Casos clínicos: La epistaxis es una afección frecuente en las guardias médicas que requiere acciones antes de derivarse al especialista. ¿Qué hacer? ¿Cómo hacerlo?
La epistaxis es un cuadro muy común en el departamento de emergencia y un buen conocimiento de los principios para su manejo es importante para los médicos jóvenes. La mayoría de los casos se resuelven en forma espontánea, pero los pacientes que se presentan en el departamento de emergencias requieren atención médica y un plan de atención inmediata por parte del médico de guardia, y si es necesario, por el especialista.
"Nueve de 10 casos de epistaxis ocurren en el plexo de Kiesselbach, en la porción anterior del septum conocida como área de Líttle. La mayoría de las epistaxis son idiopáticas pero existen causas conocidas."
Causas principales de epistaxis
⇒Locales
♦Idiopática
♦Infección
♦Traumatismo (por hurgado de la nariz, lesión facial)
♦Neoplasia
♦Cuerpo extraño
⇒Generales
♦Fármacos (por ej., anticoagulantes
♦Hemopatías (por ej., leucemia)
♦Telangiectasia hemorrágica hereditaria
♦La hipertensión puede exacerbar el sangrado
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El área de Little es un plexo arterial anastomótico que comprende 5 arterias que irrigan el septum, las arterias etmoidales anterior y posterior, ramas de la arteria carótida interna, y la palatina mayor, la esfenopalatina y las arterias labiales superiores, provenientes de la arteria carótida externa.
⇒Caso 1. Un niño de 4 años es llevado por su madre a la guardia de emergencia, luego de haber sufrido una epistaxis esa mañana.
En este grupo, una causa común de epistaxis es el hurgado de la nariz, pero en muchos niños la causa no es evidente. Una historia detallada puede mostrar la tendencia al sangrado prolongado y puede despertar la sospecha de una trastorno de la coagulación. En cualquier situación es importante interrogar específicamente cuál de las narinas ha comenzado a sangrar primero. No es común el sangrado bilateral.
El primer paso es hacer el método de Trotter, es decir, la compresión manual de ambas fosas nasales. Se deja al paciente en posición de pie para disminuir la presión arterial y se lo inclina hacia delante para impedir la deglución.
Se aplica presión en forma continua durante 10 minutos y luego se evalúa si el paciente tiene signos de shock y reanimación apropiados. La presión ejercida en un nivel superior, sobre el puente óseo de la nariz, no es efectiva porque la presión no llega al septum nasal.
Manejo
Si la presión sola alcanza para detener la hemorragia, es posible que el sitio de la hemorragia sea el septum nasal o la cavidad nasal anterior. Se busca el vaso sangrante y se cauteriza para prevenir hemorragias futuras. Se deben utilizar guantes, un camisolín y protección ocular. El paciente debe sonarse la nariz con cuidado para limpiarla. Si hay disponibilidad, se debe utilizar un frontoluz, el cual deja ambas manos libres para usar instrumentos y hacer la aspiración. El instrumento de elección es el espéculo de Thudicum. Para hacer esta maniobra es mejor pedir asesoramiento a un otorrinolaringólogo. Existen otros espéculos nasales (Vienna, Hartmann-Halle y Cottle). Levantando la punta de la nariz con el pulgar se obtiene una buena visión del septum.
En el caso 1, los signos de shock son un buen punto de partida para el manejo del paciente, pero el grado en que afectan al paciente hace variar el tratamiento. En los niños, el sangrado suele ser menos grave pero puede ser persistente y molesto. Para el tratamiento se puede utilizar jalea de petróleo, clorhexidina y crema con neomicina o, cauterización con plata. Los coágulos que no se desprenden deben retirarse mediante aspiración. La inspección nasal es más fácil si se utiliza un anestésico tópico combinado con un vasoconstrictor, como lidocaína con adrenalina; co-fenilcaína o, solución de cocaína, pero no son muy utilizadas debido a sus propiedades disritmogénicas. Se aplican en forma de aerosol o una torunda de algodón colocada en la nariz mediante fórceps para taponamiento nasal. Se deja en el lugar 10 minutos o el tiempo que permita la vasoconstricción.
⇒Caso 2. Un anciano presenta epistaxis recurrentes desde unas 4 semanas atrás. No es un sangrado profuso pero el método de Trotter no es suficiente para resolver el problema.
En los ancianos, los vasos nasales pueden no ser fáciles de constreñir debido a la presencia de enfermedad vascular. En muchos casos, el vaso sangrante puede verse claramente en el área de Little. Si el punto sangrante no se encuentra en el área de Little, a menudo hay un “volcán” revelador en el septum¾un coágulo delgado que una vez que se quita suavemente comienza a sangrar. Si éste es el caso, en general, el vaso sangrante se controla con cauterización.
Cauterización
Existen 2 métodos de cauterización. La cauterización química, consistente en un procedimiento sencillo mediante una topicación con nitrato de plata, la cual reacciona con la capa mucosa y produce un daño químico local. Para lograr el efecto máximo, la topicación debe hacerse en círculos concéntricos decrecientes alrededor del vaso sangrante.
La electrocauterización y la diatermina requieren un equipo especializado y están indicadas cuando la topicación con nitrato de plata no controla la hemorragia. La electrocauterización es la aplicación directa de un instrumento calentado por una corriente eléctrica de alta frecuencia. El instrumento forma un electrodo, el otro es un apósito humedecido aplicado contra el cuerpo del paciente. Para este procedimiento es necesario el asesoramiento de un otorrinolaringólogo para saber cómo se hace.
Estas medidas son efectivas para la mayoría de las epistaxis simples. Sin embargo, hay casos en los que la hemorragia continúa, como cuando ocurre en un punto por detrás de la nariz que no se alcanzó a visualizar. A esta altura de los acontecimientos, tanto el paciente como el médico ya estarán hartos, de modo que éste es el momento de ocluir la fosa nasal con un tapón nasal y derivar al paciente al especialista para una mayor evaluación.
⇒Caso 3. Una mujer de 75 años consulta por epistaxis. Sufre una fibrilación auricular bien controlada y toma warfarina. El sangrado no es controlado por el método de la presión y la rinoscopia no sirvió para visualizar el punto sangrante.
En este caso, la anticoagulación favorece la continuación de la hemorragia. La warfarina se usa comúnmente en los pacientes con fibrilación auricular para prevenir el accidente cerebrovascular ocurrido por la embolización de un coágulo desprendido de la aurícula, embolismo pulmonar, etc.. Se debe determinar el RIN (international normalised ratio) y revisar la medicación porque es común que los pacientes que reciben warfarina estén por fuera del rango terapéutico debido a las interacciones con otros fármacos o por equivocación sobre la dosis correcta del anticoagulante. Así como se deben aplicar medidas adicionales para controlar el sangrado, en estos pacientes se debe hacer un hemograma y un coagulograma y determinar el grupo sanguíneo por una eventual transfusión.
Los ancianos con comorbilidades requieren una atención muy cuidadosa. Es necesario evaluar al paciente teniendo en cuenta las contraindicaciones y los efectos potenciales del tratamiento como así los efectos de las enfermedades preexistentes. Este concepto es válido para todos los campos de la medicina.
Taponamiento nasal
La nariz puede ser taponada con diversos materiales con el fin de obturar el punto sangrante. Antes de taponar la nariz, recordar que el piso nasal se dirige directamente hacia atrás y no hacia arriba. Tener en cuenta este simple hecho hará más fácil el taponamiento.
Se debe explicar al paciente qué es lo que se va a hacer y que si bien es un procedimiento molesto, dura unos pocos segundos. Se limpia bien la cavidad nasal mediante aspiración y se le pide al paciente que se suene la nariz. Se levanta la punta de la nariz con el pulgar. Se empuja el taponaje por el piso de la nariz hasta que haya entrado totalmente. Algunos tapones requieren que se les aumente el volumen embebiéndolos con un poco de solución salina o agua. A veces, el procedimiento se hace difícil por algunas características anatómicas, como la desviación del tabique nasal. En este caso, hay que derivar al paciente al otorrinolaringología.
El taponaje que llega hasta el techo de la nariz es molesto para el paciente. La falta de espacio significa que no se podrá introducir todo el taponaje. En Reino Unido, la práctica estándar es internar al paciente en la guardia, después de hacer el taponamiento, para ser controlado durante la noche, lo que usualmente corresponde al equipo de otorrinolaringología.
⇒Caso 4. Un hombre de 45 años se presenta en el departamento de emergencia con una epistaxis copiosa. Al examen, se observan pequeños puntos rojos sobre la cara y el torso. Ha tenido epistaxis recurrentes durante su vida y su padre falleció de una hemorragia gastrointestinal a los 55 años.
Las manchas corporales, caracterizadas como petequias, y la historia familiar, son evidencia de telangiectasia hemorrágica hereditaria. Ésta es una enfermedad autonómica dominante que se manifiesta por telangiectasias en la piel y membranas mucosas y por malformaciones arteriovenosas. Puede haber telangiectasias más grandes en la nasofaringe, el sistema nervioso central, el pulmón, el bazo y los tractos urinario y gastrointestinal. La epistaxis es la presentación más común de esta enfermedad. El manejo es similar al de las epistaxis por otras causas pero el paciente debe ser derivado al especialista para continuar con su atención médica.
Cirugía
Si el paciente continua sangrando luego del taponamiento, está indicada la cirugía. Se puede hacer la cirugía septal y la ligadura de la arteria. La cirugía septal puede ser necesaria cuando existe una gran hemorragia septal que evita la visualización de la cavidad nasal y el taponamiento. Puede requerirse la ligadura arterial, en particular cuando la epistaxis es posterior. El vaso más comúnmente ligado es la arteria esfenopalatina, la cual irriga la mayor parte de los dos tercios posteriores de la nariz. La arteria puede localizarse por endoscopia, levantando un colgajo de mucosa de la pared nasal lateral por debajo del cornete medio. Una vez localizado, el vaso puede ser tratado con diatermia o pinzado. En los casos de epistaxis más anterior, se puede llegar externamente a la arteria etmoidal anterior, mediante una pequeña incisión en la pared media de la órbita.
Embolización
Es muy raro que el paciente no responda al tratamiento quirúrgico o que no esté apto para una anestesia general. La embolización consiste en la introducción de material embólico para reducir u obstruir por completo el flujo sanguíneo. Bajo control radiográfico se introduce una cánula en la arteria que irriga el área afectada y se inyecta el material oclusivo, como microesferas, un espiral metálico o burbujas de alcohol polivinilo. En esta situación, a veces es posible obtener la ayuda de un radiólogo intervencionista experimentado en embolizar el vaso sangrante. Sin embargo, éste es un tratamiento altamente especializado y requiere derivar al paciente a un centro terciario.
Bibliografía
1. R.S.Dhillon, C.A.East Page. Ear, Nose & Throat and head and neck surgery, 2nd Edition, Churchill Livingstone. 48
2. Trotter MI, De R, Drake-Lee A. Evidence-based management of epistaxis in adults. Br J Hosp Med (Lond). 2006 Dec;67(12):651-3. 3. Behrens DC. Treatment of epistaxis in the emergency department. Emerg Med J. 2006 Mar;23(3):241
4. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP,Hadley J. A prospective randomized controlled trial comparing the use of merocel nasal tampons and BIPP in the control of acute epistaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995 Aug;20(4):305-7
5. Van Wyk FC, Massey S, Worley G, Brady S. Do all epistaxis patients with a nasal pack need admission? A retrospective study of 116 patients managed in accident and emergency according to a peer reviewed protocol. J Laryngol Otol. 2007 Mar;121(3):222-7
6. Umapathy N, Quadri A, Skinner DW. Persistent epistaxis: what is the best practice.
1. R.S.Dhillon, C.A.East Page. Ear, Nose & Throat and head and neck surgery, 2nd Edition, Churchill Livingstone. 48
2. Trotter MI, De R, Drake-Lee A. Evidence-based management of epistaxis in adults. Br J Hosp Med (Lond). 2006 Dec;67(12):651-3. 3. Behrens DC. Treatment of epistaxis in the emergency department. Emerg Med J. 2006 Mar;23(3):241
4. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP,Hadley J. A prospective randomized controlled trial comparing the use of merocel nasal tampons and BIPP in the control of acute epistaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995 Aug;20(4):305-7
5. Van Wyk FC, Massey S, Worley G, Brady S. Do all epistaxis patients with a nasal pack need admission? A retrospective study of 116 patients managed in accident and emergency according to a peer reviewed protocol. J Laryngol Otol. 2007 Mar;121(3):222-7
6. Umapathy N, Quadri A, Skinner DW. Persistent epistaxis: what is the best practice.
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