¿Qué hay que saber sobre gota?: Resumen de la evidencia actual para el diagnóstico y el manejo de la gota aguda y crónica.
Dres. Edward Roddy, Christian D Mallen, Michael Doherty. Gout
BMJ 2013;347:f5648
La gota es la artritis inflamatoria más común y afecta al 1-2-% de la población. La gota aguda es una de las formas de artritis más dolorosa, caracterizada por un comienzo abrupto de artralgia intensa (clásicamente en la primera articulación metatarsofalángica), tumefacción y eritema. El principal factor de riesgo es la elevación sérica de los uratos (hiperuricemia) resultante de la deposición de cristales de urato monosódico en la articulación y tejidos vecinos. Cuando esta deposición es continua y no recibe tratamiento puede provocar un daño articular irreversible. Aunque existen tratamientos efectivos para la gota aguda y la gota crónica, la absorción de los medicamentos es escasa y muchos pacientes experimentan ataques repetidos y disminución de la calidad de vida.
¿Qué es la gota?
La patogénesis de la gota es bien conocida. Si la concentración de urato sérico excede permanentemente su umbral de saturación fisiológico (aproximadamente 7,6 mg/dl), se forman cristales de urato monosódico y se depositan, en particular en el cartílago y los tejidos periarticulares de las articulaciones periféricas. Desde el punto de vista clínico, el depósito continuo es silente y casi el 10% de las personas presenta hiperuricemia, desarrollando la gota clínica.
El primer ataque agudo de gota ocurre cuando los cristales pasan del cartílago articular al espacio articular. Suele ser monoarticular y en general afecta a los miembros inferiores. La afectación de la primera articulación metatarsofalángica (“podagra”) es común y ocurre en el 56-78% de los primeros ataques. También es común la afectación de la parte media del píe, el tobillo, la rodilla, las articulaciones de los dedos, la muñeca y el codo. En cambio, el hombro, la cadera y la columna vertebral rara vez están comprometidos.
Los ataques agudos se caracterizan por un comienzo agudo, con dolor articular intenso que alcanza su pico máximo a las 12-24 horas, con tumefacción y eritema, para luego resolverse completamente en 1-3 semanas. El intervalo entre los ataques agudos se denomina período anticrítico.
Si el primer ataque recibe tratamiento, a menudo se suele producir segundo episodio dentro de los 2 años siguientes. Los ataques recurrentes pueden hacerse más frecuentes y afectar a más de 1 articulación. La gota tofácea crónica puede ser una consecuencia de la gota no tratada y se asocia con daño articular progresivo, dolor y discapacidad crónicos y tofos subcutáneos (depósito de cristales impactados de urato monosódico). Los tofos aparecen comúnmente en los dedos de los pies y de las manos, olecranon, tendón de Aquiles, rodillas y, en ocasiones, el hélix de la oreja.
¿Quiénes enferman de gota?
Comúnmente, la agota afecta a los hombres ≥40 años y a las mujeres ≥65 años. Aumenta con la edad; en el Reino Unido afecta al 7% de los hombres mayores de 75 años. La incidencia y la prevalencia de la gota están aumentando debido al envejecimiento de la población, la mayor incidencia del síndrome metabólico y posiblemente a los cambios en la alimentación.
El ácido úrico es un producto endógeno derivado del metabolismo de las purinas, relativamente insoluble (casi el 70% deriva de ese metabolismo). El 30% restante proviene de las purinas de los alimentos. La mayor parte del ácido úrico (casi el 70%) se excreta por la orina y el resto a través del intestino.
La hiperuricemia está causada por la menor eliminación (lo más común) o por el aumento de la producción, o ambos). Los estudios epidemiológicos muestran que el síndrome metabólico y sus componentes (resistencia a la insulina, obesidad, hiperlipidemia e hipertensión) están estrechamente asociados con la gota. Un gran estudio comparativo comprobó una prevalencia del 62,8% del síndrome metabólico en personas con gota comparado con el 25,4% en las personas sin gota.
Factores de riesgo clínicamente importantes para la gota - Edad avanzada - Factores genéticos (principalmente la menor excreción de ácido úrico) - Síndrome metabólico - Obesidad (reducción de la excreción de ácido úrico) - Hipertensión (reducción de la excreción de ácido úrico) - Hiperlipidemia (reducción de la excreción de ácido úrico) - Tiazídicos y diuréticos (reducción de la excreción de ácido úrico) - Enfermedad renal crónica (reducción de la excreción de ácido úrico) - Artrosis (favorece la formación de cristales) - Factores dietéticos (aumento de la producción de ácido úrico). - Alimentos ricos en purina exceso, fructosa, azúcar azucarado refrescos - Consumo excesivo de alcohol, especialmente la cerveza |
Aunque las asociaciones entre la gota y los factores alimentarios—incluyendo las bebidas alcohólicas y los alimentos ricos en purinas—se conocen desde hace siglos, solo recientemente han sido estudiados en ensayos prospectivos de alta calidad.
El riesgo de desarrollar gota está directamente relacionado con el consumo de alcohol. El riesgo es elevado con la cerveza y las bebidas espirituosas pero no con el vino. Comparado con el quinto más bajo de consumo, el riesgo relativo de desarrollar gota en el quinto más elevado fue 1,41 para la carne roja y los mariscos. Los productos lácteos son protectores.
Las bebidas sin alcohol endulzadas con azúcar, especialmente las que contienen fructosa, aumentan el riesgo de gota, mientras que el consumo de café con y sin cafeína actúa como protector.
La gota suele tener carácter familiar, y posiblemente esté relacionada con el estilo de vida y factores genéticos. Los pacientes pueden heredar una predisposición genética a la gota, habiéndose identificado varios defectos tanto enzimáticos raros como etiológicos. Un estudio de gemelos estimó que la heredabilidad de la depuración renal y de la excreción de urato es del 60% y 87%, respectivamente. Se ha propuesto que en la hiperuricemia y la gota intervienen ciertas mutaciones que afectan a varios genes involucrados en el trasporte renal de los uratos, incluyendo SLC22A12, SLC2A9 (GLUT9), ABCG2 y SLC17A3, pero esta hipótesis se halla todavía en estudio.
En la patogénesis de la gota es frecuente la participación de fármacos. Una revisión sistemática reciente que incluyó 13 estudios originales halló una tendencia hacia un riesgo más elevado de gota aguda en los pacientes que toman diuréticos de asa y tiazidas, aunque la magnitud del riesgo y la independencia no fueron constantes.
Si bien no se han realizado ensayos aleatorizados controlados de la suspensión del uso del diurético crónico en personas con gota, se propone suspender su indicación, más en la hipertensión que en la insuficiencia cardíaca o renal. Si bien las dosis bajas de aspirina (75-150 mg/día) retienen el urato, su efecto clínico es insignificante y no deben suspenderse como profilaxis de las enfermedades cardiovasculares.
¿La gota se asocia con otras enfermedades?
Actualmente se considera que la gota es más que una enfermedad articular. Las comorbilidades como la hipertensión (74%), la hiperlipidemia, la nefropatía crónica (20%), la artrosis, la obesidad (53%), la diabetes (26%), la insuficiencia cardíaca congestiva (11%) y la cardiopatía isquémica (14%) no suelen ser reconocidas ni tratadas. La comorbilidad puede alterar el diagnóstico, limitar las opciones terapéuticas y contribuir a los resultados clínicos adversos a largo plazo.
¿Cómo se diagnostica y evalúa la gota?
Para los pacientes con síntomas clásicos (comienzo agudo, podagra, tumefacción, eritema) el diagnóstico clínico es usualmente preciso. La podagra tiene una elevada especificidad y sensibilidad, superior a la de los otros síntomas.
La confirmación diagnóstica requiere la presencia de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial o los tofos. Aunque si la presentación es clásica, el examen del líquido sinovial no es necesario, pero sí lo es cuando los síntomas son atípicos o están comprometidas varias articulaciones, tanto en el ataque agudo como en el período intecrítico.
El examen del líquido sinovial también permite hacer el diagnóstico diferencial de la artritis por cristales de pirofosfato cálcico (seudogota) y la artritis séptica. Una revisión sistemática destacó el elevado grado de exactitud entre observadores para identificar a los cristales de urato monosódico en el líquido sinovial, enfatizando la necesidad de formación y control de calidad.
Si bien las concentraciones séricas de ácido son importantes para tener en cuenta como objetivo terapéutico, son menos útiles para el diagnóstico de gota.Dos grandes estudios de cohorte poblacional comprobaron que, aunque el riesgo de gota aumenta con el aumento de dichas concentraciones, no todas las personas con hiperuricemia desarrollan gota. No hay ensayos sobre el tratamiento farmacológico de las personas con hiperuricemia asintomática.
Los pacientes con gota confirmada pueden tener una uricemia normal, especialmente durante un ataque agudo, cuando las concentraciones suelen reducirse debido al aumento de la excreción renal de uratos durante la fase aguda. También es útil detectar comorbilidades mediante el análisis de la urea y los electrolitos, el índice de filtrado glomerular estimado, el azúcar y los lípidos. Es importante el manejo de la presión arterial, el índice de masa corporal, el tabaquismo, el consumo de alcohol y el riego cardiovascular como parte de la evaluación completa de la gota.
En general, para el diagnóstico de gota no es necesario el estudio por imágenes. Las radiografías simples suelen ser normales, aunque si hay signos radiográficos de tumefacción asintomática y quistes subcorticales sin erosión pueden ser una pista para el diagnóstico de gota crónica.
Una revisión sistemática concluyó que la ecografía es una buena herramienta diagnóstica, pero falta más investigación para evaluar su utilidad como estudio de rutina. Se considera que el signo del “doble contorno”—realce hiperecoico del margen superficial del cartílago articular—es un signo ecográfico específico de gota (sensibilidad 44%, especificidad 99%) que también ha sido observado en el 25% de los pacientes con hiperuricemia asintomática.
¿Cómo se trata el ataque agudo de gota?
El tratamiento de la gota aguda alivia rápidamente el dolor y la tumefacción articular. Los fármacos orales de primera línea son los antiinflmatorios no esteroides (AINE) o la colchicina. No hay evidencia de que uno de los AINE sea más efectivo que otro.
Una revisión sistemática comentó la mala calidad de los ensayos realizados sobre gota aguda, con excepción de 2 estudios aleatorizados controlados de tamaño moderado, en los que se comprobó que la indometacina (50 mg de, 3 veces/día) y el etoricoxib (120 mg/día) tenían un efecto analgésico equivalente.
Más recientemente, otros 2 ensayos comprobaron que 50 mg de indometacina 3 veces/día durante 2 días, seguidos de 25 mg 3 veces/día durante 3 días, y 500 mg de naproxeno2 veces/día, son tan efectivos como la prednisona oral. La indometacina se asoció con más efectos adversos gastrointestinales, por lo que es mejor evitar su uso.
La guía de la British Society for Rheumatology and American College of Rheumatology recomienda el uso de un AINE de acción rápida, como el naproxeno, en su dosis máxima. Sin embargo, se debe tener precaución en las personas con insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal o antecedentes de úlceras gastrointestinales hemorrágicas o perforadas. El tratamiento debe continuarse hasta que el ataque se resuelva (generalmente en unos pocos días a 2 semanas).
La colchicina es un alcaloide que inhibe la fagocitosis leucocitaria de los cristales de urato monosódico, los inflamasomas y la respuesta inmune mediada por células. Siempre ha sido utilizada en dosis elevadas (1mg inicial seguido de 500 μg/2-3 horas hasta el alivio del dolor).
Aunque un pequeño ensayo ha mostrado la eficacia de los regímenes con dosis elevadas comparados con placebo, todos los participantes elegidos al azar para recibir colchicina desarrollaron diarrea o vómitos, o ambos. Los regímenes con dosis más bajas fueron efectivos y mejor tolerados que los regímenes con dosis elevadas.
Recientemente, un estudio aleatorizado controlado de tamaño moderado comprobó que con dosis elevadas de colchicina (1,2 mg/día inicial seguido de 600 μg por hora durante 6 horas) el 33% de los participantes experimentó una reducción del dolor de al menos el 50% dentro de las 24 horas, comparado con el placebo.
También hubo un 38% de reducción en los pacientes tratados con dosis bajas de colchicina (1,2 mg al comienzo seguidos de 600 μg luego de 1 hora) y 16% en los que recibieron placebo. La diarrea afectó al 77% de los pacientes del grupo que recibió altas dosis; al 23% del grupo con dosis bajas y al 14% de los que recibieron placebo.
El British National Formulary recomienda 500 μg, 2-4 veces/día. Aunque no existe una comparación directa de la colchicina con los AINE, se considera que ambos son el tratamiento de primera línea para la gota aguda, reservándose la colchicina para los pacientes que tienen contraindicaciones o intolerancia a los AINE. Existen varios fármacos que pueden aumentar el riesgo de toxicidad a la colchicina.
Medicamentos que pueden aumentar el riesgo de toxicidad de la colchicina • Amiodarona • Ciclosporina • Digoxina • Diltiazem • Fibratos • Antifúngicos (itraconazol, ketoconazol) • Antibióticos macrólidos • Inhibidores de la proteasa • Estatinas • Verapamilo |
Los corticosteroides brindan más de una opción terapéutica. Aunque no hay estudios aleatorizados controlados, los especialistas concuerdan que la aspiración articular seguida de la inyección intraarticular de corticosteroides es un tratamiento efectivo muy rápido y altamente efectivo para la gota aguda. El diagnóstico se puede confirmar mediante el examen microscópico del líquido sinovial. Este tratamiento puede ser el más práctico en el contexto hospitalario.
Sin embargo, se requiere un profesional entrenado para realizar la aspiración y la inyección intraarticular, quien no siempre está presente en todos los contextos, particularmente en atención primaria. Los corticosteroides por vía intramuscular u oral son una opción útil, sobre todo cuando existen contraindicaciones para los AINE y la colchicina y para cuando está comprometida más de 1 articulación o no es posible hacer la inyección intraarticular. Dos ensayos de alta calidad aleatorizados y controlados comprobaron que la prednisolona oral, en dosis de 30-35 mg/día durante 5 días es tan efectiva como los AINE.
El reposo y la aplicación local de hielo también son efectivos en la gota aguda. La combinación de prednisolona y colchicina oral reduce el dolor con más eficacia que la prednisolona o la colchicina solas.
¿Cómo es el manejo de la gota a largo plazo?
El manejo a largo plazo de la aguda tiene como objetivo prevenir la formación de cristales de urato monosódico y provocar la disolución de los cristales ya existentes, disminuyendo el urato sérico por debajo del umbral fisiológico de saturación. Esto hará que el ataque agudo se detenga y que los tofos se resuelvan, como así ayudará a prevenir el daño articular en el largo plazo. La mejor opción para disminuir el urato es el tratamiento con fármacos combinados.
Es fundamental el asesoramiento de paciente, dirigido a las causas y las consecuencias de la hiperuricemia y la gota y la importancia de disminuir el urato y cómo lograrlo.
¿En qué consiste el manejo no farmacológico de la gota?
El manejo no farmacológico consiste en la modificación de los factores de riesgo, incluyendo los factores provenientes del estilo de vida. La modificación de la alimentación comprende la restricción y no la abstinencia de los alimentos ricos en purinas (carnes rojas y mariscos) y el alcohol (en particular la cerveza). Se recomienda el descenso de peso.
Los estudios de intervención no controlados han confirmado que estas medidas disminuyen la frecuencia de los ataques. En la actualidad no hay suficiente evidencia para apoyar la modificación de otros factores alimentarios como el consumo de cerezas, productos lácteos, vitamina C y café, y la restricción de la fructosa y de las bebidas edulcoradas con azúcar.
¿Cómo y cuándo deben usarse fármacos para disminuir el urato?
Existe un debate sobre las indicaciones terapéuticas para disminuir el urato. Según el consenso de los expertos, es aconsejable ofrecer ese tipo de medicamentos a los pacientes con gota aguda recurrente, tofos, daño radiográfico, insuficiencia renal y cálculos renales de ácido único.
El umbral preciso en el cual la recurrencia de ataques agudos requiere tratamiento es controvertido. Las opiniones varían desde comenzar con tales fármacos luego del primer ataque, cuando la carga de cristales es pequeña y todavía no se ha producido un daño articular importante, hasta esperar a que se hayan producido 2 o más ataques en 12 meses.
Debido a que la mayoría de los pacientes experimenta ataques recurrentes, es mejor debatir las opciones terapéuticas antes de optar por una de ellas. El tratamiento para descender el urato suele comenzarse 2 a 4 semanas después de la resolución de un ataque agudo hasta reducir el riesgo de que el fármaco exacerbe el ataque.
Sin embargo, un estudio aleatorizado controlado de 51 pacientes no halló diferencia en el dolor entre aquellos que durante un ataque comenzaron con allopurinol o con placebo. El retraso para comenzar el tratamiento con allopurinol también permite hacer un debate racional acerca del tratamiento una vez que el paciente ya no tiene dolor. Cuando recibe la información competa sobre el tratamiento para disminuir el urato, la mayoría de los pacientes elige el tratamiento con allopurinol, con una adherencia posterior excelente.
Precisamente, el fármaco más comúnmente usado es el allopurinol—un inhibidor inespecífico de la purina xantino oxidasa—y debe iniciarse en dosis baja (usualmente 100 mg/día) y aumentarse a razón de 100 mg/mes, hasta que el ácido úrico sérico descienda a menos de 7,60 mg/dl.
Dos estudios de observación pequeños informaron que el efecto (cese del ataque agudo, resolución de los tofos, reducción de la carga de cristales) se consigue cuando la uricemia desciende por debajo de ese valor. Algunos grupos de consenso de especialistas recomiendan reducir aún más el ácido úrico, por debajo de 6 mg/dl, al menos durante los 2 a 3 primeros años de tratamiento, debido a que acelera la velocidad de eliminación de los cristales y la reducción de los tofos.
La dosis máxima de allopurinol permitida en el Reino Unido es 900 mg/día. Aunque es rara la necesidad de alcanzar esta dosis para reducir el ácido úrico, muchos pacientes necesitan dosis de 400-500 mg/día. Durante la fase de aumento progresivo de la dosis es necesario monitorear mensualmente el hemograma, las funciones renal y hepática y la uricemia.
El metabolito activo del allopurinol, el oxipurinol, se excreta por el riñón, de manera que en los pacientes con insuficiencia renal es necesario disminuir la dosis y hacer una titulación más precavida, por la posible aparición del síndrome de hipersensibilidad que pone en peligro la vida, de reacciones cutáneas graves y de disfunción hepática y renal.
Los factores de riesgo clínicos del síndrome de hipersensibilidad al allopurinol incluyen la insuficiencia renal, el uso de diuréticos, y las dosis elevadas desde el inicio del tratamiento. El 90% de las personas tolera el allopurinol sin problemas.
Como sucede con los fármacos que disminuyen el urato, los pacientes pueden experimentar un ataque agudo de gota cuando comienza con el allopurinol, debido a que favorece la dispersión de los cristales debido a su disolución parcial. Aunque la posibilidad de que esto ocurra se ve reducida por el aumento gradual de la dosis, durante 6 meses se puede indicar concomitantemente colchicina en dosis baja y AINE, hasta alcanzar una dosis estable.
Un estudio pequeño aleatorizado controlado con placebo mostró menos recurrencia de la gota cuando el allopurinol fue prescrito junto con 600 μg de colchicina, 2 veces/día. Si se produce un ataque agudo el allopurinol se ser suspendido.
La principal alternativa del allopurinol es el febuxostat, un inhibidor de la purina xantino oxidasa. Una revisión sistemática reciente haló que el febuxosat en sus dosis autorizadas (8º mg o 120 mg/día) consigue valores de urato sérico con mayor frecuencia que el allopurinol.
Sin embargo, este último se utiliza más en una dosis fija de 300 mg diarios que con el régimen escalonado. Solamente el 70% de los participantes que recibieron 120 mg de febuxostat alcanzaron el objetivo terapéutico. Este fármaco se metaboliza en gran parte en el hígado, y en la insuficiencia renal leve a moderada no es necesario reducir la dosis y no interactúa con la warfarina. En Inglaterra y Gales, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) lo ha aprobado como una opción para el manejo de la hiperuricemia crónica en la gota, para las personas que no toleran el allopurinol o está contraindicado. Al igual que el allopurinol, no se recomienda en las personas con cardiopatía isquémica, receptores de trasplante de órgano o, en las personas que reciben azatioprina.
El tratamiento para disminuir el urato es muy difícil en los pacientes que no toleran el allopurinol o el febuxostat o tienen contraindicaciones para su uso. Las opciones son los fármacos uricosúricos como la sulfinpirazona, el probenecid y la benzbromarona, pero no siempre están disponibles.
Estos pacientes deben ser atendidos por un reumatólogo. El tratamiento es para toda la vida y una vez que se ha alcanzado el nivel objetivo de urato se debe titular cada 6 meses para garantizar el objetivo terapéutico. Una vez que se considera que el paciente está libre de cristales y “curado” (no tiene ataques, se han resuelto los tofos—lo que usualmente ocurre luego de 2 años de tratamiento) la dosis puede ajustarse para mantener las concentraciones de ácido úrico entre 6 y 7,20 mg/dl y el monitoreo se hará cada 2 años.
Un nuevo concepto es el tratamiento para lograr un objetivo, pero cuando se combina con la educación apropiada del paciente puede dar como resultado la “curación” y una mejoría considerable para el paciente.
Consejos para no especialistas
|
Referencias
1 Vitart V, Rudan I, Hayward C, Gray NK, Floyd J, Palmer CN, et al. SLC2A9 is a newly identified urate transporter influencing serum urate concentration, urate excretion and gout. Nat Genet 2008;40:437-42.
2 Roddy E. Revisiting the pathogenesis of podagra: why does gout target the foot? J Foot Ankle Res 2011;4:13.
3 Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, et al; EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301-11.
4 Roddy E, Doherty M. Epidemiology of gout. Arthritis Res Ther 2010;12:223.
5 Edwards NL. The role of hyperuricemia and gout in kidney and cardiovascular disease. Cleveland Clin J Med 2008;75:S13-16.
6 Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB, Fernandes S, Schumacher HR Jr, Saag KG. Gout epidemiology: results from the UK General Practice Research Database, 1990–1999. Ann Rheum Dis 2005;64:267-72.
7 Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population: NHANES 2007-2008. Am J Med 2012;125:679-687.e1.
8 Choi HK, Ford ES, Li C, Curhan G. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with gout: the third national health and nutrition examination survey. Arthritis Rheum 2007;57:109-15.
9 Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 2004;363:1277-81.
10 Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004;350:1093-103.
11 Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ 2008;336:309-12.
12 Choi HK, Willett W, Curhan G. Coffee consumption and risk of incident gout in men: a prospective study. Arthritis Rheum 2007;56:2049-55.
13 Emmerson BT, Nagel SL, Duffy DL, Martin NG. Genetic control of the renal clearance of urate: a study of twins. Ann Rheum Dis 1992;51:375-7.
14 Merriman TR, Dalbeth N. The genetic basis of hyperuricaemia and gout. Joint Bone Spine 2011;78:35-40.
15 Hueskes BA, Roovers EA, Mantel-Teeuwisse AK, Janssens HJ, van de Lisdonk EH, Janssen M. Use of diuretics and the risk of gouty arthritis: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2012;41:879-89.
16 Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, et al; EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: management. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24.
17 Jordan KM, Cameron JS, Snaith M, Zhang W, Doherty M, Seckl J, et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group (SGAWG). British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline for the management of gout. Rheumatol (Oxford) 2007;46:1372-4.
18 Roddy E, Mallen CD, Hider SL, Jordan KP. Prescription and comorbidity screening following consultation for acute gout in primary care. Rheumatol (Oxford) 2010;49:105-11.
19 Swan A, Amer H, Dieppe P. The value of synovial fluid assays in the diagnosis of joint disease: a literature survey. Ann Rheum Dis 2002;61:493-8.
20 Brauer GW, Prior IA. A prospective study of gout in New Zealand Maoris. Ann Rheum Dis 1978;37:466-72.
21 Goldthwait JC, Butler CF, Stillman JS. The diagnosis of gout; significance of an elevated serum uric acid value. N Engl J Med 1958;259:1095-9.
22 Urano W, Yamanaka H, Tsutani H, Nakajima H, Matsuda Y, Taniguchi A, et al. The inflammatory process in the mechanism of decreased serum uric acid concentrations during acute gouty arthritis. J Rheumatol 2002;29:1950-3.
23 Chowalloor PV, Keen HI. A systematic review of ultrasonography in gout and asymptomatic hyperuricaemia. Ann Rheum Dis 2013;72:638-45.
24 Pineda C, Amezcua-Guerra LM, Solano C, et al. Joint and tendon subclinical involvement suggestive of gouty arthritis in asymptomatic hyperuricemia: an ultrasound controlled study. Arthritis Res Ther 2011;13:R4.
25 De Miguel E, Puig JG, Castillo C, et al. Diagnosis of gout in patients with asymptomatic hyperuricaemia: a pilot ultrasound study. Ann Rheum Dis 2012;71:157-8.
26 Sutaria S, Katbamna R, Underwood M. Effectiveness of interventions for the treatment of acute and prevention of recurrent gout--a systematic review. Rheumatol (Oxford) 2006;45:1422-31.
27 Schumacher HR Jr, Boice JA, Daikh DI, Mukhopadhyay S, Malmstrom K, Ng J, et al. Randomised double blind trial of etoricoxib and indometacin in treatment of acute gouty arthritis. BMJ 2002;324:1488-92.
28 Rubin BR, Burton R, Navarra S, Antigua J, Londoño J, Pryhuber KG, et al. Efficacy and safety profile of treatment with etoricoxib 120 mg once daily compared with indomethacin 50 mg three times daily in acute gout: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2004;50:598-606.
29 Man CY, Cheung IT, Cameron PA, Rainer TH. Comparison of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/paracetamol combination therapy in the treatment of acute goutlike arthritis: a double-blind, randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 2007;49:670-7.
30 Janssens HJ, Janssen M, van de Lisdonk EH, van Riel PL, van Weel C. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomized equivalence trial. Lancet 2008;371:1854-60.
31 Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, Singh MK, Mae S, Neogi T et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res 2012;64:1447-61.
32 Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, McCredie M, Brooks PM, Jones M. Does colchicine work? The results of the first controlled study in acute gout. Aust N Z J Med 1987;17:301-4.
33 Terkeltaub RA, Furst DE, Bennett K, Kook KA, Crockett RS, Davis MW. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum 2010;62:1060-8.
34 British National Formulary. 10.1.4. Gout and cytotoxic-induced hyperuricaemia. Colchicine. June 2013.
35 Wechalekar MD, Vinik O, Schlesinger N, Buchbinder R. Intra-articular glucocorticoids for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD009920.
36 Schlesinger N, Detry MA, Holland BK, Baker DG, Beutler AM, Rull M, et al. Local ice therapy during bouts of acute gouty arthritis. J Rheumatol 2002;29:331-4.
37 Rees F, Jenkins W, Doherty M. Patients with gout adhere to curative treatment if informed appropriately: proof-of-concept observational study. Ann Rheum Dis 2013;72:826-30.
38 Dessein PH, Shipton EA, Stanwix AE, Joffe BI, Ramokgadi J. Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. Ann Rheum Dis 2000;59:539-43.
39 Kullich W, Ulreich A, Klein G. [Changes in uric acid and blood lipids in patients with asymptomatic hyperuricemia treated with diet therapy in a rehabilitation procedure]. Rehabilitation (Stuttg) 1989;28:134-7.
40 Taylor TH, Mecchella JN, Larson RJ, Kerin K, MacKenzie TA. Initiation of allopurinol at first medical contact for acute attacks of gout: a randomized clinical trial. Am J Med 2012;125:1126-3e7.
41 Li-Yu J, Clayburne G, Sieck M, Beutler A, Rull M, Eisner E, et al. Treatment of chronic gout. Can we determine when urate stores are depleted enough to prevent attacks of gout? J Rheumatol 2001;28:577-80.
42 Shoji A, Yamanaka H, Kamatani N. A retrospective study of the relationship between serum urate level and recurrent attacks of gouty arthritis: evidence for reduction of recurrent gouty arthritis with antihyperuricemic therapy. Arthritis Rheum 2004;51:321-5.
43 Perez-Ruiz F, Calabozo M, Pijoan JI, Herrero-Beites AM, Ruibal A. Effect of urate-lowering therapy on the velocity of size reduction of tophi in chronic gout. Arthritis Rheum 2002;47:356-60.
44 Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, Dockerty JL, Drake J, Frampton C, et al. Starting dose is a risk factor for allopurinol hypersensitivity syndrome: a proposed safe starting dose of allopurinol. Arthritis Rheum 2012;64:2529-36.
45 Dalbeth N, Stamp L. Allopurinol dosing in renal impairment: walking the tight-rope between adequate urate-lowering and adverse events. Semin Dial 2007;20:391-5.
46 Borstad GC, Bryant LR, Abel MP, Scroggie DA, Harris MD, Alloway JA. Colchicine for prophylaxis of acute flares when initiating allopurinol for chronic gouty arthritis. J Rheumatol2004;31:2429-32.
47 Tayar JH, Lopez-Olivo MA, Suarez-Almazor ME. Febuxostat for treating chronic gout. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD008653.
48 National Institute for Health and Care Excellence. Febuxostat for the management of hyperuricaemia in people with gout. TA164. 2011.www.nice.org.uk/nicemedia/live/12101/42738/42738.pdf.
49 Electronic Medicines Compendium (eMC). Summary of product characteristics: adenuric film-coated tablets. 2013.www.medicines.org.uk/emc/medicine/22830/SPC.
No hay comentarios:
Publicar un comentario