Opciones de tratamiento: Diagnóstico y manejo de la sinusitis aguda. La variedad de enfoques diagnósticos reportados habla de la necesidad de una mayor base de pruebas en las que los pediatras pueden tomar decisiones clínicas.
Dres. Lon McQuillan, Lori A. Crane and Allison Kempe
Pediatrics 2009; 123; e193-e198.
La sinusitis aguda es un diagnóstico común en niños y se trata con antibióticos en un 80% de los casos, es el el quinto diagnóstico más común en niños en el que se prescriben antibióticos. Aunque la mayoría de los niños con sinusitis aguda se tratan con un antibiótico, hay controversia en torno al uso de los mismos.
En primer lugar, los signos y síntomas de la sinusitis aguda de etiología bacteriana en los niños pequeños suelen ser inespecíficos, a menudo superpuestos con las infecciones virales, tales como la rinosinusitis aguda viral.
En segundo lugar, la mayoría de los niños con sinusitis aguda mejoran sin antibióticoterapia. Por último, los estudios que evalúan la eficacia de terapéutica antibiótica en los niños no son concluyentes.
Por estas razones, el uso de antibióticos para sinusitis aguda en los niños pequeños es controvertido, en particular cuando los niños cursan cuadros no severos. Las últimas directrices de la Academia Americana de Pediatría (AAP) sobre el diagnóstico y tratamiento de sinusitis, publicado en 2001, recomienda el tratamiento con antibióticos para la sinusitis aguda en niños de corta edad (≤ 6 años) con síntomas no severos (fiebre baja, apariencia no tóxica, ningún dolor facial, ni dolor dental), cuando los síntomas se prolongan (≥10-14 días) y no mejora.
Poco se sabe acerca de cómo los pediatras diagnostican y tratan a los niños pequeños con sinusitis aguda no severa. Los objetivos de este estudio fueron describir como los pediatras de los EE.UU. diagnostican y tratan la sinusitis aguda no severa (sin fiebre alta, apariencia no tóxica, ningún dolor facial, ni dolor dental) en niños sanos (≤ 6 años de edad).
En concreto, en relación con el diagnóstico de la sinusitis aguda no severa en niños de corta edad, se trató de describir (1) la edad a la que los pediatras comienzan a considera el diagnóstico, (2) la importancia dada a los síntomas y la duración de los síntomas, (3) el uso de imágenes del seno, y (4) los factores asociados al uso de la tomografía computarizada (TC) del seno, o al uso de la radiografía para la ayuda en el diagnóstico. En cuanto a la gestión de la sinusitis aguda no severa en los niños pequeños, se trató de describir (1) la frecuencia en el uso de antibióticos, (2) los antibióticos elección de primera línea, (3) el uso de prescripciones de antibióticos por contingencia (un prescripción de antibióticos a un niño para ampliar la cobertura cuando los síntomas no mejoran), (4) los factores asociados con el uso de prescripciones de contingencia, y (5) el uso de otras terapias no antibióticas.
Métodos
Configuración del estudio
De junio a agosto de 2007, se realizó una encuesta en relación con el diagnóstico y la gestión de la sinusitis aguda no severa en niños pequeños. Se llevó a cabo con una muestra nacional de pediatras de atención primaria seleccionados al azar de la Asociación Médica Americana (AMA) de un archivo maestro. El estudio fue examinado por la Junta de Revisión Institucional de Colorado, aprobado como trabajo de investigación, y no fue necesario un consentimiento informado.
Población
Se seleccionaron al azar 750 pediatras generales, del Archivo Master del Servicio Médico de Marketing mantenido por la AMA, para la participación en este estudio. Este tamaño de muestra fue seleccionados sobre la base de 371 encuestados que se necesitaban para lograr un 80% de validez con el 5% de tasa de error de tipo 1, para detectar un 15% de diferencia cuando se comparan las variables dicotómicas, 2 grupos de igual tamaño y se estima una tasa de respuesta del 50%. Para ser elegibles para la encuesta, los participantes tenían la obligación de (1) tener una dirección válida de correo que figurasen en el archivo principal de la AMA, (2) la práctica de atención primaria pediátrica, y (3) asistir pacientes ≤ 6 años de edad en sus prácticas.
Luego de ser desarrollada la encuesta, se realizó una prueba piloto en un grupo de 28 pediatras generales del área metropolitana de Denver, Colorado. Después de la prueba piloto, se realizaron ajustes antes de la difusión de la encuesta. Esta fue auto-administrada, enviada por correo. Además se envió una carta de presentación una semana antes de la primera encuesta por correo. La encuesta se envió por correo, hasta un total de de 3 veces en intervalos de 2 semanas. Un recordatorio se envió por correo postal una semana después que la primera encuesta se envió por correo.
Análisis
El tipo de cálculos utilizados fueron basados en las guías del Consejo de Estudio de la Organización de Investigación de América. Esta fórmula aplica una tasa de elegibilidad para los no respondedores.
Se utilizaron estadísticas descriptivas para todas las preguntas de la encuesta. Se realizaron análisis adicionales para los factores asociados con el uso de la radiografía o la tomografía computarizada para ayudar en el diagnóstico de las sinusitis aguda no severa en los niños pequeños, y el uso de prescripciones de antibióticos de contingencia en la sinusitis aguda no severa en niños pequeños.
El uso de la radiografía o TC de senos se puso a prueba con la asociación de la duración de los síntomas que debian presentar antes de tener en cuenta en el diagnóstico de la sinusitis aguda no severa en los niños pequeños. La prueba de asociación de factores para la prescripción de antibióticos de contingencia fueron (1) creer que ni la duración de los síntomas, ni la combinación de síntomas, ni ninguno de los dos es más importante en el diagnóstico de la sinusitis aguda, (2) tener en cuenta el diagnóstico de la sinusitis aguda en niños pequeños con síntomas antes de que los síntomas no severos hayan estado presentes durante 10 días, y (3) siempre se opuso a no tratar siempre con un antibiótico a los niños diagnosticados con la sinusitis aguda.
Cada una de las variables dependientes se testearon con la asociación con la siguiente información demográfica: años en la práctica; certificar el diagnóstico o elegibilidad versus ninguna certificación o elegibilidad; establecer la práctica (la práctica privada, organización de mantenimiento de la salud (HMO)/ organización de atención administrada (MCO), hospital o universidad o centro de salud de la comunidad (CHC) u otras); practicas ≥ 25% en atención primaria en pediatría frente < 25% de atención primaria en pediatría; ubicación de la práctica (urbana en el centro de la ciudad, rurales, urbana no en el centro de la ciudad, suburbana), el género y la región en la que práctica (Medio Oeste, Nordeste, del Sur o del Oeste). Factores importantes en pruebas bivariadas P [r] de valor < .25 fueron probados en modelos multivariados. Se utilizó un procedimiento por el cual se removió en forma secuencial el mínimo predictor significativo de cada modelo. Las estimaciones se revisaron en cada paso para asegurarse que otras variables no fueran afectadas por la eliminación de la mínima variable significativa. Todos los factores significativos con un valor de P< .10 fueron retenidos en el modelo final. Todos los análisis se realizaron utilizando SAS 9.1 (SAS Institute, Inc, Cary, NC).
Resultados
Encuesta
Nuestra tasa de respuesta fue del 45%, con 271 elegibles, que completaron las respuestas. Quince por ciento de los que respondieron no eran subvencionables (ya no practicaban o no practicaban atención primaria o no veían niños ≤ 6 años de edad en sus práctica), y el 4% de los participantes no tenían una dirección de correo del Servicio de Marketing válida (también excluidos de la participación).
Diagnóstico de la sinusitis aguda
Edad
Seis por ciento de los encuestados informaron de que en primer lugar para los casos no severos en el diagnóstico de la sinusitis aguda fue en niños de 0 a 5 meses de edad, el 17% en niños de 6 a 11 meses de edad, el 25% en niños de 12 a 17 meses de edad, 12% en niños de 18 a 23 meses de edad, el 18% en los niños 24 a 29 meses de edad, 3% en niños de 30 a 35 meses de edad, y el 20% en los niños ≥ 36 meses de edad.
Síntomas
Los pediatras le dieron la mayor importancia a la duración prolongada de los síntomas (93% muy importante) y a la rinorrea purulenta (55% muy importante). Noventa y cinco por ciento de los pediatras estuvieron de acuerdo (muy o algo), en que eran menos propensos a diagnosticar sinusitis aguda en un paciente cuyos síntomas fueron mejorando, y el 95% de acuerdo (muy o algo) que tenían mayor probabilidad de diagnosticar sinusitis aguda en un paciente cuyo síntomas fueron empeorando.
Trece por ciento de los pediatras estaban de acuerdo (muy o algo) que tenían mayor probabilidad de diagnosticar sinusitis si pensaban que los padres esperaban el diagnóstico, y el 16% de acuerdo (muy o un poco) que era más probable que utilizasen un antibiótico si los padres lo esperaban. También se les preguntó si la combinación de síntomas o la duración de los síntomas fue más importante en el diagnostico de la sinusitis no severa en los niños pequeños.
El trece por ciento opinó que la combinación de síntomas es más importante, el 60% consideró que la duración de los síntomas es más importante, y el 27% consideró que la combinación de síntomas y la duración de los síntomas son igualmente importantes.
Los pediatras informaron los siguientes criterios mínimos para duración de los síntomas antes de que consideren el diagnóstico de la sinusitis aguda no severa en los niños pequeños: 1 a 6 (3%), 7 a 9 (17%), 10 a 13 (37%), 14 a 16 (38%), y ≥ 17 (6%) días.
Imágenes
La utilización de la TC de senos para ayudar en el diagnóstico de sinusitis aguda no severa en los niños pequeños se informó lo siguiente: 6% a menudo o muy a menudo / siempre, el 53% ocasionalmente y el 41% rara vez / nunca. El uso de la radiografía de los senos para la ayuda en el diagnóstico de la sinusitis aguda no severa en niños se informó de la siguiente manera: 6% a menudo o muy a menudo / siempre, el 34% de vez en cuando, el 59% y rara vez / nunca. Uso de ultrasonido de seno se informó con mucha menor frecuencia (97% raras veces / nunca).
Setenta por ciento de los encuestados informaron que utilizaban cualquiera de las imágenes (radiografía o CT), de vez en cuando para la ayuda en el diagnóstico de sinusitis aguda no severa en los niños pequeños.
Los siguientes factores se asociaron de forma significativa presentación de informes con el uso de la radiografía del seno o TC de senos de vez en cuando para ayudar en el diagnóstico de la sinusitis aguda no severa los niños pequeños: más años en la práctica (media de 20,9 años para las imágenes los usuarios frente a 13,6 años para los no usuarios de la imagen; P <.0001); diagnóstico certificado/elegible en contraposición a los diagnóstico certificado/ elegible (76% vs 60%; P = .006), y la práctica de pediatría en atención primaria ≥ 25% frente a < 25% (72% vs 48%; P = .02). En las pruebas múltiples, sólo el periodo en la práctica siguió siendo significativamente asociado a la presentación de diagnósticos con el uso de la radiografía o CT de senos.
Tratamiento de la sinusitis aguda
El uso de antibióticos
Sesenta por ciento de los pediatras informó tratamiento con antibióticos con mucha frecuencia / siempre, una vez que el diagnóstico de sinusitis aguda no severa en los niños pequeños, mientras que 35% informó tratamiento frecuente, el 5% informó tratamiento de vez en cuando, y < 1% reportado el tratamiento rara vez / nunca. Cuando se le preguntó sobre su uso de antibióticos de contingencia en la sinusitis aguda, el 47% reportó rara vez / nunca, el 41% informó el uso de ellos de vez en cuando, el 9% informó un uso frecuente, y el 2% informó de muy a menudo / siempre. Cuando se les preguntó acerca de la duración de la prescripción de antibióticos, el 2% de los pediatras informó una duración de 7 días, el 57% de 10 días, el 35% de 14 días, y el 4% de 21 días.
Los siguientes factores se asociaron con la presentación del uso de prescripciones de contingencia en la sinusitis aguda en menos de vez en cuando: (1) creer que la duración de los síntomas, frente a la combinación de síntomas o ninguno, es más importante en el diagnóstico de la sinusitis aguda (61% vs 23% vs 47%, respectivamente, P< .0001), (2) no siempre como siempre se opuso a tratar con un antibiótico, una vez que el diagnóstico de la sinusitis aguda (61% vs 47%, P=.03), (3) que trabaja en una HMO / MCO o práctica privada ajuste frente a un hospital / universidad / CHC / otro establecimiento (65% vs 63% vs 27%; P< .0001); (4) la práctica pediatría en atención primaria ≥ 25%, frente a < 25% (55% vs 24%; P= .009), Y (5) con una práctica en zonas rurales o suburbanas en contraposición a las urbanas (65% vs 59% vs 26%, P= .0001). En el análisis multivariado, la siguientes variables permanecieron significativamente asociados con el uso prescripciones de contingencia: (1) creer que los síntomas duración (de referencia), frente a la combinación de síntomas (odds ratio [OR] 0,21 [95% IC: intervalo de confianza (): 0.09-0.52]) o no (OR: 0,56 [IC 95%: 0,31-1,02]) es más importante en el diagnóstico de la sinusitis aguda; (2) no siempre (OR: 1,83 [IC 95%: 1,06-3,14]) en lugar de para siempre (referente), el tratamiento con un antibiótico, una vez hacer el diagnóstico de la sinusitis aguda, y (3) de trabajo en un HMO / MCO (OR: 5,59 [IC 95%: 1,83-17,00]) o establecer la práctica privada (OR: 4,10 [IC 95%: 2,21-7,61]) frente a un hospital / universidad / CHC / otros ajustes (referente).
Otras terapias
Modalidades utilizadas con mayor frecuencia (a menudo o muy a menudo / siempre) son los siguientes: se lava las narinas (44%), usa descongestionantes sistémicos (28%), los corticosteroides nasales (20%), y antihistamínicos sistémicos (13%).
Discusión
En cuanto a la sinusitis aguda no severa en niños pequeños (≤ 6 años de edad), este estudio demostró importante variación en la edad de los niños en que los pediatras comenzaron a tener en cuenta el diagnóstico y en la duración de los síntomas, y en hacer el diagnóstico. La mayoría de los pediatras considera que la duración de los síntomas es lo más importante, junto a la combinación de los síntomas en el diagnóstico, y la mayoría de los pediatras utilizan imágenes por lo menos de vez en cuando como ayuda en el diagnóstico. La mayoría de los pediatras trataron con un antibiótico una vez que el diagnóstico se realizó, y muchos utilizaron los antibióticos de contingencia. Por último, algunos pediatras utilizaron antihistamínicos y descongestionantes sistémicos como adyuvantes para la sinusitis aguda en los niños pequeños.
Hubo una gran variación en la edad en que los pediatras comenzaron a considerar el diagnóstico de la sinusitis aguda. Casi una cuarta parte de los pediatras diagnosticaron sinusitis aguda en niños de 1 año de edad, y un porcentaje similar de los pediatras no consideraron el diagnóstico hasta los 3 años de edad o más. Estas diferencias probablemente reflejen la falta de datos y la falta de consenso con respecto a la ocurrencia de la sinusitis aguda, por edad, especialmente con respecto a la ocurrencia de la sinusitis aguda en niños < 1 año de edad.
Estas diferencias podrían llevar a diferencias en la tasa de diagnóstico de la sinusitis aguda en niños pequeños y, por lo tanto, la tasa de uso de antibióticos en estos niños. Esto es especialmente cierto dado que los niños más pequeños tienden a tener con mayor frecuencia infecciones de las vías respiratorias superiores que los niños mayores. Los pediatras también variaron la duración de los síntomas que esperaban que se presenten antes de considerar el diagnóstico de sinusitis aguda no severa en los niños pequeños.
La AAP presentó directrices a partir del año 2001 recomendando el diagnóstico en los niños pequeños con síntomas no severos, esto se basa fundamentalmente en la prolongada duración de los síntomas (10-14 días). La mayoría de los pediatras comenzaron a considerar el diagnóstico de la sinusitis aguda en niños a partir de 10 a 13 o de 14 a 16 días de comenzados los síntomas. También de conformidad con estas directrices de la AA, la mayoría de los pediatras consideró que la duración de los síntomas es más o igualmente importante que la combinación de síntomas en el diagnóstico de la sinusitis aguda no severa en los niños pequeños. La mayoría de los pediatras informó rinorrea purulenta, como muy importante en el diagnóstico de la sinusitis aguda, a pesar de las pruebas existentes de que los síntomas no suelen diferenciar entre una infección viral y bacteriana.
La mayoría de los pediatras utilizan TC de los senos al menos de vez en cuando para ayudar en el diagnóstico de sinusitis aguda no severa en los niños pequeños, y casi la mitad afirman el uso de la radiografía del seno, al menos de vez en cuando. El AAP no recomienda el uso de imágenes para la ayuda en el diagnóstico de la sinusitis aguda no severa en niños pequeños, porque la imagen del seno, generalmente, no añade hallazgos clínicos en los niños pequeños, y las imágenes pueden ser inespecíficas. Además, la TC y la radiografía de los senos pueden exponer a los niños a una radiación innecesaria y pueden ser financieramente costosas.
La mayoría de los pediatras tratan niños pequeños con sinusitis aguda no severa con los antibióticos apropiados, y aproximadamente la mitad de los pediatras utilizan otras prescripciones antibióticas. Hay pocos datos sobre la seguridad o eficacia de las prescripciones de antibióticos de contingencia no severa en niños con sinusitis aguda. Las decisiones paternas sobre el uso de antibiótico de contingencia, y cómo utilizarlos aún no es conocida. Dada la magnitud de la prescripción de contingencia, esta práctica debe seguir siendo estudiada.
La mayoría de los pediatras utilizaron descongestionantes sistémicos y antihistamínicos para la sinusitis no severa en niños de 6 años de edad. Después de una reunión de la FDA sobre el uso de estos medicamentos (en el otoño de 2007, justo después que esta encuesta fue terminada), muchos expertos advirtieron en contra de su uso en los niños < 6 años de edad. Además, en enero de 2008, la FDA recomienda encarecidamente no utilizar estos medicamentos en niños de 2 años de edad.
Conclusiones
La sinusitis aguda es una condición común en los niños y, es la quinta principal razón de la prescripción de antibióticos en pediatría y un contribuyente importante para el uso de antibióticos en general. Sin embargo, las prácticas que rodean el diagnóstico de la sinusitis aguda no severa en los niños pequeños son muy variadas. La variedad de enfoques diagnósticos reportados por pediatras habla de la necesidad de una mayor base de pruebas en las que los pediatras pueden tomar decisiones clínicas. Muchos pediatras utilizaron prescripciones de antibióticos de contingencia en niños con sinusitis aguda no severa, una práctica para la que hay pocos datos. Por último, muchos pediatras informaron la administración de medicamentos contra la tos y el resfrío en estos niños de corta edad, una práctica que recientemente surgieron advertencias de la FDA en cuanto a su seguridad y eficacia.
Comentario
Este trabajo es una muestra más de la sobreutilización de antibióticos y otras medicaciones, por falta de consenso en algunas patologías. En nuestro país algunas publicaciones locales, apoyan la utilización de medicación solamente frente a niños mayores de 2 años con síntomas severos como disnea, alteración del sueño, descarga nasal purulenta, obstrucción nasal o disminución del olfato. Otras indicaciones menos claras como un cuadro rinosinusal mayor a 2 semanas de duración. Fuera de esto el cuadro se lo considera auitolimitado. Solo se utiliza solución salina hipertónica local como tratamiento sintomático. Por otro lado el diagnóstico es clínico, y se solicitan estudios imágenes en algunos casos excepcionales.
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