Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

Efecto de la eritropoyetina y del umbral de transfusion en la recuperacion neurologica del TCE cerrado 

Importancia: Existe poca información sobre el efecto de la eritropoyetina o un umbral de transfusión de hemoglobina alta después de una lesión cerebral traumática. 

Autor(es): Claudia S. Robertson, MD; H. Julia Hannay, PhD; José-Miguel Yamal, PhD; et al.

Enlace: JAMA. 2014;312(1):36-47. doi:10.1001/jama.2014.6490. 

Resumen

Objetivo: Para comparar los efectos de la eritropoyetina y 2 umbrales de transfusión de hemoglobina (7 y 10 g / dl) en la recuperación neurológica después de una lesión cerebral traumática. Diseño, lugar y participantes ensayo clínico aleatorizado de 200 pacientes (eritropoyetina, n = 102; placebo, n = 98) con traumatismo craneal cerrado que no pudieron seguir órdenes y se inscribió dentro de las 6 horas de la lesión en las unidades de cuidados intensivos neuroquirúrgicos en 2 centros de trauma de nivel I EE.UU. entre mayo de 2006 y agosto de 2012. El estudio utilizó un diseño factorial para probar si la eritropoyetina no lograría mejorar los resultados favorables en un 20% y si un umbral de transfusión de hemoglobina superior a 10 g / dl aumentaría resultados favorables sin aumentar complicaciones. La eritropoyetina o placebo se dosificó inicialmente al día durante 3 días y después semanalmente durante 2 semanas más (n = 74) y luego el 24 - y 48-horas dosis fueron detenidos por el resto de los pacientes (n = 126). Había 99 pacientes asignados a un umbral de transfusión de hemoglobina de 7 g / dL y 101 pacientes asignados a 10 g / dl. Intervenciones eritropoyetina intravenosa (500 UI / kg por dosis) o solución salina. Umbral de Transfusión mantiene con los glóbulos rojos empaquetados. Principales resultados y Medidas obtenidas de la escala de Glasgow con puntuación dicotómica tan favorables (buena recuperación y discapacidad moderada) o desfavorable (discapacidad grave, vegetal o muerto) a los 6 meses después de la lesión. Resultados No hubo interacción entre la eritropoyetina y el umbral de transfusión de hemoglobina. Hubo una mayor incidencia de eventos tromboembólicos en el umbral de transfusión de 10 g / dl (22/101 [21,8%] frente a 8/99 [8,1%] para el umbral de 7 g / dl, odds ratio, IC: 0,32 [95% , 0,12-0,79], P = 0,009). Conclusiones y relevancia en los pacientes con traumatismo craneal cerrado, ni la administración de eritropoyetina ni el mantenimiento de la concentración de hemoglobina superior a 10 g / dl resultaron en una mejor evolución neurológica a los 6 meses. El umbral de transfusión de 10 g / dl se asocia con una mayor incidencia de eventos adversos. Estos hallazgos no apoyan uno u otro enfoque en este contexto.

Introducción

Los pacientes con TCE desarrollan a menudo anemia que puede causar lesión cerebral secundaria. La eritropoyetina se ha empleado para tratar esta anemia porque en modelos experimentales, además de mejorar la anemia, tiene un efecto neuroprotector y puede mejorar la supervivencia. Esto último se ha visto también en algunos ensayos clínicos de pequeño tamaño. La anemia también se ha tratado con transfusiones de concentrado de hematíes, pero esto tiene sus complicaciones  y en diversos estudios se ha demostrado que la mayoría de los pacientes críticos no se benefician de mantener un nivel elevado de hemoglobina. Este ensayo clínico, con un diseño factorial 2 x 2, se diseño para comparar los efectos de la administración de eritropoyetina y las transfusiones con dos umbrales diferentes (7 y 10 g/dL de Hb) en la recuperación neurológica.
     

Resumen

Se trata de un ECA de 200 pacientes con TCE cerrado e incapacidad para responder a órdenes, que fueron asignados a tratamiento con eritropoyetina o placebo y a transfusión con un umbral de 7 o 10 g/dL de Hb. Los desenlaces primarios fueron el fallo de la eritropoyetina en mejorar la recuperación neurológica en un 20% y la mejoría de la recuperación neurológica con un umbral de transfusión de 10 g/dL, sin aumentar las complicaciones, ambos a los 6 meses. La dosis de eritropoyetina se disminuyó durante el estudio, tras 74 pacientes, debido a los resultados del estudio EPO Stroke. La recuperación neurológica se midió mediante la escala GOS dicotomizada como favorable (buena recuperación o discapacidad moderada) y desfavorable (discapacidad grave, estado vegetativo o muerte). No hubo interacción entre los grupos de eritropoyetina y transfusión. Comparados con placebo (resultado favorable en un 38,2%, IC 95% 28,1%-49,1%), los dos regímenes de eritropoyetina fueron fútiles. La tasa de buen resultado neurológico con un umbral de transfusión de 7 g/dL fue del 42,5% y del 33,0% para el de 10 (IC 95% -0,06 a 0,25; P = 0,28). Con el umbral de 10 hubo mayor incidencia de fenómenos tromboembólicos (21,8% contra 8,1%, OR 0,32; IC 95% 0,12 a 0,79, P = 0,009).
       

Comentario

Elevar la hemoglobina bien mediante el uso de eritropoyetina, bien mediante transfusión, no ha resultado útil para mejorar la supervivencia con buen estado neurológico en el TCE cerrado en este estudio. Además, el mayor número de transfusiones necesario para mantener el umbral de 10, hace que las complicaciones sean más frecuentes. Varios ensayos previos ya han mostrado que el umbral de 7 g/dL de Hb es seguro en varios tipos de pacientes críticos. Los resultados de este ensayo confirman esos resultados y agregan un nuevo tipo de pacientes en los que se puede aplicar la estrategia restrictiva.

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Traducción y resumen: Ramón Díaz-Alersi vía © REMI, Dr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care

Referencias bibliográficas

1. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion. Carson JL, Carless PA, Hebert PC. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042. [PubMed] 
2. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepción M, Hernandez-Gea V, Aracil C, Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, Santaló M, Muñiz E, Guarner C. N Engl J Med 2013; 368: 11-21.[PubMed] [Texto completo] [REMI] 
3. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, Nakamura RE, Silva CM, Santos MH, Fukushima J, Kalil Filho R, Sierra DB, Lopes NH, Mauad T, Roquim AC, Sundin MR, Leão WC, Almeida JP, Pomerantzeff PM, Dallan LO, Jatene FB, Stolf NA, Auler JO Jr. JAMA 2010; 304: 1559-1567. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
4. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, Sanders DW, Chaitman BR, Rhoads GG, Nemo G, Dragert K, Beaupre L, Hildebrand K, Macaulay W, Lewis C, Cook DR, Dobbin G, Zakriya KJ, Apple FS, Horney RA, Magaziner J; FOCUS Investigators. N Engl J Med 2011; 365: 2453-2462. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
5. Health care-associated infection after red blood cell transfusion: a systematic review and meta-analysis. Rohde JM, Dimcheff DE, Blumberg N, Saint S, Langa KM, Kuhn L, Hickner A, Rogers MA. JAMA 2014; 311: 1317-1326. [PubMed][Texto completo] [REMI]

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• Enunciado: Umbral de transfusión y seguridad en el paciente crítico 
• Sintaxis: transfusion threshold AND safety AND (critical care OR critically ill) 
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