Revisión clínica: Todavía existen dudas sobre su estudio y manejo por la falta de estudios aleatorizados, revisiones sistemáticas y guías de recomendaciones.
Dres. Richard P Hull and David J A Goldsmith.
BMJ 2008;336;1185-1189
El síndrome nefrótico (SN) es una de las presentaciones mejor conocidas de la enfermedad renal en adultos o niños. El término describe la asociación de proteinuria, edemas periféricos, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.
Criterios diagnósticos del SN
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El SN tiene una incidencia de 3 casos nuevos anuales por 100.000 adultos. Es una forma rara de manifestación de la enfermedad renal comparada la disminución de la función renal o la microalbuminuria que aparecen como complicaciones de enfermedades sistémicas, como la diabetes y la hipertensión arterial.
Los pacientes con SN pueden presentar diversos síntomas que reflejan el proceso inicial o con una de las muchas complicaciones sistémicas del síndrome. Aunque el SN es relativamente común en la práctica nefrológica, solo se ve en raras ocasiones en la atención primaria o secundaria. Esto puede deberse al retraso o al error diagnóstico, especialmente por enfermedades con síntomas similares.
Por ejemplo, el edema periférico se observa en la insuficiencia cardíaca congestiva; la hipoalbuminemia puede tener su origen en una hepatopatía grave o una neoplasia avanzada, y el edema periorbitario puede estar dado por una reacción alérgica. El SN en los adultos tiene un manejo muy diferente al de los niños. Todavía hay ciertas dudas en cuanto a su estudio y manejo por la falta de estudios aleatorizaods, revisiones sistemáticas y guías de recomendaciones.
Existe una gran variedad de enfermedades primarias (idiopáticas) glomerulares y enfermedades secundarias que pueden ocasionar el síndrome.
El proceso patológico principal del SN de cualquier etiología es el aumento de las permeabilidad glomerular a las moléculas grandes, principalmente la albúmina, pero también a otras proteínas plasmáticas. La proteinuria provoca un descenso del el nivel de albúmina sérica mientras que el hígado no es capaz de aumentar la síntesis de albúmina para compensar la pérdida urinaria de proteínas. La albuminemia disminuye dando lugar a la formación de edemas. El edema intersticial se produce como resultado de una disminución de la presión osmótica por la pérdida urinaria de albúmina o por la retención primaria de sodio en los túmulos renales.
Enfermedad glomerular (idiopática) primaria
La mayoría de los SN es ocasionada por enfermedades glomerulares primarias.
Hace 30 años atrás, la causa primaria más común era la nefropatía membranosa. La incidencia de otras enfermedades glomerulares, particularmente la glomeruloesclerosis segmentaria focal, ha ido en aumento y mostrado más diferencia racial. La nefropatía membranosa es la causa más común en personas de raza blanca, mientras que la glomeruloesclerosis segmentaria focal lo es más en personas de raza negra (50-57% de los casos).
Causas secundarias de síndrome nefrótico
| Otras enfermedades Diabetes mellitus Lupus eritematoso sistémico Amiloidosis Cáncer Mieloma múltiple Fármacos Oro Agentes antimicrobianos Antiiflamatorios no esteroides Penicilamina Captopril Tamoxifeno Lit | Infecciones VIH Hepatitis B y C Micoplasma Sífilis Malaria Filariasis Toxoplasmosis Causas congénitas Síndrome de Alport Síndrome nefrótico congénito tipo Finís Síndrome de Pierson Síndrome uña-rótula Síndrome de Denys-Drash |
La nefropatía diabética es una causa común, dada la creciente prevalencia de la diabetes. también determinar si tiene complicaciones clínicas y si la causa es primaria o secundaria.
Una causa importante pero rara de SN es el depósito de amiloide de cadena liviana (10% de las series).
Evaluación del paciente con síndrome nefrótico
El objetivo es evaluar el estado clínico—para detectar complicaciones—y formular los diagnósticos diferenciales de causas primarias o secundarias del síndrome. Casi todos los pacientes deben ser evaluados por el nefrólogo. Casi todos los pacientes deben ser derivados al nefrólogo. En los niños, la investigación y el tratamiento deben estar asesorados por un nefrólogo infantil.
Puntos principales de la historia clínica
La historia es la base para el diagnóstico etiológico del SN. Es importante descubrir cualquier signo sugestivo de enfermedad sistémica, consumo de fármacos (especialmente los de venta libre) y cualquier infección crónica o aguda. La nefropatía membranosa se asocia con el cáncer, en particular de pulmón o colon. Aunque es un síndrome raro en la práctica clínica, hay que tenerlo presente, sobre todo en los ancianos. La historia familiar puede orientar hacia una causa congénita.
Manifestaciones clínicas
El SN debe ser parte del diagnóstico diferencial de cualquier paciente con edema de reciente aparición, el cual se presenta primero en la zona periorbitaria pudiendo ser más intenso hasta afectar los miembros inferiores y los genitales como así provocar la aparición de ascitis, derrame pleural y derrame pericárdico.
Signos clínicos del síndrome nefrótico
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Exámenes complementarios
No existen guías para la investigación del SN. En el siguiente cuadro figura la secuencia de los estudios apropiados para el estudio del síndrome.
Secuencia de los estudios para un paciente con síndrome nefrótico
• Confirmación de la proteinuria (tira reactiva con 2/3 o 4 +)
• Investigar hematuria microscópica (tira reactiva con 1/2 o 3 +)
• Descartar la infección urinaria (sedimento urinario, urocultivo y antibiograma)
• Determinar la relación proteína: creatinina o albúmina:creatinina en la orina de la mañana (300-350 mg/mmol en el SN).
• Análisis de sangre básicos
-Hemograma y tiempo de coagulación
-Pruebas de función renal incluyendo creatininemia y cálculo del índice de filtrado glomerular
-Pruebas de función hepática para excluir una hepatopatía concomitante
-Perfil óseo—calcio plasmático corregido (para la albúmina)
• Investigar otras enfermedades sistémicas y causas de SN
-Proteína C reactiva
-Glucemia
-Inmunoglobulinas, por electroforesis de suero y orina
-Pesquisa de enfermedades autoinmunes, si cabe la sospecha (anticuerpo antinuclear, anticuerpo antidoble cadena de ADN y complementos C3 y C4)
-Hepatitis B y C y VIH (luego de haber obtenido el consentimiento informado)
• Radiografía de tórax y abdomen o ecografía renal (especialmente si la función renal es anormal)
-Buscar derrame pleural o ascitis
-Confirmar la presencia de los 2 riñones, tamaño y forma y la ausencia de obstrucción
• Estar alerta a las complicaciones como el tromboembolismo
-Ecografía Doppler venosa de las piernas ante la sospecha de trombosis venosa profunda
-Ecografía abdominal, Doppler de la vena renal, venografía de la vena cava inferior, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética del abdomen ante la sospecha de trombosis de la vena renal (dolor en el flanco, hematuria, deterioro de la función renal.
-Centellograma nuclear V/Q, angiografía pulmonar por TC ante la sospecha de embolismo pulmonar
• Investigar la causa sistémica y renal del SN
-Biopsia renal bajo control ecográfico
-Preparaciones histológicas para microscopia óptica, inmunofluorescencia o inmunoperoxidasa y microscopia electrónica
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Complicaciones del síndrome nefrótico
► Tromboembolismo-Trombosis venosa profunda o de la vena renal, lo que trae como consecuencia el embolismo pulmonar -Trombosis arterial (muy rara) ► Infección -Celulitis -Infecciones bacterianas como la neumonía o la celulitis -Peritonitis bacteriana (rara) -Infecciones virales en pacientes inmunocomprometidos ► Otras complicaciones -Hiperlipidemia -Pérdida de vitamina D (unida a las proteínas) provocando enfermedad ósea -Insuficiencia renal aguda |
¿Existe riesgo importante de tromboembolismo?
Los pacientes con SN tienen un riesgo aumentado de tromboembolismo. Existe un desequilibrio entre los factores protrombólicos y antitrombóticos dando lugar a una alteración de la actividad trombolítica. La depleción del volumen intravascular, los diuréticos, la inmovilización y la diátesis procoagulante , como las deficiencias de proteínas C y S o los anticuerpos antifosfolípidos son factores contribuyentes importantes. Los sitios de trombosis habituales en los adultos son las venas profundas de los miembros inferiores. La trombosis también puede ocurrir en las venas renales y puede causar embolismo pulmonar. La nefropatía membranosa es la que particularmente se asocia con la trombosis venosa, cuyo riesgo aumenta cuando la albúmina sérica es <20-25 g/L.
Tratamiento profiláctico
No hay muchas investigaciones que orienten sobre este tema. Los exámenes de detección no son útiles para la toma de decisiones y según un comentario especializado publicado recientemente no son recomendados. Sin embargo, hay que tener en cuenta la inmovilidad, el edema, la tendencia protrombótica coexistente y el antecedente de eventos tromboembólicos, pero no se ha establecido un umbral de proteinuria o de hipoalbuminemia para comenzar la anticoagulación. En la práctica nefrológica se anticoagula con heparina y luego con warfarina si la albuminemia es <20 g/L y la proteinuria está dentro del rango nefrótico.
Importancia de la infección en el síndrome nefrótico
La infección aparece en aproximadamente el 20% de los adultos con SN. Los pacientes son más susceptibles a la infección por un descenso en las concentraciones de IgG sérica, la disminución de la actividad del complemento y la depresión de la función de las células T. La profilaxis con vacunas y antibióticos es un tema de debate y no se han encontrado publicaciones sobre profilaxis antibiótica en adultos.
Frecuencia de la insuficiencia renal aguda en el síndrome nefrótico
La insuficiencia renal aguda es una complicación espontánea rara del SN. También puede estar causada por la diuresis excesiva, la nefritis intersticial relacionada con el uso de diuréticos o antiinflamatorios no esteroides, la sepsis o la trombosis venosa renal. El deterioro renal crónico puede reflejar el daño renal por enfermedades sistémicas o primarias renales como la amiloidosis o la diabetes. Las personas con mayor riesgo son los ancianos y los pacientes con proteinurias más intensas. Los pacientes pueden requerir diálisis y varias semanas para recuperarse.
Tratamiento del síndrome nefrótico
Tratamiento del edema
No existen guías o estudios aleatorizados sobre este tema. La causa subyacente del edema es la retención de sodio pero el proceso por el cual se llega a esto es complejo, controvertido y no del todo conocido. La base del tratamiento es crear un balance negativo de sodio mediante la restricción dietaria de sodio (<3 g/día) y agua (1,5 litros/día) y el tratamiento diurético. Se recomienda disminuir el edema lentamente, a razón de 0,5-1 kg/día, porque la diuresis muy forzada puede provocar desequilibrio electrolítico, insuficienca renal aguda y tromboembolismo, como resultado de la hemoconcentración.
Los más usados son los diuréticos de asa como la furosemida pero la absorción del fármaco puede estar afectada por el edema de la pared intestinal lo que hace que en casos refractarios deba recurrirse a la vía intravenosa. Los diuréticos comunes se unen a las proteínas de manera que su acción puede estar afectada por la proteinuria intensa una vez que han pasado los glomérulos.
Con frecuencia se agregan tiazidas o diuréticos ahorradores de potasio para tratar de mejorar la escasa respuesta que a veces hay a los diuréticos de asa. Ambos tipos de diuréticos tienen una acción sinérgica por inhibición distal de la reabsorción de sodio.
La indicación de albúmina intravenosa tiene como objeto mejorar la diuresis y probablemente actúe aumentando la llegada del diurético hasta su sitio de acción y expandiendo el volumen plasmático. Suele usarse en los pacientes hipotensos que no han respondido al tratamiento tradicional. Sin embargo, no hay trabajos que avalen su uso y puede tener efectos adversos importantes como la anafilaxia, la hipertensión y el edema pulmonar.
¿Es necesario el tratamiento específico de la proteinuria?
La proteinuria es uno de los factores pronósticos adversos importantes por la progresión hacia la insuficiencia renal terminal en la nefropatía crónica. Uno de los objetivos principales del tratamiento del SN, la reducción de la proteinuria, puede lograrse con el tratamiento de la patología subyacente, pero suelen requerirse medidas adicionales. Las estrategias para disminuir la proteinuria también ayudan a corregir el edema.
Varios estudios aleatorizados y controlados y metaanálisis han comprobado que la modificación de la presión arterial mediante un inhibidor de la enzima convertidota de angiotensina, solo o combinado con un antagonista de los receptores de angiotensina II, es un tratamiento fundamental.
La proteinuria puede ser reducida sin modificaciones de la presión arterial; el tratamiento combinado permite reducir la proteinuria con más eficacia que los agentes administrados en monoterapia. La indicación de estos agentes implica el control de los electrolitos plasmáticos y el máximo de su efecto antiproteinúrico puede requerir varias semanas para manifestarse.
Los tratamientos más antiguos, como las dosis elevadas de antiinflamatorios no esteroides, tienen efectos colaterales importantes y en la actualidad rara vez son utilizados. En ciertos casos de proteinuria incontrolable e incapacitante, con complicaciones como la disfunción renal y la desnutrición, pueden ser necesarias la nefrectomía uni o bilateral o la embolización renal, aunque en la práctica es raro llegar a esta situación.
¿Es necesario tratar la dislipidemia?
La hiperlipidemia del SN ocurre a expensas del aumento del colesterol LDL y los triglicéridos, junto con alteraciones en las concentraciones del colesterol HDL. La mayor cantidad de cuadros cardiovasculares en los pacientes nefróticos podría estar relacionada con las anormalidades de los lípidos.
No hay estudios prospectivos al respecto y un metaanálisis comprobó que el efecto protector de las estatinas sobre la progresión del daño renal es escaso. Muchos pacientes remiten espontáneamente o con el tratamiento. La mejoría de la proteinuria mejora o resuelve la dislipidemia.
Recomendaciones nutricionales
Un problema importante en el SN grave es la pérdida de masa muscular con un recambio aumentado de albúmina. La falta de evidencia no ha permitido establecer cuál es la ingesta proteica óptima para estos pacientes. No se recomienda una dieta proteica de bajo recambio por el riesgo de un balance negativo de nitrógeno y desnutrición.
Conclusiones
El síndrome nefrótico puede presentarse de diversas maneras y tiene complicaciones importantes. Su estudio y tratamiento es difícil debido a la falta de evidencias pero existen estrategias surgidas del consenso de los especialistas para el manejo inicial. Antes de embarcarse en más investigaciones y manejo, se recomienda hacer una consulta con el nefrólogo. Los autores destacan la necesidad de estudios aleatorizados importantes sobre el manejo del síndrome nefrótico y la enfermedad glomerular en general.
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