Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

Síndrome neuroléptico maligno en medicina de Emergencia  

Es poco frecuente: El síndrome se caracteriza por fiebre, rigidez muscular, estado mental alterado, y disfunción autonómica.El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es más propenso a desarrollar tras el inicio de la terapia neuroléptica o un aumento de la dosis.

Definición

El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una rara pero potencialmente mortal, la reacción idiosincrásica a un medicamento neuroléptico. El síndrome se caracteriza por fiebre, rigidez muscular, estado mental alterado, y disfunción autonómica.

Aunque los neurolépticos potentes (por ejemplo, haloperidol, flufenazina) están más frecuentemente asociadas con el SNM, todos los agentes antipsicóticos, típicos o atípicos, pueden precipitar el síndrome. Por ejemplo, los siguientes agentes se han asociado con NMS: proclorperazina (Compazine), prometazina (Phenergan), clozapina (Clozaril), y la risperidona (Risperdal). NMS también se ha asociado con organizaciones no neurolépticos agentes que bloquean las vías centrales de la dopamina, como la metoclopramida (Reglan), amoxapine (Ascendin), y el litio. [1]

Causas

Todas las clases de los neurolépticos (receptores de dopamina D2-antagonistas) se asocian con el SNM y el bloqueo del receptor de dopamina se considera la causa de SNM.

• Experimental bloqueo de dopamina en el cuerpo estriado puede causar rigidez, temblor, y rabdomiólisis.
• El bloqueo de la dopamina en el hipotálamo pueden causar deterioro de la regulación de la temperatura y la hipertermia.
• Esta teoría no explica por qué sólo algunos pacientes desarrollan NMS. También no explica por qué los pacientes con neurolépticos reexponerse no siempre reconstruir SNM.

Los factores de riesgo para el desarrollo de SNM incluyen los siguientes:

• Aumento de la temperatura ambiente
• Deshidratación
• Agitación del paciente o catatonia
• La rápida iniciación o aumento de la dosis de neurolépticos
• La retirada de la medicación anti-Parkinson
• El uso de agentes de alta potencia y preparaciones intramusculares depot
• Historia de síndrome orgánico cerebral o trastorno afectivo
• Historia de SNM
• El uso concomitante de fármacos predisponentes (por ejemplo, el litio, los agentes anticolinérgicos)

Epidemiología

Frecuencia

Estados Unidos

La incidencia es poco frecuente, con tasas que van desde 0.02 hasta 12.2% de los pacientes tratados con neurolépticos. Los estudios prospectivos y datos agrupados de la literatura describe una incidencia de 0,07-0,2%. Debido a la mayor comprensión de este síndrome y los esfuerzos en la prevención, la incidencia es probablemente menos ahora que en el pasado. [1]

Mortalidad / Morbilidad

La incidencia de la mortalidad, una vez informado el 20-30% se estima ahora en 5-11.6%. La muerte generalmente resulta de una deficiencia respiratoria, colapso cardiovascular, insuficiencia renal mioglobinúrica, arritmias o coagulación intravascular difusa (DIC).

La morbilidad por SNM incluye rabdomiólisis, neumonía, insuficiencia renal, convulsiones, arritmias, DIC, e insuficiencia respiratoria.

Sexo

NMS se ha notificado a ser más común en los hombres, probablemente debido a un mayor uso de los neurolépticos en los hombres. La relación hombre-mujer es de 2:1.

Edad

No predilección por edad existente de SNM. SNM puede ocurrir en pacientes de cualquier edad que estén recibiendo neurolépticos u otros medicamentos desencadenantes.

Fisiopatología

Todos los medicamentos implicados en SNM tienen receptores de dopamina D2-propiedades antagonistas. SNM se ha observado tras la retirada de la medicación anti-Parkinson. El síndrome clínico se cree que es secundaria a la disminución de la actividad de la dopamina en el sistema nervioso central (SNC) o bien de bloqueo de los receptores D2 de dopamina o de disminución de la disponibilidad de dopamina en sí. Acciones SNM similitudes clínicas con la hipertermia maligna y el síndrome de la serotonina, aunque las causas son diferentes. El bloqueo de la neurotransmisión de dopamina en los resultados nigrostriatum y el hipotálamo en la rigidez muscular y alteración de la termorregulación, respectivamente. Activación del sistema nervioso simpático o disfunción puede jugar un papel importante en la patogénesis de la SNM. [2, 3]

Historia clínica

El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es más propenso a desarrollar tras el inicio de la terapia neuroléptica o un aumento de la dosis. El inicio puede ser dentro de horas, pero, en promedio, es 4-14 días después de la iniciación de la terapia. Sin embargo, el SNM puede ocurrir en cualquier momento durante el uso neuroléptico, incluso años después de iniciar el tratamiento. De los pacientes que desarrollan nuevos Estados miembros, el 90% de ellos lo hace dentro de los 10 días.

SNM es un síndrome heterogéneo, que abarca un amplio continuo gravedad. El diagnóstico se hace por motivos clínicos basados ​​en la presencia de ciertas históricos, hallazgos físicos y de laboratorio. Muchos criterios diagnósticos se han propuesto para ayudar a hacer el diagnóstico clínico de SNM. Recientemente Gurrera et al convocó a un grupo internacional y se utiliza el método Delphi para afinar los criterios clínicos. Se desarrollaron los siguientes criterios diagnósticos y la puntuación de prioridad de SNM. Vea la tabla a continuación. [4]

Tabla 1. Criterios diagnósticos del síndrome neuroléptico maligno.

Criterios de diagnóstico	Puntuación de prioridad
Exposición al antagonista de la dopamina o la retirada agonista de la dopamina dentro de los últimos 72 h 20	20
Hipertermia (> 100.4 º F o> 38 º C por lo menos en 2 ocasiones, medida por vía oral)	18
Rigidez	17
Alteración del estado mental (reducción del nivel de conciencia fluctuante)	13
Creatinina quinasa elevación (al menos 4 veces el límite superior de lo normal)	10
Labilidad del sistema nervioso simpático, que se define como al menos 2 de los siguientes: Elevación de la presión arterial (sistólica o diastólica ≥ 25% sobre el valor basal) Fluctuación de la presión arterial (≥ 25 mm Hg sistólica cambio dentro de las 24h) Diaforesis Incontinencia urinaria	10
Hipermetabolismo definida como aumento del ritmo cardíaco (≥ 25% del valor basal) y aumentar la frecuencia respiratoria (≥ 50% del valor basal)	5
Causas negativas funcionan-up para las infecciones, tóxicos, metabólicos o neurológicos	7
Total	100

SNM Atípico

Los pacientes con SNM pueden presentar características atípicas que no incluyen rigidez muscular o hipertermia en el inicio.

La hipertermia y rigidez muscular puede desarrollar con el tiempo o no en absoluto.

Presentación atípica de SNM puede ser más común después del tratamiento con la clase de los antipsicóticos atípicos.

Examen físico

Los signos de síndrome neuroléptico maligno puede incluir lo siguiente:

• Hipertermia
• Diaforesis
• Rigidez muscular generalizada (tubo de plomo)
• Taquicardia
• Hipertensión o hipotensión
• Temblor
• Incontinencia
• Estado mental alterado
• Taquipnea

Diagnóstico diferencial

• Encefalitis
• Herpes Simplex
• Encefalitis herpética
• Polimiositis
• Rabia
• Insuficiencia Renal Aguda
• Rabdomiólisis
• Envenenamientos por araña viuda
• Toxicidad por anfetamina
• Toxicidad por anticolinérgicos
• Toxicidad por Antihistamínico
• Toxicidad por cocaína
• Toxicidad por antidepresivos cíclicos
• Toxicidad por litio
• Toxicidad por MDMA
• Toxicidad inducida por medicamentos 
• Reacciones distónicas
• Toxicidad por metanfetamina
• Toxicidad por inhibidor de monoamina oxidasa
• Toxicidad por agentes neurolépticos
• Toxicidad por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
• Síndromes de abstinencia

Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio Pueden indicarse los siguientes:

• Recuento sanguíneo completo (CBC)
• Los hemocultivos
• Pruebas de función hepática (LFT)
• Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina
• Los niveles de calcio y fosfato
• Nivel de creatina quinasa
• nivel de lactato
• Orina nivel de mioglobina
• Gasometría arterial (ABG) Nivel
• Tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), cociente internacional normalizado (INR)
• Suero y orina toxicológicas de selección (por ejemplo, salicilatos, cocaína, anfetaminas)

Estudios de Imagen

Realizar una radiografía de tórax, si la neumonía por aspiración es una preocupación.

Realizar una TC de cabeza para evaluar una lesión estructural o antes de una punción lumbar (PL). No existe un acuerdo universal sobre la necesidad absoluta de una tomografía computarizada antes de la LP en pacientes sin evidencia clínica de una lesión estructural, la decisión se deja al profesional individual.

Procedimientos

La PL está indicada para descartar meningitis en los pacientes que presentan fiebre y alteración del estado mental.

Atención Prehospitalaria

Cualquier paciente que está siendo evaluada por personal prehospitalario requiere la evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC).

Cualquier paciente con alteración del estado mental debe recibir tiamina, dextrosa (o la determinación de glucosa rápido), y la naloxona.

Personal prehospitalario debe evaluar la seguridad del paciente y, si es necesario, sujetar al paciente. La moderación en el uso paciente agitado, hipertermia puede aumentar el riesgo de morbilidad y mortalidad significativas en diversos estados de enfermedad (por ejemplo, NMS, intoxicación por cocaína, abuso de anfetamina). Restricciones químicas (por ejemplo, benzodiazepinas), si está disponible, puede ser preferible en tales situaciones.

Personal prehospitalario debe tratar de conseguir una lista de medicamentos precisos. Si esto es imposible, llevar a todos los recipientes de medicamento encontrados con el paciente. La administración simultánea de dos agentes bloqueadores de dopamina a veces puede precipitar NMS.

Servicio de Atención en el departamento de Emergencias

Un tratamiento exitoso requiere un rápido reconocimiento, la retirada del fármaco neuroléptico, la exclusión de otras condiciones médicas, apoyo terapéutico agresivo, y la administración de ciertos tratamientos farmacológicos.

• Una historia cuidadosa se debe tomar antes de comenzar un nuevo medicamento neuroléptico.
• NMS puede volver a ocurrir cuando los medicamentos se reinicia.
• Supervisión de un paciente con atención mientras la administración de medicamentos neurolépticos para prevenir la agitación excesiva y deshidratación debido a que estas condiciones pueden predisponer a un paciente a NMS.
• Las benzodiazepinas y restricciones físicas pueden ser útiles.
• Detenga todos los neurolépticos.
• Depleción de volumen correcto y la hipotensión con líquidos intravenosos.
• Métodos para reducir la temperatura incluyen los siguientes:
• Mantas de enfriamiento
• Antipiréticos
• Cooled líquidos por vía intravenosa
• Bolsas de hielo
• La refrigeración por evaporación
• Diversos tratamientos farmacológicos para reducir la rigidez (ver más abajo)
• Cuando se produce rabdomiolisis, mantener una hidratación vigorosa y alcalinizar la orina con NaHCO3 intravenosa para prevenir la insuficiencia renal.

La terapia electroconvulsiva (TEC) se ha utilizado para el tratamiento de NMS. Puede ayudar con la alteración de la temperatura, nivel de conciencia, y diaforesis. También puede ser útil en el tratamiento de la enfermedad psiquiátrica subyacente en pacientes que no pueden tomar neurolépticos. TEC con anestesia general, ha estado a salvo, sin aumento de la incidencia de hipertermia maligna de la administración de succinilcolina. [6, 7]

Consultas

• La consulta con un neurólogo puede ser necesaria si el diagnóstico está en duda.
• La consulta con un psiquiatra puede ayudar a controlar la enfermedad psiquiátrica subyacente una vez que los neurolépticos han sido retiradas.
• La consulta con un nefrólogo es necesario si el paciente desarrolla insuficiencia renal y rabdomiolisis.

Medicación

las recomendaciones de Farmacoterapia son de estudios prospectivos y retrospectivos y casos clínicos no controlados, no existen estudios controlados. La tasa de mortalidad se ha reducido de aproximadamente 20% a menos del 10%. La disminución puede ser debido a la mejora de las modalidades de tratamiento de apoyo. Si la adición de agonistas de la dopamina para el dantroleno mejorará el pronóstico no está claro. Una reciente revisión de los informes de casos indican que la combinación con la farmacoterapia dantroleno otro prolonga el período de recuperación. Uso de dantroleno como monoterapia parece estar asociado con una mayor mortalidad. Medicamentos dopaminérgicos puede ser especialmente útil si el NMS fue causado por la retirada de la medicación anti-Parkinson. [8, 9, 10]

Agonistas de la dopamina

Resumen de clase

Los agonistas de dopamina revertir la dopamina D2-receptor bloqueo producido por neurolépticos. En estudios retrospectivos, los agonistas parecen disminuir la mortalidad y acortar el curso del SNM.

Vea la información completa de drogas

La bromocriptina (Parlodel)

Semisintético, derivado del ergot alcaloides. Strong, D2 de la dopamina agonista del receptor. Parcial de la dopamina, D1 agonista del receptor.

Puede aliviar acinesia, rigidez y temblor asociado a la enfermedad de Parkinson. Estimula los receptores de dopamina en el cuerpo estriado.

Aproximadamente el 28% se absorbe en el tracto gastrointestinal y se metaboliza en el hígado. Aproximado de vida media de eliminación es de 50 h con 85% excretado en las heces y 3-6% elimina por la orina.

Iniciar a dosis bajas. Poco a poco aumentar la dosis para individualizar la terapia. Evaluar q2wk ajuste de la dosis. Poco a poco reducir la dosis en 2,5 mg disminuye si se producen reacciones adversas graves.

Vea la información completa de drogas

Amantadina (Symmetrel)

Puede actuar para liberación de dopamina desde los terminales dopaminérgicos y otros sitios centrales.

Vea la información completa de drogas

Levodopa y carbidopa (Sinemet)

Large aminoácido neutro absorbido en el intestino delgado proximal por el sistema de transporte saturable portador mediada. La absorción se reduce por las comidas, que contiene otros aminoácidos neutros grandes. Sólo los pacientes con fluctuaciones motoras significativas necesita considerar una baja en proteínas o dieta rica en proteínas redistribuido. Mayor consistencia de absorción alcanza cuando la levodopa tomado> 1 h después de las comidas. Náuseas con frecuencia se reduce si se toma levodopa comidas inmediatamente siguientes. Algunos pacientes con náuseas beneficio adicional de carbidopa en dosis de hasta 200 mg / d. La vida media de levodopa / carbidopa es de aproximadamente 2 h.

Proporcione por lo menos 70-100 mg / carbidopa d. Cuando más carbidopa es necesario, sustituir lengüeta 25/100 para cada pestaña 10/100. Cuando más levodopa necesario, sustituir pestaña 25/250 de la pestaña 25/100 o 10 100 /.

Formulación de liberación sostenida de levodopa / carbidopa se absorben más lentamente y proporciona niveles de levodopa más sostenidos de la forma de dosificación de liberación inmediata. Eficaz como formulación de liberación inmediata, cuando la levodopa se requiere inicialmente y puede ser más conveniente cuando hay menos consumo son deseados.

La mayoría de los pacientes han sido tratados adecuadamente con 2-8 pestaña / d (dosis) a intervalos de 4-8 h mientras se esté despierto. Dosis más altas (> 12 tab / día) y los intervalos de <4 h se han utilizado pero no se recomiendan generalmente. Si <4 h intervalo usado o si las dosis divididas no son iguales, dar dosis menores al final del día. Deje por lo menos un intervalo de 3-d entre los ajustes de dosis. Puede administrar como pestaña entera o media, que no deben triturarse o masticarse.

Relajante del músculo esquelético

Resumen de clase

Estos agentes estimular la relajación muscular mediante la modulación de las contracciones del músculo esquelético en el lugar más allá de la unión neuromuscular y que actúa directamente sobre el músculo en sí.

Vea la información completa de drogas

El dantroleno (Dantrium)

Inhibe la liberación de calcio ionizado de retículo sarcoplásmico y los resultados en la relajación muscular directa. Se utiliza para tratar NMS asociada a la rigidez muscular y la hipertermia.

Basado en estudios retrospectivos, la adición de dantroleno a la bromocriptina no parece ofrecer una ventaja adicional. El dantroleno terapia por sí solo parece acortar la duración de la enfermedad, pero su uso es controvertido. Reducción de la fiebre y la rigidez no es inmediata sino que se produce durante una media de 1,7 d. Cuando la reducción de la rigidez rápido es necesario, medios alternativos (por ejemplo, parálisis neuromuscular) puede ser preferible. Una reciente revisión de los informes de casos indican que la adición de otro medicamento para el dantroleno prolonga el curso del SNM. El tratamiento con dantroleno solo ha aumentado la mortalidad. El único beneficio para el dantroleno fue en pacientes que antes de NMS habían estado en una monoterapia con neurolépticos.

La mayoría de los pacientes responden a 400 mg / día o menos.

Atención para pacientes más

Evaluación adicional y tratamiento debe ser en un contexto hospitalario, preferiblemente una UCI.

El paciente debe ser estrechamente monitorizados para descartar una infección subyacente.

La hidratación adecuada debe mantenerse.

La rabdomiólisis debe ser diagnosticada y tratada agresivamente con la alcalinización y la hidratación para prevenir la insuficiencia renal.

Enfermedad psiquiátrica del paciente debe ser evaluado y tratado durante la retirada de la medicación neuroléptica.

Desafío con un antipsicótico atípico puede ser apropiado, ya que estos fármacos tienen una menor incidencia de síndrome neuroléptico maligno (SNM).

El tratamiento con terapia electroconvulsiva puede ser útil para tratar la enfermedad psiquiátrica subyacente después de un episodio de NMS.

Atención ambulatoria más

NMS puede ser prolongado. Si el paciente es dado de alta, cerca de los cuidados de seguimiento se debe dar a controlar los síntomas residuales. Si los neurolépticos son para ser reiniciada, se deben administrar a dosis iniciales relativamente bajas.

Transferir

Si NMS se diagnostica en una institución psiquiátrica, el paciente debe ser trasladado a un centro de atención médica aguda donde la vigilancia intensiva y el tratamiento está disponible.

Disuasión / Prevención

Tome una historia cuidadosa antes de comenzar un nuevo medicamento neuroléptico. NMS se repite con frecuencia cuando los medicamentos se reinicia.

Supervisión de un paciente con atención mientras la administración de medicamentos neurolépticos para prevenir la agitación excesiva y deshidratación debido a que estas condiciones pueden predisponer a un paciente a NMS.

Las benzodiazepinas y restricciones físicas pueden ser útiles.

Complicaciones

Las complicaciones del síndrome neuroléptico maligno puede incluir lo siguiente:

• Rabdomiólisis
• Insuficiencia renal
• Convulsiones
• Insuficiencia respiratoria
• Neumonía por aspiración
• Descompensación de la enfermedad psiquiátrica con la retirada de los neurolépticos
• Coagulación intravascular difusa (DIC)

Pronóstico

Aumento de la mortalidad, hasta el 50%, se observa en pacientes que desarrollan insuficiencia renal durante un episodio de NMS.

En ausencia de rabdomiolisis, insuficiencia renal, o neumonía por aspiración, y con la atención de apoyo bien, el pronóstico de recuperación es buena.

El síndrome puede durar de 7-10 días después de suspender los neurolépticos orales y hasta 21 días después de usar neurolépticos de depósito (por ejemplo, flufenazina).

Educación del Paciente

Después de un episodio de SNM, el paciente debe ser informado de que él o ella está en riesgo de recurrencia si se prueba nuevamente con una medicación neuroléptica. El paciente debe informar esta reacción a todos los proveedores de atención médica.

Bibliografía

1. Strawn JR, Keck PE Jr, Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. Jun 2007;164(6):870-6. [Medline].
2. Gurrera RJ. Sympathoadrenal hyperactivity and the etiology of neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. Feb 1999;156(2):169-80. [Medline].
3. Jauss M, Krack P, Franz M, Klett R, Bauer R, Gallhofer B, et al. Imaging of dopamine receptors with [123I]iodobenzamide single-photon emission-computed tomography in neuroleptic malignant syndrome.Mov Disord. Nov 1996;11(6):726-8. [Medline].
4. [Best Evidence] [Guideline] Gurrera RJ, Caroff SN, Cohen A, Carroll BT, DeRoos F, Francis A. An international consensus study of neuroleptic malignant syndrome diagnostic criteria using the Delphi method. J Clin Psychiatry. Sep 2011;72(9):1222-8. [Medline].
5. Picard LS, Lindsay S, Strawn JR, Kaneria RM, Patel NC, Keck PE Jr. Atypical neuroleptic malignant syndrome: diagnostic controversies and considerations. Pharmacotherapy. Apr 2008;28(4):530-5.[Medline].
6. Ozer F, Meral H, Aydin B, Hanoglu L, Aydemir T, Oral T. Electroconvulsive therapy in drug-induced psychiatric states and neuroleptic malignant syndrome. J ECT. Jun 2005;21(2):125-7. [Medline].
7. Hermesh H, Aizenberg D, Weizman A. A successful electroconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome. Acta Psychiatr Scand. Mar 1987;75(3):237-9. [Medline].
8. Rosebush PI, Stewart T, Mazurek MF. The treatment of neuroleptic malignant syndrome. Are dantrolene and bromocriptine useful adjuncts to supportive care?. Br J Psychiatry. Nov 1991;159:709-12. [Medline].
9. Sakkas P, Davis JM, Janicak PG, Wang ZY. Drug treatment of the neuroleptic malignant syndrome.Psychopharmacol Bull. 1991;27(3):381-4. [Medline].
10. Schneider SM. Neuroleptic malignant syndrome: controversies in treatment. Am J Emerg Med. Jul 1991;9(4):360-2. [Medline].
11. Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horber R. Neuroleptic malignant syndrome. Br J Anaesth. Jul 2000;85(1):129-35. [Medline].
12. Bhanushali MJ, Tuite PJ. The evaluation and management of patients with neuroleptic malignant syndrome. Neurol Clin. May 2004;22(2):389-411. [Medline].
13. Buckley PF, Hutchinson M. Neuroleptic malignant syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Mar 1995;58(3):271-3. [Medline].
14. Carbone JR. The neuroleptic malignant and serotonin syndromes. Emerg Med Clin North Am. May 2000;18(2):317-25, x. [Medline].
15. Caroff SN, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome. Psychopharmacol Bull. 1988;24(1):25-9. [Medline].
16. Caroff SN, Mann SC, Lazarus A. Neuroleptic malignant syndrome. Arch Gen Psychiatry. Sep 1987;44(9):838-40. [Medline].
17. Colosimo C, Merello M, Albanese A. Clinical usefulness of apomorphine in movement disorders. Clin Neuropharmacol. Jun 1994;17(3):243-59. [Medline].
18. Heiman-Patterson TD. Neuroleptic malignant syndrome and malignant hyperthermia. Important issues for the medical consultant. Med Clin North Am. Mar 1993;77(2):477-92. [Medline].
19. Lazarus A, Mann SC, Caroff SN. The Neuroleptic Malignant Syndrome and Related Conditions. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1989.
20. Nierenberg D, Disch M, Manheimer E, Patterson J, Ross J, Silvestri G, et al. Facilitating prompt diagnosis and treatment of the neuroleptic malignant syndrome. Clin Pharmacol Ther. Nov 1991;50(5 Pt 1):580-6.[Medline].
21. Reulbach U, Dütsch C, Biermann T, Sperling W, Thuerauf N, Kornhuber J, et al. Managing an effective treatment for neuroleptic malignant syndrome. Crit Care. 2007;11(1):R4. [Medline].
22. Sachdev P, Mason C, Hadzi-Pavlovic D. Case-control study of neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. Aug 1997;154(8):1156-8. [Medline].
23. Shiloh R, Valevski A, Bodinger L, Misgav S, Aizenberg D, Dorfman-Etrog P, et al. Precautionary measures reduce risk of definite neuroleptic malignant syndrome in newly typical neuroleptic-treated schizophrenia inpatients. Int Clin Psychopharmacol. May 2003;18(3):147-9. [Medline].