Actualización: Se considera que muchas intoxicaciones graves deberían ser tratadas desde el lugar del hecho y con esto darles mayor posibilidades de sobrevida al paciente, ejemplo intoxicación por bloqueadores de calcio, cianuro, organicofosforados etc.
Introducción
Las Intoxicaciones pediátricas son frecuentes y pueden presentarse como situaciones estables o como cuadros críticos. La sustancia ingerida, la cantidad consumida, el tiempo transcurrido dese la ingesta y el estado de salud general del paciente determinan su estado inicial Las intoxicaciones graves son procesos dinámicos y unenfermo cuya apariencia inicial sea estable puede dejar de serlo con rapidez.
Por este motivo, todos los pacientes se deben controlar de forma efectiva.
Por eso el primer respondiente ya sea medico o paramédico deberá llevar un protocolo de asistencia bien determinado para detectar los posibles pacientes críticos o que tengan posibilidades de inestabilidad en los siguientes minutos.
Actualmente se considera que muchas intoxicaciones graves deberían ser tratadas desde el lugar del hecho y con esto darles mayor posibilidades de sobrevida al paciente, ejemplo intoxicación por bloqueadores de calcio, cianuro, organicofosforados etc.
Características a considerar en los pacientes pediátricos
Los niños tienen ciertas características que los hace más susceptibles a que las intoxicaciones o las exposiciones a sustancias se agraven en un tiempo más corto que en adulto por lo que es importante conocer estas situaciones para tenerlas en cuenta y de ser posible controlarlas.
1. Superficie corporal más pequeña
Al tener una superficie corporal más pequeña, la dosis o cantidad expuesta en un niño se concentra más y puede producir intoxicaciones o exposiciones graves más fácil que en un adulto que esta misma cantidad no implicaría ningún problema. Ejemplo: Organicofosforados, bloqueadores de Ca, hiploglicemiantes, neurotóxicos, venenos de animales de ponzoña.
2. En lactantes y neonatos el funcionamiento renal todavía no es del 100%.
Hay que recordar que la vida media en una intoxicación se puede alargar hasta quince veces su valor normal por lo que en el neonato y el lactante en menor al no tener su función renal al 100% esta se puede alargar mucho más.
Abordaje del paciente pediátrico en la escena prehospitalaria
En un adulto las alteraciones del aspecto, la respiración y la circulación pueden implicar trastornos de un solo órgano o aparato. En los niños en cambio, es más probable que estos elementos estén interrelacionados y que reflejen una relación compleja entre el estado mental, el tono muscular, la respiración y la circulación.
Igual que en los adultos, la valoración del paciente pediátrico debe ser sistemática. De esta manera se evitara que el estrés de la urgencia y las distracciones hagan que se pierdan datos valiosos o que se omitan intervenciones importantes.
a) Estudio preliminar de la escena (Escena segura)
Como toda situación prehospitalaria hay que efectuar un estudio preliminar de la escena de la urgencia en lo que se refiere tanto a los factores de seguridad hacia el primer respondiente, así como cualquier indicio sobre el mecanismo de la lesión del paciente. Siempre se deberá tener una escena segura para el primer respondiente para poder actuar sobre el paciente.
b) Primera impresión (Triangulo de valoración pediátrica/ Evaluación General según la AHA).
La capacidad de obtener una primera impresión rápida del estado del niño constituye una habilidad esencial para la valoración pediátrica. La primera impresión depende de la observación de los tres elementos del triangulo de valoración pediátrica antes mencionado: apariencia, respiratorio y circulación. El objetivo de esta primera intervención es determinar la urgencia de las intervenciones y valoraciones posteriores.
La primera valoración se debe realizar de una sola mirada, incluso antes de tocar el paciente. Esta valoración no deberá tardarse más de 30 segundos para determinar las siguientes situaciones de probabilidad:
i. Probable dificultad respiratoria/Insuficiencia respiratoria
ii. Probable estado de choque
iii. Probable insuficiencia cardiorespiratoria (Insuficiencia respiratoria mas estado de choque)
La valoración debe comenzar a corta distancia del paciente y si es posible obtenerla en el tiempo que tarda en caminar desde la puerta hasta el paciente. Si el niño se encuentra envuelto en ropas hay que pedirle a los adultos que se la retiren con gentileza para valorar al paciente de ser necesario principalmente en menores de 3 meses se deberá tapar lo más rápido posible.
Los elementos de la evaluación general o primera impresión son:
- Apariencia: Coloración, posición del cuerpo y tono.
- Respiratorio: Aumento o disminución de la frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio aumentado, sonidos anormales.
- Circulación: Coloración, sangrados visibles.
Figura 1: Triangulo de valoración pediátrica
La probabilidad diagnostica se formara ha partir de los puntos en el triangulo de valoración pediátrica, si en cualquier momento se identifica un problema en alguno de los tres rubros y que ponga en peligro la vida y la función en los siguientes minutos se deberá iniciar inmediatamente la valoración general y realizar las maniobras que sean necesarias para la estabilización del paciente.
c) Valoración inicial (Evaluación primaria según la AHA)
Posterior a que hemos realizado la evaluación general y hemos categorizado al paciente según su estado de gravedad, se iniciara una evaluación detallada del ABCDE para categorizar y detectar de forma más concisa el aparato/s comprometidos y realizar una pronta intervención en el paciente en la escena. Generalmente esta valoración consiste en acciones determinadas con la evaluación de estas para poder categorizar y realizar las maniobras o procedimientos determinados según la gravedad del paciente.
A. Via aérea:
Evaluación: Maniobra de apertura de la vía aérea y protección cervical (olfateo).
Categorización posible: Normal, dificultad respiratoria o Insuficiencia respiratoria.
Decido y causas posibles. Obstrucción de la via aérea
a) Secreciones (Organicofosforados, agentes neurotóxicos, picadura de alacrán)
b) Cuerpo extraño.
c) Trauma de vias aéreas
d) Edema laríngeo (Choque anafiláctico, picadura de abeja)
Intervencion según gravedad: Oxigeno a flujo libre en mascarilla, aspiracion de secreciones. Oximetria de pulso
B. Ventilacion.
Evaluacion:
a. Movimientos respiratorios aumentados o disminuidos
a. Movimientos respiratorios aumentados o disminuidos
b. Datos de aumento del trabajo respiratorio (tiro
intercostales, disociación toraco abdominal,
retracción xifoidea, disociación toraco-
abdominal, quejido respiratorio).
c. Campos pulmonares: Hipoventilacion o
sonidos anormales
d. Coloración anormal.
Categorización posible: Dificultad o/y insuficiencia respiratoria.
Decido y causas posibles:
i. Nuemotorax a tensión.
ii. Sibilancias: Organicofosforados, Neurotoxicos
iii. Disminución del trabajo respiratorio: Envenenamiento por coralillo, cobras, gases incapacitantes, botulismo, opiodes
iv.Intoxicacion por asfixiantes simples o bioquímicos
Intervencion según gravedad: Manejo de la via aérea avanzada:
a. De preferencia mascarilla laríngea
b. Combitubo
c. Canula king LST
d. Intubación orotraqueal como última elección en medio prehospitalario.
C. Circulación.
Evaluacion:
a. Pulsos periféricos y centrales
b. Frecuencia cardiaca
c. Presión arterial
d. Llenado capilar
e. Coloración
f. Trazo cardiaco con monitor portátil
Categorización posible:
a. Choque compensado (Normotensivo)
b. Choque descompensado (Hipotension existente)
c. Arritmias (Bradi y taquiarritmias)
Decido y causas posible:
a. Intoxicación por bloqueadores de canales de calcio
b. Antidepresivos triciclicos
c. Fenitoina
d. Simpaticomimeticos como cocaína o anfetaminas.
e. Digoxina
f. Envenenamiento por víbora de cascabel.
Intervención según gravedad:
a. Dos vías venosas de ser posible
b. Osteoclisis es prioridad en pacientes graves, de preferencia utilizar dispositivo bone injection gun (BIG)
c. Control de sangrados, con compresion directa o torniquete
d. Administración de solución ringer Lactato o Salina al 0.9% a 20cc kg dosis en 20 minutos
e. Administración de antídoto o antiveneno según gravedad y tipo de intoxicación del paciente.
f. Aplicación de autoinyectores de ser necesario
D. Déficit Neurológico (Estado mental).
Evaluación
Durante la evaluación general se deberá realizar una valoración rápida del estado mental mediante el instrumento de valoración AVDI.
Todo paciente con alteración del estado mental debe recibir oxigeno suplementario, pero es posible que también necesite asistencia ventilatoria por lo que no se deberá dudar realizar el procedimiento necesario para soportarla.
d) Establecimiento de las prioridades de asistencia y traslado.
Una vez completada la valoración primaria o inicial e instaurado el tratamiento adecuado de las situaciones que ponen en peligro la vida o la función hay que determinar el estado del CIPE, una clasificación de la gravedad del paciente en la escena prehospitalaria.
La valoración CIPE ayudara a decidir si la atención se sigue haciendo en el lugar o si se la posterga para llevarla a cabo durante el trayecto. Otros factores determinantes son la disponibilidad de recursos, la rapidez de acceso a un medio de transporte y la elección del destino.
Si el CIPE es crítico, se efectuarán las intervenciones iniciales y se procederá al traslado inmediato.
En niños potencialmente inestables es necesario acabar primero una valoración inicial completa, hacer la intervenciones necesarias y transportarlo enseguida, pues estos niños pueden empeorar con rapidez.
En niños con CIPE estable se podrá seguir con la anamnesis y la evaluación posterior en el lugar.
e) Evaluación posterior (Evaluación secundaria para la AHA)
a. Signos vitales. Se deberán revalorara los signos vitales del paciente para comprobar su estado.
b) Interrogatorio dirigido. Historia SAMPLE
La historia SAMPLE es un interrogatorio rápido pero bien orientado hacia las posibles causas que produjeron el problema así como los antecedentes de mayor relevancia del paciente.
TABLA SAMPLE
Signos y sintomas Enfermedades anteriores, tos, diarrea y hallazgos al interrogatorio
Alergias Alergias a sustancias y medicamentos
Medicamentos Toma de medicamentos en las ultimas horas o de forma cronica
Padecimientos de importancia Antecedentes de enfermedades o padecimientos de importancia
Liquidos y alimentos Ultima comida que realizo
Evento por lo cual es llevado Situacion por la que fue solictada la llamada (dificualtd respiratoria, somnolencia, etc)
Se debe crear una impresión sobre la situacion del niño, y despues valorar su estado mental y el ABC. Hay que realizar las intervenciones que esten indicadas. Si se ha identificadoel toxico, se establecera comunicación de forma in mediata con el Centro Toxicologico (CT) para obtener asesoramiento especifico sosbre el tratamiento.
Hay que realizar las siguintes preguntas y notificar cualquier hallazgo significativo a la direccion medica o al CT:
1. ¿Cuándo se produjo la intoxicacion y donde estaba el niño en ese momento?
2. ¿Se trata de un toxico ingerido, inhalado, un contacto cutaneo, una picadura o una mordedura?
3. ¿Se conocde que sustancia produjo la intoxicacion?
4. ¿Qué cantidad de toxico se ha tomado?
5. ¿Ha vomitado?
6. Parecia el niño deprimido o preocupado antes de la intoxicacion?
7. ¿Qué edad tiene y cuanto pesa?
Hay que valorar la presencia de hipoglicemia en los pacintes con intoxicacion.
Carbon activado
La utilizacion de carbon activado en la atencion prehospitalaria esta limitado a aquellos pacientes que esten estables hemodinamicamente, respiratoria y neurologica, asi como solo a los que hayan ingerido medicamentos potencialemnte letales en pediatría (1 DOSIS ES SUFICIENTE PARA HACER FALLECER A UN MENOR DE 3 AÑOS)
El carbon acativado se podra utilizar a 1 gr kg dosis diluido en un liquido de sabor como zumo de manzana o refresco de cola.(la dilucion sera de 1 gr de carbon acativado en 5 cc del liquido utilizado)
Hay que informar al niño de que la bebida puede ser arenosa, pero que es fundamental que la tome. La mejor forma de conseguir que el niño colabore es ser sincero. Debe solictarse la ayuda de los apdres y pedirles que animen al niño a tomarese la bebida. Hay que tener en cuenta que es mejor conseguir que beba algo a que no beba nada. Si el noño vomita mientras trata de tomarse el carbon o poco despues, se trata de admnistrar una segunda dosis siempre que el niño este alerta y pueda sentarse.
El carbon acativado no adsorbe de forma adecuada de forma eficaz algunas sustancias, como el cianuro, alcoholes, metales pesados, hidrocaraburos, causticos, metrotextae, por lo que no se recoemienda en la intoxicacion por estos productos.
Consideraciones especiales
• En intoxicación por monóxido de carbono esta considerado actualmente iniciar hidroxicobalamina por el peligro de intoxicacion por gas cianuro (70 mg kg do maximo 5 gr en niños 7 gr en adultos)
• De ser necesario inicie naloxona en escena ante la intoxicación por opio des o narcóticos, si esta deprimido respiratoriamente o tiene datos de peligro de deprsion respiratoria. Actualmente la FDA ha dado una alerta sobre el peligro de naloxona al generar edema gudo de pulmon por lo que se recomienda no utilizarla y la opcion seria Nalmefeno.
• Nunca colocar torniqute en pacaintes con mordedura de serpiente
• Utilizar autoinyectores según protocolo local en aquellos pacintes intoxicados con pesticidas tipo organofosforados o neurotoxicos de usos militar
• Previa autorizacion de la direccion medica o del CT utilizar adrenalina subcutanea en pacientes con choque anafilactico secundario a picadura de abeja
• Nunca inducir el vomito en ningu caso de intoxicacion o ingesta de sustancia.
Traslado
Salvo que la direccion medica o el CT indiquen lo contrario, se debe trasladar a los niños intoxicados a un servicio de urgencias. Por recomendación de la CONAMED en sus guias de recomendaciones para una buena practica clinica en urgencias pediatricas uno de los padecimientos prioritarios de atencion en pediatria ademas de quemados y trauma es:INTOXICACIONES. Por lo que no se debera dudar en trasladar al pacinte intoxicado aun centro hospitalario de segundo o tercer nivel.
Si es posible, se traera el toxico en su envase original. Algunos toxicos pueden producir manifestaciones anomales de forma tardia. Si el pacinte ha ingerido una sustancia toxica desconocida, los profesionales sanitarios deberian asumir que es peligroso y prepararse para un traslado inmediato, aunque la valoracion inicial sea normal. Mientras se traslada al paciente, se debera repetir la valoracion de forma continua para detectar cambios en su situacion y tratar los posibles problemas que se presenten.
Lecturas recomendadas
• Markenson, David. Asistencia Pediatrica Prehospitalaria. Elsevier. 2007
• Programa de Educacion Prehospitalaria Pediatrica. Jhons and Bartlet, 2008
DR. FLAVIO FIGUEROA.
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