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domingo, 6 de abril de 2014

Nuevas directrices europeas sobre diagnostico de hiponatremia

Revista Europea de Endocrinología: Nuevas directrices sobre el diagnóstico, clasificación y tratamiento de la verdadera hiponatremia hipotónica se han publicado. Las directrices se centran en la gestión de los pacientes, en lugar de en el tratamiento de los niveles de sodio absolutos, los autores enfatizan.


Laurie Barclay, MD, and Lisa Nainggolan
Medscape Medical News February 26, 2014
Eur J Endocrinol. 2014;170:G1-G47, Abstract



" La hiponatremia, definida como una concentración de sodio sérico inferior a 135 mmol / L , es el trastorno más común de fluido corporal y el equilibrio de electrolitos en la práctica clínica", escriben Goce Spasovski, MD, PhD, de la Universidad Estatal de Hospital de Skopje, Macedonia, y sus colegas del Grupo de Desarrollo de la Guía la hiponatremia .

" Esto puede llevar a un amplio espectro de síntomas clínicos, de lo sutil a grave o incluso potencialmente mortales, y se asocia con un aumento de la mortalidad, la morbilidad y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes que se presentan con una serie de condiciones. A pesar de ello , la gestión de los pacientes sigue siendo problemática ", subrayan .

Las directrices recomiendan que cualquier clínico basado en el hospital debe ser capaz de diagnosticar con exactitud, clasificar y tratar la hiponatremia, lo que ocurre hasta en el 30 % de los pacientes hospitalizados.

El exceso de agua del cuerpo en comparación con sodio y potasio resultados en el edema celular, particularmente en el cerebro .

Debido a la posibilidad de daño cerebral , los casos graves son emergencias médicas. Y las complicaciones de los casos más leves de la hiponatremia pueden incluir la movilidad y la cognición deteriorada , así como la osteoporosis y las fracturas.

Una amplia gama de condiciones puede causar hiponatremia - incluyendo la insuficiencia cardíaca, náuseas y vómitos, insuficiencia suprarrenal, y la secreción de vasopresina ectópico como parte de un tumor maligno - y, como resultado, se logró por los clínicos a partir de un amplio espectro de antecedentes. Esto ha dado lugar a una variedad de enfoques para su diagnóstico y tratamiento, dicen los autores.

En un intento de estandarizar la gestión , se han desarrollado las nuevas recomendaciones en forma conjunta por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva ( ESICM ), la Sociedad Europea de Endocrinología ( ESE) y la Comisión Europea de Diálisis Renal Association- Asociación Europea y Transplante ( ERA- EDTA), representada por renal Mejor Práctica Europea ( ERBP ).

"El alcance de las situaciones clínicas en las que se podría encontrar la hiponatremia fue reconocido desde el principio, " directrices coautor Stephen Ball, FRCP , PhD , MBBS , endocrinólogo consultor en Newcastle Hospitals NHS Trust , Reino Unido, dijo a Medscape Medical News. " Esto significaba que teníamos que asegurarse de que la orientación era apto para los fines de cualquier médico en una sala de hospital o incluso en un entorno comunitario, [ mantener ] un estilo que era fácil de usar y le dio consejos prácticos en todas partes."

Las directrices se refieren específicamente a la gestión de la hiponatremia en sólo adultos. No cubren hiponatremia en niños debido a que el grupo de pauta juzgó que esto representa " un área específica de especialización."

Tratar Serious hiponatremia Primera ; Evite Sobrecorrección

Dr. Ball cree que el mayor impacto en la práctica clínica vendrá de nuevo consejo para manejar al paciente, en lugar de simplemente mirar el nivel de sodio .

"Destacando una situación que requiere urgente independiente manejo de la causa subyacente es un punto clave dentro de la guía. Creemos que esto debería permitir una mayor intervención a tiempo y por lo tanto salvar vidas. Intervención es más importante que la investigación hasta que se haya estabilizado el paciente ", enfatizó .

Otro autor, Bruno Allolio , MD, de la Universidad de Würzburg , Alemania , dijo a Medscape Medical News que la primera indicación de la hiponatremia a menudo vendrá de una baja concentración de sodio sérico a cabo como parte de una evaluación de laboratorio de rutina . Hiponatremia " leve " se define como una concentración sérica de sodio entre 130 y 135 mmol / L , "moderada" entre 125 y 129 mmol / L , y la hiponatremia "profunda " como menos de 125 mmol / L.

Si la hiponatremia es grave y sintomática, es "potencialmente mortal", ya que puede causar edema cerebral, el Dr. Allolio explicó. En este ejemplo, la primera línea de tratamiento será la infusión intravenosa rápida de solución salina hipertónica, con un aumento del objetivo del 6 mmol / L durante 24 horas (y no superior a 12 mmol / L ) y un adicional de 8 mmol / L durante cada 24 horas a partir de entonces hasta que la concentración sérica de sodio llega a 130 mmol / L.

Sin embargo, una dificultad es que el tratamiento de la hiponatremia grave implica caminar una línea muy fina, dijo el Dr. Allolio, porque sobrecorrección representa un peligro real también.

La hipercorrección de la hiponatremia puede causar el síndrome de desmielinización osmótica (ODS ), que tiene "consecuencias desastrosas para el cerebro que pueden persistir durante el resto de la vida", advirtió. Por esta razón, el uso de la solución salina hipertónica para corregir la hiponatremia grave " debe llevarse a cabo en la sala con un seguimiento muy cercano ", subrayó .

Orientación Destaca Medidas de la osmolaridad de la orina y de sodio en orina

Una vez que una crisis grave, la hiponatremia sintomática está bajo control, la siguiente cuestión es investigar la causa subyacente de la hiponatremia. También, el reconocimiento, la investigación y el tratamiento adecuado de los pacientes con hiponatremia menos grave es importante, dado que esta es mucho más frecuente, dicen los autores de las directrices .

"Hay un gran malentendido. La gente ve la hiponatremia como una falta de sodio, mientras que por el contrario es un exceso de agua," el Dr. Allolio observa. " Usted puede tener bajo, normal o alto de sodio para el cuerpo, pero en relación a que hay demasiada agua a bordo."

Para averiguar la causa subyacente de la hiponatremia, los médicos deben realizar 2 mediciones sencillas que suelen pasarse por alto: la osmolaridad de la orina y la orina de sodio, el estado directrices. Estos se pueden realizar en muestras de orina y no es necesario involucrar a la recogida de orina durante horas, el Dr. Allolio señaló .

"Una vez que haya descartado cosas muy raras, como la hiponatremia hiperglucémico" - que pueden ser excluidos mediante la medición de la concentración de glucosa en suero y la corrección de la concentración sérica de sodio medido por la concentración de glucosa en suero, si éste se incrementa - osmolalidad urinaria se debe medir , , dijo.

Si la osmolaridad urinaria es baja (< 100 mOsm / kg ), esto es causado generalmente por el cuerpo entrando demasiada agua (ya sea por beber en exceso o infusiones bajas de electrolitos).

Si la osmolaridad urinaria es demasiado alto , sin embargo (que se define como siendo superior a la "normal " la osmolaridad sérica , alrededor de 275 mOsm / kg ), la causa de la hiponatremia es "otra razón", tales como el exceso de la vasopresina, explicó el Dr. Allolio .

Pero es igualmente importante en averiguar la causa subyacente es una comprobación de sodio en orina. "Yo diría que el 90 % de las personas no miden sodio en orina, y si las directrices ayudan a establecer esto, eso será una buena cosa", dice .

" Si usted no mide la osmolaridad urinaria y de sodio en orina, los parámetros clave para la clasificación no están a bordo, y usted no sabe lo que está pasando."

Si la osmolaridad urinaria es más alta que la concentración de sodio de 100 mOsm / kg y la orina es de 30 mmol / L o menos, el volumen arterial eficaz bajo puede ser la causa de la hiponatremia. Si la concentración de sodio en orina es mayor de 30 mmol / L, el estado líquido extracelular y el uso de diuréticos deben evaluarse .

Dr. Allolio admite que el uso de diuréticos no enturbiar las aguas cuando se trata de determinar las causas de la hiponatremia. "Si la gente está en tratamiento con diuréticos, esto induce alta excreción de sodio sea cual sea su estado de volumen, por lo que es un poco más complicado. "

Las nuevas directrices incluyen un algoritmo para ayudar con el diagnóstico de hiponatremia.

Tratamiento de primera línea es la restricción de agua, entonces Urea ; No " vaptanes "

Otra causa de la hiponatremia es el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética ( SIADH ) - también conocido como síndrome de antidiuresis apropiado (SIAD) - que constituye alrededor del 40 % de los casos de hiponatremia . SIAD es un diagnóstico de exclusión (insuficiencia adrenal en particular ), y las directrices no se recomienda la medición de la vasopresina para confirmar el diagnóstico, ya que los niveles de vasopresina son muy variables y confieren poca información adicional.

Para los pacientes con SIAD e hiponatremia moderada o profunda, el tratamiento de primera línea debe ser la restricción de líquidos, la guía indica . Tratamientos Igualdad de segunda línea están aumentando la ingesta de solutos con 0,25-0,50 g / kg por día de urea o una combinación de diuréticos de asa en dosis bajas y cloruro de sodio oral.

Para aquellos con reducido volumen circulante, volumen extracelular debe ser restaurado con la infusión intravenosa de 0,9 % de solución salina o una solución cristaloide equilibrada en 0,5 a 1,0 ml / kg por hora. En caso de inestabilidad hemodinámica, la necesidad de que la reanimación con líquidos rápida mayor que el riesgo de un aumento demasiado rápido de la concentración sérica de sodio ( " sobrecorrección ") .

Para hiponatremia moderada o profunda , las pautas generalmente desaconsejan litio o demeclociclina. Asimismo, no se recomienda el uso de un antagonista del receptor de la vasopresina.

Estos últimos son una nueva clase de medicamentos , conocidos como los "vaptanes," dijo el Dr. Allolio. Incluyen tolvaptán ( Otsuka America Pharmaceuticals), conivaptán ( Vaprisol, Astellas ), lixivaptan ( Cornerstone Terapéutica ) y satavaptan (Sanofi ) . Algunos de ellos están aprobados para su uso en SIAD, mientras que otros han llegado con vallas. Lixivaptán, por ejemplo, fue rechazada por un comité asesor EE.UU. Food and Drug Administration en 2012, y la licencia de comercialización de la UE para satavaptan fue retirado en 2008.

Las directrices para el examen de todas las pruebas de ensayos clínicos con los vaptanes , explicó, y añadió que, en la práctica, estos agentes no son muy utilizados. Una de las principales razones de esto es el hecho de que " sobrecorrección " puede ocurrir con su uso y se ha observado en los ensayos clínicos.

Debido a que esta corrección excesiva puede tener consecuencias clínicas graves en forma de síndrome de desmielinización osmótica ", que hace que esta clase de fármacos difíciles de manejar ", observa.

Además, el comité de orientación determinó que " no hay buenos resultados con los datos [ vaptanes ], tampoco", dijo. "Usted quiere tener un beneficio más allá de la corrección del sodio, pero no hay datos sobre la mejora de la supervivencia o la mejora de la calidad de vida. "

Y si bien la falta de datos de los resultados también se aplica a otros tratamientos para la hiponatremia, con respecto a los vaptanes, "tenemos aquí medicamentos muy potentes que pueden llevar a la sobrecorrección y sin medidas de resultado verdaderamente importantes."

Sin embargo, existe otra distinción que se puede hacer al considerar el uso de estos nuevos agentes, dijo. "Cuando hay una profunda hiponatremia, existe un riesgo muy grande de corrección excesiva, y lo recomendamos en contra del uso vaptanes . "

Pero con hiponatremia moderada, "nosotros no recomendamos el uso de ellos, el uso queda a discreción del médico tratante."

Y aunque las directrices no abordan el tema del costo, estos nuevos medicamentos son caros, y " su precio es a veces inconscientemente, en la parte posterior de las decisiones tomadas con respecto a su uso", concluye el Dr. Allolio .

Las directrices autores han reportado relaciones financieras pertinentes.