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lunes, 11 de febrero de 2013

Cérvico-cefaleas de origen miofascial

Fascias: Las cérvico-cefaleas ocupan un lugar tanto o más importante que la migraña en la producción de cefalalgias.

Rodolfo Leiserson, Centro Privado de Tratamiento del dolor Osteomuscular, Bs As, Argentina
Revista Dolor Clínica y Terapia
Vol. VI/ Núm.5/ 2009




Desarrollo

Quiero destacar el frecuente compromiso miofascial de los músculos cervicales, craneanos y/o masticatorios (articulación temporomaxilar) en la aparición de cefaleas. Las cérvico-cefaleas ocupan un lugar tanto o más importante que la migraña en la producción de cefalalgias. Primero describiré algunos conceptos como miofascia, puntos gatillo, desequilibrios posturales asociados, sintomatología y tratamiento del síndrome miofascial en general y luego me referiré a las cérvico-cefaleas propiamente dichas.

Miofascia

La miofascia, es decir, un músculo rodeado por sus envolturas conjuntivo-aponeuróticas, constituye la unidad anatómica, fisiológica, biomecánica, clínica y de tratamiento. Las fascias están formadas por tejido conjuntivo que rodea, sostiene y estabiliza cada músculo, hueso, órgano, nervio, vasos sanguíneos y las células del cuerpo. Las miofascias se encuentran en grupos musculares y posteriormente en cadenas musculares que unen diferentes segmentos corporales, orientadas a la realización de variados movimientos combinados.

El origen del sufrimiento miofascial se halla en los denominados puntos gatillo (trigger points), descritos por Travell y Simons, los cuales son diferentes de los puntos sensibles (tender points) del síndrome fibromiálgico. Conviene recordar que los pacientes con dolor ocasionado por el síndrome fibromiálgico relacionado con los tender points presentan a menudo dolor miofascial provocado por lostrigger points. En ese caso debemos solucionar ambas afecciones.

Los puntos gatillo pueden encontrarse en cualquier área corporal en la que exista tejido conjuntivo y efectores nerviosos, por lo tanto, pueden asentar en músculos, articulaciones, periosteo, cubiertas de vísceras y órganos o en el tejido celular subcutáneo. El mecanismo de producción de puntos gatillo requiere la acción de un estímulo anormal –nociceptivo- que irrita alguna o algunas terminaciones nerviosas periféricas de la sensibilidad superficial o profunda (propioceptiva). Se genera una inflamación zonal alrededor de la terminación nerviosa con edema, induración, tensión, acumulación de radicales ácidos e hipoxia local por vasoconstricción de su arteriola satélite. La zona se vuelve hipersensible y, finalmente, dolorosa. El dolor se irradia regionalmente (en aureola) y/o a distancia (dolor reflejo o referido). Por otra parte, la inflamación de la miofascia propicia una contracción miofascial localizada (nódulo o cordón indurados) asociada a una contracturaacortamiento de ese músculo o de un grupo de músculos relacionados entre sí.

Cualidades de los puntos gatillo miofasciales

• Generalmente son múltiples, aun para un único músculo.
• Tienden a perpetuarse en el tiempo –puntos gatillo activos–.
• Nunca desaparecen en forma espontánea; para su eliminación se requiere una acción externa específica del terapeuta o del propio paciente.
• A veces el dolor puede atenuarse e inclusive desaparecer durante cierto tiempo –puntos gatillo latentes–; un nuevo estímulo agresor vuelve a activar el dolor.
• Empeoran con la compresión local.
• La contracción o elongación muscular activa del paciente empeora el dolor.
• Poseen la capacidad de generar otros puntos gatillo locales, regionales o alejados.
• Pueden extenderse a áreas vecinas a través de las fascias –puntos gatillo asociados y/o satélites–.

Síntomas clínicos de los puntos gatillo miofasciales

• Dolor local pesado, gravativo, urente o quemante más o menos permanente.
• Dolor reflejo regional que se extiende como aureola o halo alrededor del punto gatillo.
• Dolor reflejo proyectado a distancia. La distribución álgica periférica de cada músculo recrea una representación específica de gran valor semiológico.
• Contracturas musculares locales, regionales y alejadas.
• Asimetrías posturales.
Eventualmente:
• Hipersensibilidad cutánea.
• Alodinia.
• Parestesias.
• Percepción de peso, volumen o posición espacial equivocada en la metámera correspondiente.
• Torpeza o impotencia motoras.
• Temblor.
• Síntomas neurovegetativos (enfriamiento, palidez, rubefacción, sudoración, sequedad de la piel, erección pilomotora).
• Síntomas viscerales (digestivos, respiratorios, cardiacos).
• Trastornos del sueño.
• Hiper o hiposecreción hormonal.
• Compresión de raíces, plexos nerviosos, nervios o filetes nerviosos (diagnóstico diferencial con algias de origen plexual, radicular o neurítico).
Numerosas algias de origen miofascial pueden confundirse con cuadros dolorosos somáticos, viscerales o neurovegetativos. Por ejemplo:
• Puntos gatillo del esternocleidomastoideo con una migraña típica, mareos o una angina virósica.
• Trigger points en el masetero con odontalgias o acúfenos.
• Puntos gatillo en los escalenos con una plexitis braquial.
• Algias de los músculos suboccipitales con dolores de origen ocular.
• Puntos gatillo en los músculos periespinales con cefalea por angustia o tensión emocional. La cronificación de los dolores miofasciales puede instalar al cabo del tiempo un algia de tipo central (neuropática), que también es necesario detectar y tratar.

Desequilibrios posturales asociados

La presencia de puntos gatillo devenidos en latentes y de contractura-acortamientos miofasciales crónicos muy a menudo se manifiestan primero como reacomodamientos de segmentos del cuerpo –asimetrías posturales– mucho tiempo después de aparecer el dolor. Algunos de los desequilibrios posturales (funcionales) más habituales son:
• Extremidad cefálica adelantada y aplastada sobre los hombros.
• Inclinación lateral de cabeza.
• Hombro descendido.
• Rotación lateral de tronco.
• Falsa pierna más corta.
• Subluxación del pie: interna (primera cuña) o externa (cuboides).
• Rodillas en hiperextensión.

Tratamiento del dolor miofascial

El tratamiento del dolor miofascial comprende dos etapas: correctiva y reeducativa.

Tratamiento correctivo. Comienza con el examen semiológico para diagnosticar la etiología miofascial. Clínicamente se confirma un punto gatillo cuando la compresión de un área determinada genera un algia en aureola alrededor del mismo o reproduce el dolor irradiado a distancia del paciente. La eliminación del dolor miofascial requiere dos tipos de maniobras sucesivas: eliminación de todos los puntos gatillo seguida de la elongación selectiva de cada músculo considerado. La eliminación de trigger points puede realizarse mediante varios procedimientos: digitopresión, enfriamiento por spray o hielo, laserterapia (poco práctica), acupuntura, electroacupuntura y acortamiento de segmentos del cuerpo con toque del punto (ortobionomía, neurobiodinamia) por estimulación neuromuscular con corriente neofarádica (TENS) o por microcorrientes.

Cuando mis alumnos me preguntan qué procedimiento es mejor, comparto con ellos mis preferencias: TENS o neurobiodinamia, ya que eliminan cada punto gatillo en 40-50 segundos. Ciertos puntos hiperálgicos que no desaparecen con cualquiera de los métodos descritos previamente requieren infiltraciones con anestesia local o mejor con proloterapia: xilocaína + suero glucosado hipertónico al 25%, que por proliferación de tejido conjuntivo reparan el área del punto gatillo.

Debemos tener presente que la simple supresión de los puntos gatillo, si bien quita el dolor, no elimina los acortamientos musculares, por lo cual el terapeuta debe complementar su trabajo con una elongación específica del o de los músculos considerados, efectuada de manera suave y progresiva. La elongación se lleva a cabo alejando entre sí las inserciones proximal y distal de cada músculo afectado. Las elongaciones musculares restablecen la movilidad, elasticidad, extensibilidad, contractilidad y la fuerza-resistencia de las miofascias. El tratamiento correctivo se completa con una delicada movilización del área anatómica, por ejemplo, cervical, e indicación de algunos ejercicios domiciliarios muy lentos y suaves. La sintomatología miofascial desaparece en forma instantánea toda vez que los puntos gatillo han sido eliminados y las miofascias elongadas.

He encontrado que frente a los puntos gatillo y contracturas-acortamientos miofasciales, el organismo primero produce acomodamientos crónicos de la postura, inclusive alejados del foco de dolor, y más tarde aparecen las algias miofasciales. Con base en este hecho, desde hace varios años aplico un plan de diagnóstico y tratamiento comenzando con una lectura postural: investigo eventuales asimetrías posturales y procedo a su corrección manual (eliminación de trigger points + elongaciones selectivas).

He comprobado en numerosas ocasiones que si se corrigen algunas asimetrías posturales, por ejemplo, una anteversión del cuerpo por contractura-acortamiento de ambos músculos tibiales anteriores, una falsa pierna más corta por contractura de un psoas ilíaco o de un cuadrado lumbar, un hombro descendido por compromiso del músculo subescapular o una contractura crónica de los músculos maseteros y temporales (disfunción de la articulación temporomaxilar), desaparece la cérvico-cefalea sin necesidad de tratar el área cervical. Cuando la corrección de los desequilibrios posturales no elimina el dolor, entonces me aboco al tratamiento de las algias miofasciales propiamente dichas.

Reeducación postural y de movimiento

Procura la prevención de la reaparición de sintomatología miofascial. El objetivo es lograr una expansión de la autoconciencia corporal eliminando antiguos e inadecuados patrones posturales y de movimiento y enseñando a la persona a adquirir otros nuevos, más útiles. Los programas de reeducación son aplicados hoy en día a través de diferentes sistemas: autoconciencia por el movimiento (Feldenkrais), reeducación postural global (Souchard), eutonía, yoga, tai-chi, chikun, kum-nye.

Cérvico-cefaleas

Comienzo el tratamiento de las cérvico-cefaleas, como ya expresé anteriormente, con una lectura corporal y la solución de las asimetrías –funcionales– posturales. Inicialmente investigo la posible existencia de subluxación de atlas o de axis para corregirla. Continúo con la exploración de puntos gatillo del sector cérvico-cefálico. Es necesario diferenciar puntos gatillo situados en las miofascias de otras topografías: periósticos, tendinosos, cápsulo-ligamentosos, intradiscales (por irritación del nervio recurrente de Lushka), viscerales o asociados.

Por otra parte, una celulalgia (Maigne) –dolor en un territorio cutáneo determinado– detectada por pinzado rodado de la piel, nos debe llevar a pensar en el macizo intervertebral (irritación de ramas cutáneas de los nervios raquídeos). Una vez establecido el origen miofascial correcto de los puntos gatillo, exploro ordenadamente los músculos cervicales de las logias posterior, anterior y lateral del cuello; luego los músculos masticatorios y, finalmente, las miofascias de la cara y del cráneo (aponeurosis epicránea).

De acuerdo a la clínica, si el sufrimiento de ATM resultara muy marcado, cambio el orden de trabajo iniciando las maniobras en los músculos masticatorios y en la distracción de ATM; posteriormente, si es necesario, continúo en las otras áreas (muchas cérvico-cefaleas son secundarias a una disfunción temporomaxilar). Cuando el dolor de los puntos gatillo no cede fácilmente (puntos gatillo hiperálgicos), infiltro la miofascia utilizando proloterapia para después elongar. Cada sesión dura aproximadamente 45-60 minutos, y un tratamiento comprende habitualmente de dos a tres sesiones.
                                                 

Figura 1. Músculo temporal/ Área de dolor irradiado

Cuando existe limitación del movimiento o bloqueo de vértebras cervicales, el tratamiento miofascial ofrece una mejoría sólo transitoria, puesto que las algias reaparecen rápidamente. En esos casos, luego de una evaluación cuidadosa, realizo tracción vertebral axial (VAS) generalmente en una serie de cinco sesiones.

Frente a la asociación de un síndrome miofascial y hernia discal única o múltiple, considero conveniente evaluar clínicamente la culpabilidad inocencia actual del o los procesos herniarios; recordemos que muy a menudo las hernias discales cervicales son asintomáticas. A continuación presento algunos ejemplos de territorios de irradiación de dolor miofascial cérvico-cefálico y la maniobra de elongación correspondiente.

Conclusiones

Las cérvico-cefaleas constituyen un motivo de consulta muy habitual. Su origen más frecuente es por algias de origen miofascial. La sintomatología comienza en los puntos gatillo (trigger points) situados en el espesor de una o múltiples miofascias. Los puntos gatillo miofasciales son pequeñas áreas centradas en receptores nerviosos periféricos (sensibilidad profunda) que se manifiestan por dolor y otros síntomas.

El dolor por puntos gatillo de una miofascia irradia regionalmente en forma de aureola alrededor de los puntos gatillo (dolor expandido) o se proyecta de manera refleja a distancia (dolor irradiado). La difusión del dolor a distancia se manifiesta en una zona corporal bien precisa para cada músculo, diferente al dolor radicular, plexual o neurítico. El conocimiento de las áreas de distribución refleja del dolor es de gran valor semiológico para un buen diagnóstico y tratamiento. Otros síntomas clínicos de los trigger points miofasciales son: contracturas-acortamientos, parestesias, alteraciones locorregionales de la percepción espacial, síntomas neurovegetativos y síntomas viscerales.

Por otro lado, el tratamiento correctivo comprende dos procedimientos manuales sucesivos: a) supresión de puntos gatillo, b) elongaciones musculares selectivas. Primero corrijo las asimetrías posturales presentes, incluida una eventual subluxación de atlas o axis.
                                                  

FIgura 2. Músculo trapecio/ Área de dolor irradiado

Posteriormente, elimino los puntos gatillo y elongo cada músculo involucrado siguiendo los planos topográficos de la superficie a la profundidad en este orden:
• Sector posterior: trapecio, angular del homóplato, esplenio, paravertebrales y suboccipitales.
• Sector anterolateral: esternocleidomastoideo y escalenos.
• Sector supra e infrahioideo, haciendo hincapié en el omohioideo.
• Sector de los músculos masticatorios y de ATM.
• Sector craneano: aponeurosis epicránea (gálea).

Finalmente, completo con una movilización de las vértebras cervicales muy lenta y de muy pequeña amplitud, en el sentido del no dolor. Cuando durante la sesión de trabajo el paciente afloja sus corazas musculares y expresa emociones negativas reprimidas, detengo la terapia manual y lo acompaño en la reelaboración de sus vivencias (biosíntesis). El tratamiento reeducativo debe ser realizado por profesionales preparados para tal fin. El objetivo es una concienciación (awareness) de antiguas, rigidizadas e inadecuadas pautas posturales y de movimiento con el fin de superarlas. El aprendizaje de nuevas actitudes o conductas permitirá que la persona elabore un mejor modelo postural y de movimiento que le procure mayor bienestar psicofísico.



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