Serie de casos y revisión de la literatura: El objetivo de la presente revisión de la torsión ovárica en un período de 15 años, en un hospital de niños de Canadá, fue describir más completamente la naturaleza del dolor en pacientes pediátricas con torsión de ovario y detallar los hallazgos de los análisis auxiliares, tales como el de orina.
Autor(es):Dres. Poonai N, Poonai C, Lim R, Lynch T
Enlace: Can J Surg 2013; 56(2): 103-107
Resumen
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Introducción
La torsión ovárica pediátrica es una causa infrecuente de dolor abdominal agudo en las niñas. Se estima que es responsable por el 3% de todos los casos de dolor abdominal agudo en las mujeres adultas [1]. La mayoría de los casos (71%) es vista en mujeres mayores de 20 años de edad [2]. La torsión ovárica es una emergencia que obliga a un diagnóstico temprano y a una exploración quirúrgica y detorsión a tiempo, para evitar la consecuencia catastrófica de una ulterior injuria anexial. Sin embargo, dado que los signos y síntomas pueden imitar otras condiciones abdominales agudas, el diagnóstico preoperatorio permanece a menudo como un desafío para los médicos de atención primaria.
La movilidad normal de la trompa de Falopio puede llevar a la rotación del ovario a lo largo de su propia vascularización. Eso conduce a la obstrucción del flujo venoso, infarto y eventual necrosis, infección, peritonitis o pérdida del anexo. Esto es especialmente peligroso en niñas jóvenes, porque la entidad puede no ser reconocida, debido a su rareza y la forma no específica de su presentación. Ello puede demorar la intervención quirúrgica y llevar a un riesgo mayor de complicaciones.
La mayoría de los casos de torsión ocurren en ovarios conteniendo masas, tales como quistes funcionales o neoplasias. La torsión es reportada más comúnmente del lado derecho (3:2). Eso posiblemente se debe a que el colon sigmoides sobre la izquierda limita el movimiento o a un ciego hipermóvil sobre la derecha, que es más permisivo para el movimiento [3].
En la actualidad, hay solamente unos pocos estudios pediátricos grandes sobre la torsión ovárica, que han detallado la presentación, hallazgos patológicos y manejo. El número de participantes en los estudios ha oscilado desde 12 hasta 97 pacientes, reflejando la rareza relativa de esta condición. Tomados en conjunto, los hallazgos han mostrado que un dolor abdominal bajo de comienzo brusco y vómitos son una presentación consistente de la torsión ovárica. La ecografía es la modalidad de diagnóstico de elección; no obstante, la presencia de flujo vascular en la imagen Doppler no excluye certeramente la torsión [4-8].
Se necesitan más trabajos, dado que ningún estudio pediátrico grande ha caracterizado en detalle el dolor, ni ha presentado los resultados de pruebas auxiliares, tales como el análisis de orina. Esa información puede ser de ayuda para los médicos de atención primaria, para diferenciar la torsión ovárica de diagnósticos competitivos más frecuentes, tales como la apendicitis. El desafío diagnóstico de la torsión ovárica es evidenciado por una demora diagnóstica reportada por varios autores [9.10]. El objetivo de la presente revisión de la torsión ovárica en un período de 15 años, en un hospital de niños de Canadá, fue describir más completamente la naturaleza del dolor en pacientes pediátricas con torsión de ovario y detallar los hallazgos de los análisis auxiliares, tales como el de orina. Los autores esperan que esa información pruebe ser útil para los médicos de la primera línea, para identificar la torsión ovárica como una posibilidad, en la evaluación de un abdomen agudo potencialmente quirúrgico.
Métodos
Se realizó una revisión retrospectiva de los registros hospitalarios, incluyendo los reportes del departamento de emergencia, cirugía, imágenes y anatomía patológica, de todas las pacientes entre 0 y 18 años de edad, con un diagnóstico de egreso o secundario de torsión de ovario, en el Children´s Hospital, London Health Sciences Centre, Londres, Ontario, desde 1993 hasta 2008. El Children´s Hospital es un centro de enseñanza de postgrado de la University of Western Ontario. Tiene cerca de 37.000 consultas pediátricas al departamento de emergencia por año. Las pacientes vistas inicialmente en un centro periférico fueron incluidas en la revisión de registros.
Las pacientes con diagnóstico preoperatorio de torsión que no tuvieron una torsión confirmada operatoriamente o ecográficamente fueron excluidas. Las pacientes con torsión ovárica diagnostica antenatalmente fueron excluidas. La fiebre fue definida como una temperatura mayor de 38ºC. Un recuento de glóbulos blancos (GB) fue considerado elevado si era, al menos, de 10 x 109/L (10.000 células/ mm3).
Se utilizó un formulario estandarizado para la revisión de registros, con un número anónimo de identificación de la paciente, por parte de 2 autores (N.P y C.P), involucrados en la obtención de datos. Los mismos no estaban ciegos en relación con el diagnóstico final de la paciente o con el propósito del estudio.
La información revisada incluyó la nota del residente de emergencia o del médico supervisor; signos clínicos del triage; consulta quirúrgica de admisión; resultados de laboratorio e imágenes, como fueron reportados por el radiólogo de planta; anatomía patológica quirúrgica y notas operatorias. La recolección de datos incluyó información demográfica; características, cronología y duración de los síntomas; antecedentes ginecológicos; signos vitales al ingreso; resultados de laboratorio, incluyendo hemograma completo, hemocultivo, prueba de embarazo y urocultivo; resultados de las imágenes preoperatorias, tales como ecografía Doppler o tomografía computada; duración de los síntomas hasta el manejo definitivo; hallazgos intraoperatorios; manejo quirúrgico (por ej., resección y ooforopexia) y reportes de anatomía patológica.
Las características del dolor tales como “agudo”, “cólico” o “sordo”, fueron registradas si esas palabras aparecían en el registro médico. Si no, no fueron registradas. Otras características del dolor, tales como lateralización, migración y síntomas asociados, fueron registradas como respuestas codificadas.
Análisis estadístico
Se analizaron los datos, utilizando estadísticas univariadas, con el programa Microsoft Excel para Mac. El estudio fue aprobado por el comité de revisión ética de la University of Western Ontario.
Resultados
Se identificaron 46 historias para revisión. Siete fueron neonatos con diagnóstico prenatal y, por lo tanto, fueron excluidas. Veintiséis registros fueron excluidos porque la torsión de ovario no fue confirmada operatoriamente o ecográficamente o porque un diagnóstico alternativo fue evidente durante la exploración quirúrgica. No se excluyeron registros debido a ilegibilidad. Los registros de 13 pacientes permanecieron para el análisis.
El rango de edad fue desde los 7 meses a los 18 años (media 12 años). La mayoría de las pacientes estaba en menarca (5 de 13) o perimenarca (5 de 13) y la mayor parte de las pacientes (11 de 13) se presentó con dolor en el cuadrante inferior derecho que no irradiaba (7 de 11) o migraba (9 de 11). Todas las pacientes reportaron una duración del dolor de menos de 48 horas, antes de buscar atención médica. Cerca de la mitad de las pacientes (5 de 10) describió el dolor como cólico. La fiebre fue mencionada en la historia de 3 pacientes y se identificó en el triage en 1 paciente. La mayoría de las pacientes (7 de 12) reportó vómitos. Los signos vitales fueron estables con respecto a la presión sanguínea, frecuencia cardíaca y respiratoria, en todas las pacientes. Los hallazgos peritoneales estuvieron ausentes en todas las pacientes excepto 1. Ninguna de las pacientes presentó sangrado vaginal y 4 de 10 pacientes reportaron pérdida del apetito.
En términos de parámetros hematológicos, 8 pacientes tenían un recuento de GB moderadamente elevado (10,3-17,6 x 109/L). Todas esas pacientes, excepto 1, tuvieron predominio de neutrófilos. Los recuentos de hemoglobina y de plaquetas fueron sin trascendencia en todas las pacientes. Los resultados del análisis de orina con tira reactiva fueron variables. Cerca de la mitad de las pacientes tuvo tiras reactivas positivas para leucocitoesterasa (6 de 10), hemoglobina (6 de 10) y nitratos (7 de 10). Sin embargo, ninguna de las 5 pacientes en las que se obtuvo un urocultivo, demostró algún crecimiento bacteriano.
El diagnóstico preoperatorio fue apendicitis en aproximadamente la mitad (7 de 12) de las pacientes. En 5 pacientes, el diagnóstico de torsión ovárica fue sospechado preoperatoriamente.
En 3 de 5 pacientes en las que se realizaron radiografías abdominales, la interpretación del radiólogo reveló una masa de tejido blando radio-opaco en el cuadrante inferior derecho. La tomografía computada fue efectuada en 2 pacientes y se identificó un quiste de ovario en ambas.
La ecografía pélvica demostró un quiste de ovario ipsilateral al dolor en 11 de 13 pacientes. La ecografía Doppler fue realizada en 4 pacientes, 2 de ellas tenían flujo venoso, pero 1 de esas 2 tenía flujo arterial.
En relación con el manejo quirúrgico, la mayoría de las pacientes (11 de 12) fue sometida a cirugía dentro de las 48 horas de la presentación. En 1 paciente, el patólogo reportó un ovario derecho agrandado que presumiblemente se había torsionado y luego espontáneamente detorsionado. Seis de las 11 pacientes fueron sometidas a salpingo-ooforectomia ipsilateral. Tres pacientes fueron sometidas a quistectomía. Sólo en 2 pacientes se realizó detorsión y ooforopexia. Tres pacientes fueron sometidas solamente a detorsión. Los registros clínicos de sólo 2 de las pacientes sometidas a detorsión estuvieron disponibles para el seguimiento alejado. Tres pacientes sometidas a detorsión y ooforopexia a la edad de 2 años, tuvieron un volumen y flujo ovárico normales a los 2 años de seguimiento alejado. La otra paciente sometida a quistectomía y detorsión a la edad de 12 años tuvo un ovario afectado más pequeño, que contenía folículos, en el seguimiento alejado. Ella dio a luz a un infante sano varios años más tarde.
Los hallazgos anatomopatológicos estuvieron disponibles en 11 pacientes. La mayoría (8 de 11) tenía un quiste o un ovario hemorrágicos y fue sometida a salpingo-ooforectomía o quistectomía. Una paciente en la que se descubrió que tenía un hidrosalpinx secundario a una enfermedad inflamatoria pelviana, fue sometida a detorsión y salpingostomia. En 1 paciente no se halló patología anormal relacionada con un ovario torsionado. Un ovario necrótico fue hallado en 2 pacientes, ambas fueron sometidas a salpingo-ooforectomía. Una de esas pacientes, era una infanta en quien se sospechó preoperatoriamente el diagnóstico de torsión ovárica. La infanta tenía características de inflamación sistémica con fiebre y recuento elevado de GB. La otra paciente, de 18 años de edad, tuvo síntomas por 96 horas y un recuento elevado de GB. El momento de la cirugía fue a las 9 y 24 horas, respectivamente. La presentación, diagnóstico, hallazgos patológicos y manejo para las 13 pacientes se presentan en las Tablas 1 y 2.
• TABLA 1: Resumen de la presentación de 13 niñas con torsión ovárica
• TABLA 2: Resumen de la modalidad diagnóstica, manejo y hallazgos patológicos en 13 niñas con torsión ovárica.
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Discusión
La torsión aguda del ovario es una entidad rara pero importante en las niñas. En esta revisión retrospectiva de pacientes pediátricas con torsión ovárica, en el centro asistencial donde se desempeñan los autores, son evidentes varias similitudes y diferencias claves con estudios previos.
Primero, la edad promedio de esta población de pacientes fue de 12 años. Otros estudios de pacientes pediátricas con torsión de ovario, han encontrado una edad media de presentación yendo desde los 9 a los 12,5 años [4,5,9-13]. El estudio más grande sobre torsión ovárica pediátrica reportó una edad media de 9,2 años [11]. Ello puede ser explicado por la preponderancia de los quistes de ovario entre las niñas con menarca y perimenarca. Segundo, casi todas las pacientes presentaron repentinamente dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, de una duración menor a 48 horas. Similarmente, la mayoría de las pacientes reportaron vómitos [5-7,9,12,13]. Finalmente, se vio fiebre en una minoría de pacientes [4,5,7,11,13-15]. No obstante, en contraste con otros reportes pediátricos [4,5], no se documentó una masa pélvica en ninguno de los registros de esta revisión.
La revisión de los registros médicos buscó adicionalmente describir la presentación de las pacientes con torsión ovárica, particularmente en la caracterización del dolor. En la mayoría de los casos, el dolor no se irradió ni migró. La mitad de las pacientes describió el dolor como cólico y la otra mitad como constante. En contraste, Houry y Abbott [15] describieron irradiación del dolor en la mitad de sus pacientes, predominantemente adultas, con torsión ovárica. Eso puede reflejar un reporte más detallado del dolor por las adultas. Como en estudios previos, aproximadamente la mitad de las pacientes de este estudio tuvo un diagnóstico preoperatorio de apendicitis. Los signos peritoneales estuvieron ausentes en todas, excepto 1 paciente. Eso es concordante con un reporte previo en el que sólo 3 de 87 mujeres tenían signos peritoneales [15]. En contraste con la apendicitis, en donde la perforación resulta en una peritonitis, la rotura de los quistes ováricos tiende a resultar en sólo signos peritoneales transitorios, que pueden o no ser manifestados en el momento de la presentación clínica [4].
En términos del desarrollo sexual, el 77% de las pacientes en esta revisión estaban en postmenarca. En la serie pediátrica más grande de torsión de ovario presentada por Kokoska y col. [4], aproximadamente la mitad de las pacientes fueron postmenárquicas. En contraste, Meyer y col. [7], reportaron sobre 12 pacientes con torsión ovárica, de las que sólo 3 fueron postmenárquicas. La torsión en ovarios normales también se ha descrito. Sin embargo, se ha postulado que las niñas en menarca tienen mayor predisposición a los quistes de ovario debido a la anovulación. Esos quistes pueden actuar como un punto de apoyo para la torsión ovárica ipsilateral. Los quistes ipsilaterales fueron encontrados en la mayoría de las pacientes en este estudio. La torsión de ovario contralateral al sitio de dolor, que fue observada en 2 de las pacientes, ha sido previamente reportada [7] y sigue siendo inexplicable, pero puede representar la dificultad para localizar el dolor en la población pediátrica.
Concordante con otros estudios [4,6], los autores de este trabajo hallaron una pleiocitosis con un predominio de neutrófilos en la mayoría de las pacientes. En la paciente con el recuento de GB más alto (17,6 x 109/L), se encontró un ovario necrótico en la laparoscopía. No obstante, las generalizaciones, en relación con la pleiocitosis en la torsión ovárica, son difíciles debido a que los estudios involucran muestras pequeñas y criterios de corte variados. Aunque la mayoría de las pacientes tuvo un recuento elevado de GB, un recuento normal no avala en contra de la torsión; en efecto, 5 de 13 pacientes en este estudio tuvieron un recuento de GB normal.
Cerca de la mitad de las pacientes de este estudio demostró hallazgos en el examen de orina sugestivos de infección del tracto urinario, pero ninguno fue confirmado por urocultivo. Hasta donde llega el conocimiento de los autores de este estudio, el mismo es el primero en caracterizar los hallazgos del análisis de orina en pacientes con torsión ovárica. Dado que no se encontró que ninguna paciente tuviera una infección del tracto urinario por cultivo, el hallazgo de piuria probablemente no es específico y puede reflejar simplemente irritación o inflamación en la región pelviana. Esto es importante para el médico en la primera línea de atención, dado que la presencia de piuria puede llevar a un diagnóstico incorrecto y demorar el tratamiento a tiempo en pacientes con torsión ovárica.
El diagnóstico de torsión ovárica se hace generalmente con la ecografía. El hallazgo más consistente en una masa pelviana ecogénica, sin visualización del ovario ipsilateral [16], o una masa anexial [11]. La ecografía, con o sin Doppler, sigue siendo la modalidad de diagnóstico inicial más confiable, porque es fácilmente accesible y puede diferenciar patología ovárica quística de la apendicitis, sin exposición a radiación. El hallazgo en este estudio de que la ausencia de flujo vascular en la imagen mejorada con Doppler no fue consistentemente demostrada, subraya un hallazgo bien descrito de que la presencia de flujo vascular no descarta la torsión [17]. Hay 2 explicaciones para ese fenómeno. Un flujo sanguíneo dual desde las arterias ovárica y uterina brinda un flujo arterial persistente. Además, la torsión puede causar síntomas relacionados con la ingurgitación venosa, antes de que el flujo arterial esté comprometido. Por lo tanto, la ecografía, con o sin Doppler, puede ser engañosa, contribuyendo a la demora subsecuente en el manejo. Si la torsión es sospechada clínicamente, se recomienda la laparoscopía.
Todas las pacientes en este estudio, excepto 2, tenían quistes ipsilaterales. La mayoría de las piezas quirúrgicas mostró un ovario hemorrágico. La torsión es una complicación conocida de los quistes ováricos. La mayoría de ellos son quistes foliculares o luteínicos. Su coincidencia con la menarca se debe a la estimulación hormonal aumentada. Las mujeres y las niñas mayores de 12 años tienen más probabilidad que las más jóvenes de tener una etiología que incluye quistes ováricos funcionales, trompas o ligamentos de soporte congénitamente largos y aumento de la actividad premenarca, llevando a la congestión venosa [8]. Oltman y col. [11], describieron 97 pacientes con torsión ovárica y encontraron que la patología fue benigna en el 98% de los casos. Los hallazgos consistieron principalmente en tejido edematoso o infartado, quistes benignos y neoplasias benignas. En contraste, las pacientes con torsión tuvieron una patología maligna sólo el 2% de las veces [6,7,11]. La torsión es la complicación más frecuente de las neoplasias ováricas en las niñas, siendo los teratomas benignos las más comunes. Aunque estudios previos han reportado una proporción significativa de teratomas en pacientes con torsión ovárica [4,6,9,15], el presente estudio falló en identificar esa patología. Eso pudo haberse debido a razones relacionadas con la edad. En las niñas más jóvenes, la mayoría de los casos de torsión son idiopáticos o secundarios a un teratoma quístico maduro. Sólo 3 pacientes tuvieron menos de 10 años de edad en este estudio. El volumen ovárico, con una longitud medida ecográficamente mayor de 5 cm, ha sido asociado también con la torsión [11]. En 1 de las pacientes, no se hallaron anomalías ováricas o tubarias predisponentes. Aunque se han propuesto varias teorías, tales como ligamentos de soporte congénitamente largos, para explicar la torsión en huéspedes con anexos normales [18], esos factores no fueron identificados en las pacientes de este estudio.
Dos pacientes en esta revisión tuvieron hallazgos anatomopatológicos de ovario necrótico, sugiriendo que el tiempo para el manejo fue prolongado o que la disrupción de la circulación ovárica fue rápida o inicialmente asintomática. La infante mostró signos y síntomas de inflamación sistémica y, aunque se sospechó preoperatoriamente la torsión y hubo una intervención a tiempo [9], el ovario presentó necrosis. Eso plantea la cuestión de si el proceso patológico es acelerado o si es inicialmente asintomático entre las infantes. La otra paciente, tuvo una presentación tardía, con una duración prolongada de los síntomas y del momento de la cirugía, lo que probablemente contribuyó al hallazgo perioperatorio de necrosis ovárica.
En el pasado, el manejo de la torsión ovárica consistió en la resección de todo el ovario sin detorsión. Se creía que la hemorragia ovárica representaba un tejido no viable y que la simple detorsión podría llevar al tromboembolismo. Un miedo adicional era dejar un proceso maligno in situ [9]. Aproximadamente la mitad de las pacientes en este estudio fue sometida a ese procedimiento. Dado el reporte de 1 sólo caso de fenómeno embólico después de la detorsión [5] y la baja frecuencia de procesos malignos [4,5,9], un abordaje más conservador, consistente en detorsión con o sin quistectomía, ha sido usado en los últimos 20 años [19]. La función ovárica normal ha sido reportada hasta después de 72 horas de torsión [20]. En varios estudios, la evaluación a largo plazo ha demostrado evidencias ecográficas de ovarios aparentemente sanos y bien perfundidos después de la detorsión, a pesar de su apariencia macroscópica [5,21-24]. Una ecografía realizada a las 6 semanas del postoperatorio puede descartar cualquier sospecha de neoplasia, que puede ser resecada sin las dificultades técnicas asociadas con un ovario hemorrágico [9]. En relación con el ovario contralateral, la ooforopexia sigue siendo controversial, pero es considerada a menudo en casos de torsión recurrente. Los resultados favorables de las 2 pacientes en este estudio que fueron sometidas sólo a detorsión son promisorios y es probable que la detorsión sola pueda volverse el estándar universal de atención.
Limitaciones
Las limitaciones de este estudio se originan en su naturaleza retrospectiva, involucrando un número pequeño de pacientes en un centro de tamaño medio. No obstante, esas son las limitaciones inherentes al estudio de una enfermedad infrecuente, en una población que raramente busca atención de urgencia. Esas limitaciones impidieron la posibilidad de identificar los potenciales predictores y la caracterización de la torsión ovárica con certeza estadística.
Comentarios
La torsión ovárica es una causa rara de dolor abdominal y puede resultar en infarto del ovario y de la trompa de Falopio, y debería ser considerada en cualquier niña o mujer con un dolor abdominal bajo, de comienzo brusco, acompañado de vómitos. Surge de todos los estudios sobre torsión ovárica, que las características clínicas y de laboratorio pueden ser muy variadas; sin embargo, el presente estudio demostró que el dolor puede ser caracterizado como constante o cólico, pero – a diferencia de la apendicitis – no migra típicamente. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, este estudio es el primero en documentar la piuria estéril en una proporción sustancial de pacientes con torsión ovárica, sugiriendo que la infección del tracto urinario es un diagnóstico alternativo que puede demorar la intervención oportuna. Sin embargo, ningún hallazgo aislado de laboratorio o del análisis de orina es consistentemente sugestivo de torsión. La ecografía es la modalidad de diagnóstico inicial más útil, pero la ausencia de flujo en la imagen Doppler no está siempre presente. Las niñas jóvenes pueden presentar una enfermedad más avanzada o más rápidamente progresiva y requieren un alto índice de sospecha. El manejo conservador, consistente en la detorsión y ooforopexia es recomendado en la actualidad, a pesar del aspecto macroscópico del ovario. El diagnóstico por imágenes y la intervención quirúrgica a tiempo son esenciales para prevenir las complicaciones de la torsión ovárica.
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Referencias bibliográficas
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