incidencia, la estabilidad y la evolución de la migraña en adultos. En cambio hay varios estudios con seguimiento prolongado de los subtipos de cefalea en la infancia. En un seguimiento de 40 años de escolares suecos con cefalea, Bille halló que alrededor del 30% de los que sufrían cefalea en la infancia padecían cefalea crónica en la adultez, el 20% tenían episodios intermitentes y el 50% ya no sufría cefaleas.
El trabajo de Merikangas y col es el primer estudio prolongado de los subtipos de cefaleas definidos según la ICHD-2 (International Classification of Headache Disorders, second edition) en una muestra con múltiples entrevistas personales. El objetivo fue determinar la frecuencia, el impacto y la estabilidad de los diferentes subtipos de cefalea en un estudio prospectivo con 30 años de seguimiento en una muestra de la población general. Los criterios principales de valoración fueron la frecuencia de la cefalea, la estabilidad del subtipo predominante de cefalea con el paso del tiempo y la edad de comienzo, la gravedad, el impacto, los antecedentes familiares, el empleo de servicios sanitarios y de medicamentos para la cefalea.
Métodos
Estudio de cohortes, prospectivo, desarrollado en el cantón de Zurich, Suiza. Participaron 591 personas de 19-20 años de una cohorte de 4547 residentes en Zurich, quienes fueron entrevistados siete veces a lo largo de 30 años de seguimiento. Las entrevistas personales se efectuaron a los 21, 23, 28, 30, 35, 41 y 50 años para las mujeres; los hombres tuvieron un año menos en todas las entrevistas. Durante los 30 años del estudio, el 43% de la cohorte participó en las siete entrevistas, el 55% en seis entrevistas, el 66% en cinco, el 75% en cuatro, el 83% en tres y el 91% en por lo menos dos entrevistas.
Estudio de cohortes, prospectivo, desarrollado en el cantón de Zurich, Suiza. Participaron 591 personas de 19-20 años de una cohorte de 4547 residentes en Zurich, quienes fueron entrevistados siete veces a lo largo de 30 años de seguimiento. Las entrevistas personales se efectuaron a los 21, 23, 28, 30, 35, 41 y 50 años para las mujeres; los hombres tuvieron un año menos en todas las entrevistas. Durante los 30 años del estudio, el 43% de la cohorte participó en las siete entrevistas, el 55% en seis entrevistas, el 66% en cinco, el 75% en cuatro, el 83% en tres y el 91% en por lo menos dos entrevistas.
Determinaciones
Residentes de medicina y psicólogos clínicos muy capacitados efectuaron las entrevistas (Structured Psychopathological Interview and Rating of the Social Consequences for Epidemiology, SPIKE), con módulos para trastornos psiquiátricos y somáticos, en los hogares de los participantes. Las versiones sucesivas de SPIKE posibilitaron la aplicación de los criterios diagnósticos para el DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tercera edición), el DSM-III-R y el DSM-IV. Las entrevistas comprendieron numerosas determinaciones demográficas y sociales. Se incluyeron también otras evaluaciones, como los rasgos de personalidad, los apoyos sociales, los sucesos vitales y la calidad de vida. La entrevista también evaluó varios síndromes somáticos, tales como insomnio, cefalea, síntomas gastrointestinales, síntomas cardiovasculares, respiratorios, menstruales y síndromes sexuales); características de la cefalea (calidad y ubicación del dolor); intensidad (desde leve a extrema); efectos sobre el trabajo; localización (unilateral, cambiante de un lado al otro); factores precipitantes; frecuencia, duración, número y momento de las cefaleas y episodios de cefalea durante el año anterior; afectación laboral y social y tratamiento. La primera pregunta de la sección sobre cefalea fue si el participante había sufrido cefalea o migraña durante los 12 meses anteriores. Ante una respuesta positiva, se administraba todo el módulo de cefalea. Los fenómenos clave comprendieron los síntomas (náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, sensibilidad a la luz, a los ruidos o a los olores, dificultad para pensar, cansancio); los pródromos (13 características del aura y el momento y la duración con respecto a la cefalea); las características de la cefalea (calidad y ubicación del dolor); la intensidad (de leve a extrema); el efecto sobre el trabajo; la localización (unilateral, cambiante de un lado al otro); los factores precipitantes (12 situaciones, desencadenantes); la frecuencia, duración, número y momento de las cefaleas y los episodios de cefalea durante el año anterior; los trastornos laborales y sociales y el tratamiento (tipo de especialista, fármacos específicos). A estas preguntas siguió una sección a completar sobre 12 síntomas de cefalea durante el intervalo entre una entrevista y otra y el tratamiento para la cefalea en el mismo período.
Se determinó el impacto de la cefalea con medidas de la dimensión del malestar y los trastornos laborales y la cantidad de días con cefalea en el año anterior. Se analizaron también los contactos con médicos y el empleo de fármacos con receta y sin ella. En dos de las entrevistas se obtuvieron los antecedentes familiares de cefalea y su tratamiento.
Residentes de medicina y psicólogos clínicos muy capacitados efectuaron las entrevistas (Structured Psychopathological Interview and Rating of the Social Consequences for Epidemiology, SPIKE), con módulos para trastornos psiquiátricos y somáticos, en los hogares de los participantes. Las versiones sucesivas de SPIKE posibilitaron la aplicación de los criterios diagnósticos para el DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, tercera edición), el DSM-III-R y el DSM-IV. Las entrevistas comprendieron numerosas determinaciones demográficas y sociales. Se incluyeron también otras evaluaciones, como los rasgos de personalidad, los apoyos sociales, los sucesos vitales y la calidad de vida. La entrevista también evaluó varios síndromes somáticos, tales como insomnio, cefalea, síntomas gastrointestinales, síntomas cardiovasculares, respiratorios, menstruales y síndromes sexuales); características de la cefalea (calidad y ubicación del dolor); intensidad (desde leve a extrema); efectos sobre el trabajo; localización (unilateral, cambiante de un lado al otro); factores precipitantes; frecuencia, duración, número y momento de las cefaleas y episodios de cefalea durante el año anterior; afectación laboral y social y tratamiento. La primera pregunta de la sección sobre cefalea fue si el participante había sufrido cefalea o migraña durante los 12 meses anteriores. Ante una respuesta positiva, se administraba todo el módulo de cefalea. Los fenómenos clave comprendieron los síntomas (náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, sensibilidad a la luz, a los ruidos o a los olores, dificultad para pensar, cansancio); los pródromos (13 características del aura y el momento y la duración con respecto a la cefalea); las características de la cefalea (calidad y ubicación del dolor); la intensidad (de leve a extrema); el efecto sobre el trabajo; la localización (unilateral, cambiante de un lado al otro); los factores precipitantes (12 situaciones, desencadenantes); la frecuencia, duración, número y momento de las cefaleas y los episodios de cefalea durante el año anterior; los trastornos laborales y sociales y el tratamiento (tipo de especialista, fármacos específicos). A estas preguntas siguió una sección a completar sobre 12 síntomas de cefalea durante el intervalo entre una entrevista y otra y el tratamiento para la cefalea en el mismo período.
Se determinó el impacto de la cefalea con medidas de la dimensión del malestar y los trastornos laborales y la cantidad de días con cefalea en el año anterior. Se analizaron también los contactos con médicos y el empleo de fármacos con receta y sin ella. En dos de las entrevistas se obtuvieron los antecedentes familiares de cefalea y su tratamiento.
Resultados
Las prevalencias promedio en un año de los subtipos de cefalea fueron del 0,9% (proporción mujeres/hombres 2,8) para la migraña con aura, 10,9% (proporción mujeres/hombres 2,2) para la migraña sin aura y 11,5% (proporción mujeres/hombres 1,2) para la cefalea tensional. Las prevalencias de subtipos de cefalea acumuladas en 30 años fueron del 3,0% para la migraña con aura, el 36,0% para la migraña sin aura y el 29,3% para la cefalea tensional. Las mujeres tuvieron mayor incidencia de migraña que los hombres durante todo el seguimiento. La incidencia en los hombres se estabilizó a los 35 años, mientras que en las mujeres continuó en aumento hasta los 50 años.
Las prevalencias promedio en un año de los subtipos de cefalea fueron del 0,9% (proporción mujeres/hombres 2,8) para la migraña con aura, 10,9% (proporción mujeres/hombres 2,2) para la migraña sin aura y 11,5% (proporción mujeres/hombres 1,2) para la cefalea tensional. Las prevalencias de subtipos de cefalea acumuladas en 30 años fueron del 3,0% para la migraña con aura, el 36,0% para la migraña sin aura y el 29,3% para la cefalea tensional. Las mujeres tuvieron mayor incidencia de migraña que los hombres durante todo el seguimiento. La incidencia en los hombres se estabilizó a los 35 años, mientras que en las mujeres continuó en aumento hasta los 50 años.
Impacto y correlatos clínicos
Las personas con migraña y presencia de aura son las que padecieron el mayor malestar, seguidas por la migraña sin aura, la cefalea tensional y otras cefaleas. Un gradiente descendente similar surgió para los trastornos laborales. Los participantes con aura padecieron migraña durante significativamente más años que los que no tenían aura, pero sufrieron niveles comparables de malestar, problemas laborales, cantidad de días por año con cefalea y proporción de años con tratamiento.
A pesar de la gran frecuencia de la migraña sin aura, sólo alrededor del 20% de los casos continuaron con migraña durante más de la mitad del período de seguimiento. El 69% de los participantes con migraña y el 58% de los que padecían cefalea tensional manifestaron el mismo subtipo de cefalea a través del tiempo. En todos los subtipos de cefaleas hubo un gradiente de intensidad de los síntomas y de las consultas médicas. El mayor efecto fue el de migraña con aura, seguido por la migraña sin aura y después por la cefalea tensional y las cefaleas no clasificadas.
La mayoría de los participantes con cualquiera de los subtipos de cefalea empleaban fármacos (82% para la migraña con aura, 78% para la migraña sin aura, 60% para la cefalea tensional y 15% para otras cefaleas).
Las personas con migraña y presencia de aura son las que padecieron el mayor malestar, seguidas por la migraña sin aura, la cefalea tensional y otras cefaleas. Un gradiente descendente similar surgió para los trastornos laborales. Los participantes con aura padecieron migraña durante significativamente más años que los que no tenían aura, pero sufrieron niveles comparables de malestar, problemas laborales, cantidad de días por año con cefalea y proporción de años con tratamiento.
A pesar de la gran frecuencia de la migraña sin aura, sólo alrededor del 20% de los casos continuaron con migraña durante más de la mitad del período de seguimiento. El 69% de los participantes con migraña y el 58% de los que padecían cefalea tensional manifestaron el mismo subtipo de cefalea a través del tiempo. En todos los subtipos de cefaleas hubo un gradiente de intensidad de los síntomas y de las consultas médicas. El mayor efecto fue el de migraña con aura, seguido por la migraña sin aura y después por la cefalea tensional y las cefaleas no clasificadas.
La mayoría de los participantes con cualquiera de los subtipos de cefalea empleaban fármacos (82% para la migraña con aura, 78% para la migraña sin aura, 60% para la cefalea tensional y 15% para otras cefaleas).
Estabilidad y superposición de los subtipos de cefalea
Entre los pacientes con migraña o cefalea tensional en alguna entrevista, el 0,6% sufrían migraña con aura y cefalea tensional, el 24,6% sufría sólo migraña sin aura y el 36,4% sufría sólo cefalea tensional como el subtipo predominante de cefalea durante todo el estudio. Alrededor del 7% reunía con los criterios para la migraña, tanto con aura como sin ella y el 31,5% padecía tanto migraña como cefalea tensional. El 49% de los pacientes con migraña (con aura o sin ella) reunieron los criterios para migraña sólo una vez durante las entrevistas, el 16% continuaron reuniendo estos criterios dos veces, el 15% en tres entrevistas y sólo el 21% reunieron estos criterios en cuatro o más entrevistas. La mayoría de los participantes con migraña con aura (62%) reunieron los criterios sólo en una entrevista, el 20% en dos y sólo el 17% los reunió en tres entrevistas. La estabilidad de la cefalea tensional también tendió a disminuir en el tiempo: el 23%, el 15% y el 7% reunieron los criterios en dos, tres y cuatro o más entrevistas, respectivamente.
En cuanto a la estabilidad longitudinal según el subtipo predominante de cefalea durante los 30 años de seguimiento, el 69% de aquellos con migraña continuaron con migraña sola o en combinación con otro subtipo de cefalea durante todo el seguimiento. El 58% de los que sufrían cefalea tensional continuaron con ese subtipo. El 12% de las personas con migraña y el 12% de las que sufrían cefalea tensional manifestaron sólo ese subtipo. Aproximadamente el 19% de los que sufrían de migraña tuvieron cefalea tensional sin migraña durante el seguimiento y el 22% de los que padecían cefalea tensional tuvieron migraña sola durante el seguimiento. Casi el doble de participantes con cefalea tensional (20%) que con migraña (12%) al llegar a los 28 años habían dejado de reunir los criterios para un tipo específico de cefalea durante el resto del seguimiento.
Entre los pacientes con migraña o cefalea tensional en alguna entrevista, el 0,6% sufrían migraña con aura y cefalea tensional, el 24,6% sufría sólo migraña sin aura y el 36,4% sufría sólo cefalea tensional como el subtipo predominante de cefalea durante todo el estudio. Alrededor del 7% reunía con los criterios para la migraña, tanto con aura como sin ella y el 31,5% padecía tanto migraña como cefalea tensional. El 49% de los pacientes con migraña (con aura o sin ella) reunieron los criterios para migraña sólo una vez durante las entrevistas, el 16% continuaron reuniendo estos criterios dos veces, el 15% en tres entrevistas y sólo el 21% reunieron estos criterios en cuatro o más entrevistas. La mayoría de los participantes con migraña con aura (62%) reunieron los criterios sólo en una entrevista, el 20% en dos y sólo el 17% los reunió en tres entrevistas. La estabilidad de la cefalea tensional también tendió a disminuir en el tiempo: el 23%, el 15% y el 7% reunieron los criterios en dos, tres y cuatro o más entrevistas, respectivamente.
En cuanto a la estabilidad longitudinal según el subtipo predominante de cefalea durante los 30 años de seguimiento, el 69% de aquellos con migraña continuaron con migraña sola o en combinación con otro subtipo de cefalea durante todo el seguimiento. El 58% de los que sufrían cefalea tensional continuaron con ese subtipo. El 12% de las personas con migraña y el 12% de las que sufrían cefalea tensional manifestaron sólo ese subtipo. Aproximadamente el 19% de los que sufrían de migraña tuvieron cefalea tensional sin migraña durante el seguimiento y el 22% de los que padecían cefalea tensional tuvieron migraña sola durante el seguimiento. Casi el doble de participantes con cefalea tensional (20%) que con migraña (12%) al llegar a los 28 años habían dejado de reunir los criterios para un tipo específico de cefalea durante el resto del seguimiento.
Discusión
Los datos principales de este estudio prospectivo de seguimiento de una muestra de población son:
1-Las tasas de prevalencia de subtipos de cefalea acumuladas en 30 años son considerablemente mayores que las derivadas de estudios transversales y retrospectivos; sin embargo, la mayoría de los casos fueron pasajeros y sólo alrededor del 20% continuaron con migraña durante más de la mitad del período de seguimiento.
2- Los altos niveles de malestar subjetivo, trastornos laborales y discapacidad debido a la cefalea entre las personas con migraña confirman las investigaciones retrospectivas acerca del gran impacto de la migraña sobre quienes la sufren. En promedio, las personas con migraña sufrieron cefalea durante más de un mes al año en 24 de los 30 años de seguimiento de este estudio.
3- La mayoría de las personas tendieron a sufrir múltiples subtipos de cefalea a lo largo de su vida. La mayor parte (87%) de aquellos con migraña durante la primera década del estudio reunieron los criterios para otro subtipo o ningún subtipo específico (con migraña o sin ella) durante los 30 años de seguimiento. Igualmente, el 84% de los que sufrían cefalea tensional consultaron por migraña u otro tipo o ningún subtipo específico de cefalea durante el seguimiento. Sólo dos personas manifestaron migraña con aura sola durante todo el seguimiento.
4- Se hallaron niveles crecientes de intensidad y consecuencias de las cefaleas a través de los subtipos, desde la cefalea no diagnosticada hasta la cefalea tensional y la migraña sin aura hasta la migraña con aura, lo que sugiere un continuum de intensidad subyacente de los subtipos de cefalea.
Los datos principales de este estudio prospectivo de seguimiento de una muestra de población son:
1-Las tasas de prevalencia de subtipos de cefalea acumuladas en 30 años son considerablemente mayores que las derivadas de estudios transversales y retrospectivos; sin embargo, la mayoría de los casos fueron pasajeros y sólo alrededor del 20% continuaron con migraña durante más de la mitad del período de seguimiento.
2- Los altos niveles de malestar subjetivo, trastornos laborales y discapacidad debido a la cefalea entre las personas con migraña confirman las investigaciones retrospectivas acerca del gran impacto de la migraña sobre quienes la sufren. En promedio, las personas con migraña sufrieron cefalea durante más de un mes al año en 24 de los 30 años de seguimiento de este estudio.
3- La mayoría de las personas tendieron a sufrir múltiples subtipos de cefalea a lo largo de su vida. La mayor parte (87%) de aquellos con migraña durante la primera década del estudio reunieron los criterios para otro subtipo o ningún subtipo específico (con migraña o sin ella) durante los 30 años de seguimiento. Igualmente, el 84% de los que sufrían cefalea tensional consultaron por migraña u otro tipo o ningún subtipo específico de cefalea durante el seguimiento. Sólo dos personas manifestaron migraña con aura sola durante todo el seguimiento.
4- Se hallaron niveles crecientes de intensidad y consecuencias de las cefaleas a través de los subtipos, desde la cefalea no diagnosticada hasta la cefalea tensional y la migraña sin aura hasta la migraña con aura, lo que sugiere un continuum de intensidad subyacente de los subtipos de cefalea.
Conclusiones
Estos hallazgos destacan la importancia del seguimiento prospectivo de las personas con cefalea. Los datos de este estudio señalan claramente la alta prevalencia y la magnitud de la discapacidad asociada con estos síndromes en la adultez joven y media en la población general. La superposición longitudinal considerable entre los subtipos de cefalea muestra la heterogeneidad de los síndromes de cefalea.
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Estos hallazgos destacan la importancia del seguimiento prospectivo de las personas con cefalea. Los datos de este estudio señalan claramente la alta prevalencia y la magnitud de la discapacidad asociada con estos síndromes en la adultez joven y media en la población general. La superposición longitudinal considerable entre los subtipos de cefalea muestra la heterogeneidad de los síndromes de cefalea.
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