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domingo, 6 de abril de 2014

Guía para manejo avanzado de meningitis en Emergencia 

Actuacion rápida: Por su modo de presentación ameritan también un tratamiento empírico inmediato desde su ingreso a sala de Emergencia conjuntamente con la estabilización de sus vitales.




Las meningitis agudas se desarrollan en <24 horas, generalmente con signos meníngeos más evidentes que las subagudas (1-7 días) y crónicas (7-4 semanas de evolución). Por su modo de presentación ameritan también un tratamiento empírico inmediato desde su ingreso a sala de Emergencia conjuntamente con la estabilización de sus vitales.

Etiología

La mayoría de etiología infecciosa, de las no infecciosas destaca la hemorragia subaracnoidea.

A. RN: estreptococo β, E. Coli, listeria, virus herpes tipo 2.
B. De 2 meses a 14 años: meningococo, neumococo, H influenzae.
C. Adultos: neumococo, meningococo.
D. Ancianos: neumococo, bacilos (-), listeria.
E. Traumatismos: neumococo.
F. Inmunodeprimidos: Gram (-), listeria.

Clínica

A. Cefalea: (80-90 %) generalmente intensa y constante.
B.  Fiebre (90%).
C. Náuseas y vómitos.
D. Petequias cutáneas: púrpuras, equimosis (meningococo).
E. Trastornos de la conciencia (desde confusión a coma).
F.  Convulsiones (focales o generalizadas).
G. Afectación de pares craneales o focalidad.

Diagnóstico

  1. Signos meníngeos: rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinski (poco evidentes en alcoholismo, ancianos…).
  2. Se solicitará hemograma, bioquímica básica y coagulación.
  3. Si fiebre 3 hemocultivos independientemente de que se haya iniciado el trata
miento antibiótico.
  4. Si disnea: gasometría y Rx de tórax.
  5. Rx de senos paranasales si sospecha de sinusitis.
  6. Punción lumbar excepto si existen signos de afectación intracraneal (edema de 
papila, afectación pares craneales, signos de focalidad neurológica o disminución de nivel de conciencia), en cuyo caso se realizará un TAC previo a la punción. 




En ningún momento la demora en la realización de TAC craneal debe suponer retraso en la administración de antibióticos. 


Caracteristicas del liquido cefalorraquideo







Tras la punción se recogerán 4 tubos para analítica de LCR:

 

1º. Microbiología. Puede solicitarse de entrada una tinción de Gram. 
2º. Reserva (Para estudios microbiologicos).
 
3º. Citoquímica.
 
4º. Para anatomía patológica, si procede (con heparina).



Tratamiento empírico 

A. Sueroterapia 1.500-3.000 cc/24 horas. 

B. Gastroprotección: ranitidina (Zantac® 150 mg/12 h) u omeprazol 20 mg/12 h iv. 


C. Si fiebre: paracetamol (Perfalgán®) o metamizol (Nolotil ®) iv/6-8h. 


D. Tratamiento antibiótico iv: tras la punción sin esperar el resultado de la misma si 
se sospecha meningitis séptica: Ceftriaxona (Rocefalin®) 2 g/12 h. En caso de zona con resistencia de Neumococo, asociar vancomicina 1 g/8-12 h.

En >55 años, niños <3 meses o sospecha de infección por Listeria, asociar ampicilina 8-12 g/24 h. En pacientes neutropénicos, se recomienda cefepime 2 g/12 h asociada a ampicilina o  vancomicina. Pauta alternativa: Meropenem 1-2 g/8 h +/- vancomicina. 

En pacientes con TCE, fístula de LCR o intervenido neurocirugía vancomicina asociada a ceftazidima 2 g/8 h o cefepime 2 g/12 h o meropenem 1-2g/8 h. 









Tras la punción se recogerán 4 tubos para analítica de LCR:



1º. Microbiología. Puede solicitarse de entrada una tinción de Gram.
2º. Reserva (Para estudios microbiologicos).

3º. Citoquímica.

4º. Para anatomía patológica, si procede (con heparina).



Tratamiento empírico

A. Sueroterapia 1.500-3.000 cc/24 horas. 


B. Gastroprotección: ranitidina (Zantac® 150 mg/12 h) u omeprazol 20 mg/12 h iv. 


C. Si fiebre: paracetamol (Perfalgán®) o metamizol (Nolotil ®) iv/6-8h. 


D. Tratamiento antibiótico iv: tras la punción sin esperar el resultado de la misma si 
se
sospecha meningitis séptica: 

Ceftriaxona (Rocefalin®) 2 g/12 h. En caso de zona con resistencia de Neumococo, asociar
vancomicina 1 g/8-12 h. 

En >55 años, niños <3 meses o sospecha de infección por Listeria, asociar ampicilina 8-12
g/24 h. 

En pacientes neutropénicos, se recomienda cefepime 2 g/12 h asociada a ampicilina o 
vancomicina. 

Pauta alternativa: Meropenem 1-2 g/8 h +/- vancomicina. 

En pacientes con TCE, fístula de LCR o intervenido neurocirugía vancomicina asociada a
ceftazidima 2 g/8 h o cefepime 2 g/12 h o meropenem 1-2g/8 h. 







Este cuadro es anticuado hacer uno parecido pero con la antibioterapia del párrafo
 

E. El empleo de corticoides es controvertido en adultos. Puede iniciarse dexametasona 10mg/6h iv si sospechamos meningitis neumocócica, aunque entonces también debiera asociarse rifampicina al tratamiento. 

F. Si sospecha de meningitis aséptica, tratamiento conservador. 

Sólo si mala evolución clínica, o cambios en el LCR (aumento de células, viraje hacia polimorfonucleares, hipoglucorraquia) se considerará inicio antibioterapia.

G. Si sospechade meningitis tuberculosa, se iniciará tratamiento con isoniazida 5-10 mg/kg/día, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Pueden asociarse corticoides en los primeros días. 


H. Ingreso hospitalario.Vigilancia y detección precoz de complicaciones: 

Septicemia, CID, crisis comiciales, trombosis venosa cerebral, ictus isquémicos, abscesos cerebrales, HIC. 


I. Con deterioro del nivel de conciencia o sepsis, valorar ingreso en UCI.

J. Valorar quimioprofilaxis en contactos de pacientes: 


1. Con meningitis por H. Influenzae: rifampicina 600 mg dosis única 4 días o 20 mg/kg (máx.600 mg). No precisa en correctamente vacunados ni mayores de 6 años. 

2. N. Meningitidis: rifampicina 600 mg/12 h 2 días en adultos. 10 mg/kg en niños (5mg/kg si 1 mes). 

Como alternativa ciprofloxacino, azitromicina o ceftriaxona.






No olvidar nunca ante estos pacientes sépticos 
Bioseguridad

Todo el personal deberá asistir al paciente con cubierta plastica, guantes, gorro, mascarilla y gafas protectoras. Estos ateriales a demas de bioseguridad le sirven de requisito para la realizacion de la puncion lumbar. El paciente septico debera ser reubicado en una area de aislamiento y la misma ser desinfectada una vez se proceda al traslado del mismo a UCI.









Medicación e instrumentaria inmediata en sala de Emergencia

Anticonvulsivante: Fenitoina calculada a dosis de 7- 6mg / kg de peso 

Antipiréticos (arriba expuestos)

 Equipo de Entubacion oro-traqueal.

 Carro de paro con desfibrilador 

Ventilador mecánico si el departamento de Emergencia dispone del mismo.

 Aspirador

 Equipo de canalización de vía central, estos pacientes requieren de la dosificación de sus antibióticos correspondientes así como el uso de otros farmacos y soluciones (amibas, anticonvulsivantes etc.) y su administración requiere del empleo de grandes vías de acceso venoso.Las ordenes medicas deberán ser completadas por el Emergenciólogo en el transcurso de la admisión del paciente y una vez estabilizado el mismo en sala de Emergencia. 



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