Reanimación de control de daño
Historia, teoría y técnica: La reanimación de control de daño es una intervención móvil estructurada, que puede ser brindada a pacientes críticamente enfermos y cuyos principios básicos incluyen: cese de la hemorragia, restauración del volumen sanguíneo y corrección de la coagulopatía, acidosis e hipotermia.
Ball CG
Can J Surg 2014; 57(1): 55-60
Puntos a desarrollar en este artículo:
- Transfusión masiva
- Técnicas para el control del daño vascular
- Síndrome compartimental abdominal
- Manejo del abdomen abierto
- Salas híbridas de atención
Introducción
Control de daño en un término de la Armada definido como “la capacidad de un barco para absorber el daño y mantener la integridad de la misión” [1]. Cuando se aplica a los pacientes quirúrgicos y críticamente enfermos, la cirugía de control de daño (CCD) incorpora principios fundamentales:
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Esa secuencia es seguida por una transferencia inmediata a la unidad de cuidados intensivos (UCI), con el subsecuente recalentamiento, corrección de la coagulopatía y estabilización hemodinámica.
El regreso a la sala de operaciones se hace 6-48 horas después, para una reexploración planificada, que incluye la reparación definitiva y el cierre aponeurótico primario, si es posible. En esencia, una secuencia quirúrgica típica es interrumpida para completar sólo los aspectos más cruciales durante la primera fase.
Aunque la adaptación del término “control de daño” al campo del trauma puede ser acreditado a Schwab y col. [2], en 1993, sus principios dominantes se arraigan con mayor precisión en la comunicación realizada en 1976 por Lucas y Ledgerwood [3] a la American Association for the Surgery of Trauma. Más específicamente, esos autores describieron una pequeña serie de pacientes sometidos a empacamiento con compresas por lesiones mayores del hígado [3].
Ese concepto fue reiterado poco tiempo después por Calne y col. [4] y por Feliciano y col. [5], en 1979 y 1981, respectivamente. A pesar de esas series pequeñas bosquejando el éxito del empacamiento perihepático, la visionaria extrapolación de ese principio a los pacientes con múltiples lesiones concurrentes, con riesgo de vida y coagulopatía mayor, no fue publicada hasta 1983 [6]. Stone y col. [6], describieron retrospectivamente 31 pacientes en los que se desarrolló una diátesis hemorrágica mayor.
De ellos, 17 pacientes fueron sometidos a los principios modernos de control de daño, de detención de la hemorragia quirúrgica y disminución de la intervención operatoria. Eso condujo a la sobrevida de 11 pacientes a los que se les había pronosticado una coagulopatía letal.
Una vez que la CCD fue establecida, fue rápidamente promovida en otras disciplinas, incluyendo – pero no limitado – a las lesiones de cuello [7], vasculares [8], ortopédicas [9] torácicas [10] y militares [11]. Aunque cada disciplina usa la CCD de una manera levemente diferente, está en claro que el abordaje de la CCD lleva a una mejora de la sobrevida en pacientes con lesiones cerradas o penetrantes, que se acercan al agotamiento fisiológico [12].
La amplia propagación de la CCD a través de la comunidad de trauma ha llevado a un sobreuso de esa técnica. Más específicamente, pacientes con lesiones múltiples que no se aproximan al agotamiento fisiológico, son expuestos a menudo a los riesgos potenciales asociados con un abdomen abierto y el proceso de CCD.
Como resultado, la cuestión pertinente es quién requiere verdaderamente la CCD. La respuesta sucinta es, los pacientes con mayor probabilidad de morir por un estado de shock no corregido, que por el fracaso en completar la reparación de órganos.
Dependiendo del centro asistencial, esos pacientes con severo compromiso metabólico comprenden el 3%-8% de todos los pacientes gravemente lesionados (penetrante vs cerrado; militar vs civil).
En esencia, continúan experimentando las secuelas del shock tisular, que se manifiestan como hipotermia persistente, acidosis metabólica persistente y hemorragia no mecánica (esto es, no quirúrgica).
Por lo tanto, los factores desencadenantes de la cirugía de control de daño incluyen:
Sin embargo, debe enfatizarse que no todos los pacientes con déficit fisiológicos iniciales requieren CCD. Con el rápido cese de la hemorragia, así como con la resucitación en curso, algunos pacientes mostrarán una mejoría dramática en todos los parámetros, en la repetición intraoperatoria de los gases sanguíneos. También debería establecerse que los pacientes con múltiples lesiones intraabdominales no siempre experimentan falla metabólica.
La extensión natural y el desarrollo de la CCD ha sido la reanimación del control de daño (RCD). Ese concepto incluye a la CCD, pero también la iniciación temprana de transfusiones de productos derivados de la sangre, administración reducida de cristaloides, hipotensión permitida en poblaciones seleccionadas y control inmediato de la hemorragia (quirúrgico o angiográfico).
En resumen, la RCD es una intervención móvil estructurada, que puede ser brindada a pacientes críticamente enfermos en cualquier lugar (departamento de emergencia, sala de radiología intervencionista, quirófano y/o UCI). Los principios básicos incluyen: cese de la hemorragia, restauración del volumen sanguíneo y corrección de la coagulopatía, acidosis e hipotermia.
1. Transfusión masiva
Aunque la definición tradicional de transfusión masiva es 10 o más unidades de glóbulos rojos (GR) dentro de un período de 24 horas, este término ha sido modificado, para reflejar mejor la verdadera bioquímica de la coagulación, en relación tanto con la cantidad de productos sanguíneos como con el intervalo asociado [16,17].
El 3% al 8% de los pacientes civiles y militares, respectivamente, que requieren transfusión masiva, tienen lesiones que predeciblemente están asociadas con alta mortalidad (27-51%) [17]. Asimismo, la coagulopatía temprana del trauma es una entidad bien reconocida, que está presente al momento de la admisión en más del 25% de los pacientes lesionados, con un déficit de bases menor a 6 [18]. Igualmente interesante es que, aunque la coagulopatía fue históricamente vista como un subproducto de la resucitación, hemodilución e hipotermia, el círculo vicioso sanguíneo es considerado, en la actualidad, como sustancialmente más complejo [19].
El trauma tisular, shock, hemodilución, hipotermia, acidemia e inflamación, juegan todos roles claves en el desencadenamiento de la coagulopatía aguda del trauma en pacientes con shock [19]. El mejor conocimiento de las interrelaciones y el reconocimiento de esos 6 iniciadores clave de la coagulopatía, apoyan el uso moderno de protocolos de transfusión masiva (PTM).
De manera resumida: un PTM moderno apunta a entregar aproximadamente una proporción 1:1:1 de GB : plasma fresco congelado : plaquetas [19]. Abordando tempranamente la coagulopatía del trauma, los PTM han demostrado mejorar la mortalidad en pacientes con lesiones múltiples [20,21]. Mientras que la estructura específica de los PTM varía levemente entre los centros asistenciales, todas son aproximaciones a los principios de reanimación con sangre fresca entera reportados por Sheldon y col. [22], en 1975.
Debe señalarse también, que persiste una razonable preocupación científica en relación con la aparente mejoría en la sobrevida asociada con los PTM [23]. La posibilidad de un fuerte desvío en la sobrevida (por ej., sobrevida suficientemente prolongada como para recibir la mayoría de las unidades de GR), es significativa [23].
Los beneficios adicionales de un PTM formal incluyen la administración temprana de productos sanguíneos durante las reanimaciones, eficiencia mejorada de la sangre de banco, disminución del total de productos sanguíneos usados durante la estadía hospitalaria y ahorros económicos significativos [24].
Otro beneficio mayor implica evitar la administración de un exceso de cristaloides [25]. Esa reducción en el volumen de líquidos cristaloides durante la reanimación, minimiza varios efectos colaterales asociados, incluyendo lesión por reperfusión, adherencia leucocitaria aumentada e inflamación, acidosis asociada y los resultantes síndromes de dificultad respiratoria aguda, de respuesta inflamatoria sistémica y de falla multiorgánica [25-28].
La administración excesiva de cristaloides sigue siendo también un obstáculo para obtener un cierre aponeurótico temprano definitivo, tanto por el edema visceral como de la pared abdominal.
En resumen, la iniciación de un PTM se basa acertadamente en el rápido reconocimiento del agotamiento fisiológico secundario a la hemorragia persistente y actúa también típicamente como disparador de todo el proceso de control de daño. No obstante, debe re-enfatizarse que algunos pacientes gravemente lesionados mejorarán dramáticamente con un PTM y revertirán sus perturbaciones fisiológicas, en un grado tal, que permitirá al cirujano completar su intervención quirúrgica (esto es, en lugar de dejar el abdomen abierto).
2. Técnicas para el control del daño vascular
Aunque es claro que la detención de la hemorragia en curso es el principio más crucial del control de daño, el control del daño vascular se ha limitado tradicionalmente a la ligadura de vasos. Sin embargo, más recientemente, el taponamiento con catéter con balón y las derivaciones vasculares temporales (DIVT) han aumentado su popularidad.
La utilidad impresionante de los catéteres con balón para el taponamiento de una hemorragia exanguinante tiene una larga historia, que data de hace más de 50 años [29]. Aunque esa técnica fue originalmente descrita para las várices esofágicas [30], se extendió rápidamente a los pacientes con lesiones traumáticas vasculares y de órganos sólidos [31].
Desde el tratamiento inicial de una lesión arteriovenosa ilíaca en 1960 [3], los catéteres con balón han sido usados también para los traumas cardíaco [32], aórtico [33], pelviano [34], del cuello (carótida, vertebral, yugular) [35,36], vascular abdominal [37], hepático [38], de la subclavia [39], vertebral [29] y facial [40]. Mientras que esta técnica fue pensada originalmente como una herramienta endovascular intraoperatoria [29], ha sido usada desde entonces como una maniobra en el departamento de emergencia, colocando el balón fuera de la luz del vaso lesionado [41,42].
Las modernas indicaciones para esta técnica de control de daño son limitadas, primariamente porque los métodos de rutina para el control de la hemorragia, tales como la presión directa, son típicamente exitosos.
Como resultado de ello, las indicaciones para el taponamiento con catéter incluyen lesiones vasculares mayores inaccesibles (o de difícil acceso), grandes lesiones cardíacas y hemorragia de parénquimas profundos de órganos sólidos (hígado y pulmón) [29,42]. De interés; el tipo de catéter con balón (Foley, Fogarty, Blakemore o Penrose con Robinson de goma roja), así como la duración de su permanencia, pueden variar sustancialmente.
En resumen, el taponamiento mediante catéter con balón en una valiosa herramienta para el control de daño de una hemorragia exanguinante, cuando fracasa la presión directa o cuando los torniquetes no son aplicables. Esta técnica puede ser usada en varias regiones anatómicas y para diferentes patrones de lesión. La permanencia prolongada del catéter para el mantenimiento de la hemostasia es útil, particularmente para las lesiones hepáticas centrales por arma de fuego [42].
Las DIVT son conductos sintéticos intraluminales que ofrecen un mantenimiento no permanente del flujo de ingreso arterial y/o de egreso venoso [43]. Como resultado de ello, frecuentemente salvan vidas y extremidades, cuando la fisiología del paciente es hostil. Mediante el puenteo del vaso dañado y el mantenimiento del flujo sanguíneo, abordan tanto la hemorragia aguda, como la isquemia caliente crítica de los órganos y extremidades distales.
Aunque Eger y col. [44], son comúnmente acreditados como los pioneros en el uso de las DIVT en el trauma vascular moderno, esa técnica fue inicialmente usada por Carrel en experimentos animales [45]. El primer uso documentado en humanos, ocurrió en 1915, cuando Tuffier [46] utilizó tubos de plata cubiertos con parafina para puentear lesiones arteriales. Esa técnica evolucionó desde conductos de vidrio a plástico en la Segunda Guerra Mundial [47] y continúa variando, tanto en estructura como en materiales, entre los cirujanos de la actualidad [48].
Las indicaciones modernas para la DIVT incluyen el reimplante, fracturas abiertas de las extremidades, con pérdida extensa de tejidos blandos concomitante y lesión arterial (Gustilo IIIC), control de daño vascular periférico, control de daño vascular troncal y estabilización temporaria antes del transporte [43,49].
Aunque el entendimiento del uso de la DIVT para escenarios militares y civiles está en aumento [48], el material óptimo para la derivación, tiempo de permanencia y requerimientos de anticoagulación, siguen estando pobremente estudiados.
Puede señalarse, no obstante, que las DIVT son remarcablemente durables y raramente se coagulan, a menos que sean muy pequeñas (diámetro), se retuerzan por un largo inapropiado y/o estén colocadas en una extremidad sin un flujo de salida venoso apropiado (o puenteado), generando hipertensión venosa que conduce a la trombosis arterial [49].
Aunque la literatura está salpicada con series de casos y reportes de experiencias prácticas utilizando la DIVT, el ejemplo más dramático de su utilidad, es la desaparición casi completa de la pérdida de extremidades siguiendo a la ligadura de las arterias ilíacas común y/o externa [49].
Más específicamente, a pesar de lesión y paciente con características similares, la mejora en la tasa de amputación del 47% al 0% en 22 pacientes con trauma penetrante, después de la introducción de la DIVT en un centro de trauma con gran volumen de pacientes, es remarcable [49]. Ventajas adicionales incluyeron la observación de una reducción de las fasciotomías (del 93% al 43%) y de los bypasses extra-anatómicos (de 6 a 0) [49].
A pesar del dogma del traumatismo penetrante asociado con la DIVT en los pasados 40 años, la mayoría (64%) de las DIVT en una base grande de datos nacionales (National Trauma Data Bank [NTDB]) fue usada en pacientes lesionados mediante mecanismo romo [50]. Aunque la fuerza cinética de una colisión de vehículo con motor (CVM) o una colisión de vehículo motor con peatón puede ser tremenda, la DIVT es frecuentemente discutida en el contexto del control de daño de la extremidad por heridas de arma de fuego, en pacientes con fisiología hostil [50].
Sin embargo, ese análisis del NTDB indicó que la mayoría de las DIVT en las extremidades, fueron colocadas en realidad para trauma vascular cerrado, asociado con extensas lesiones ortopédicas y/o de tejidos blandos (74%). También fueron usadas más frecuentemente como una maniobra temporaria, para brindar flujo distal a una extremidad, mientras las lesiones ortopédicas eran evaluadas y arregladas.
Está bien reconocido y documentado que el uso de la DIVT en ese escenario, reduce significativamente la tasa de amputación. En los pacientes que no recibieron DIVT por fracturas y defectos de los tejidos blandos, parece que la derivación fue usada como una técnica de control de daño de una extremidad, en aquellos que se presentaron con inestabilidad hemodinámica y déficit severo de bases (26%) [50]. Esos pacientes mostraron un nivel mucho más bajo de amputación subsecuente, que los pacientes con trauma cerrado con fracturas concomitantes y lesión de tejidos blandos.
Además del uso de DIVT en pacientes con lesiones cerradas, el NTDB también indicó que esa técnica está siendo realizada de manera relativamente infrecuente, a través de un rango amplio de hospitales [50]. De 111 centros de trauma empleando DIVT, sólo 6 usaron 5 o más derivaciones a través del todo el período en estudio. Además, solamente 3 centros usaron más de 10 derivaciones.
En resumen, la DIVT parece ser útil en cualquier escenario con una lesión vascular mayor y fisiología hostil concomitante del paciente. Eso incluye casos de trama cerrado por CVM con fracturas graves en las extremidades y/o lesiones de tejidos blandos. No obstante, a pesar de su simplicidad, las DIVT son subutilizadas.
3. Síndrome compartimental abdominal
Muchos de los factores de riesgo dominantes para el síndrome compartimental abdominal (SCA) reflejan las variables que han sido propuestas como desencadenantes fisiológicos para la CCD/RCD [51,52]. Cuando se toman como un todo, esos indicadores (pH, déficit de bases, temperatura central), reflejan claramente el estrés bioquímico y fisiológico extremo que caracteriza a muchos de los pacientes críticamente enfermos.
El cierre del abdomen en los pacientes que manifiestan extremis fisiológico conduce a menudo al SCA, como lo demostraron por primera vez Morris y col. [53], en 1993. Con el cierre aponeurótico, los autores describieron una distensión abdominal severa en concierto con un pico elevado de presión en la vía aérea, retención del CO2 y oliguria [53].
La mortalidad del 63% asociada con la subsecuente injuria por re-perfusión (por ej., después de remover compresas de la cavidad intraperitoneal durante la segunda operación), observada por esos autores, fue dramática y enfatizó también la importancia de prevenir un SCA “recurrente” o “terciario” [54].
En resumen, esas publicaciones indican que el mantenimiento de un abdomen abierto mediante un cierre abdominal temporario y, por lo tanto, planificando un cierre aponeurótico tardío, no sólo es un componente vital de la RCD, sino también un método claro para prevenir el SCA.
No obstante, a pesar del mayor conocimiento alrededor de esta complicación anatómica y fisiológica, está claro que los clínicos requieren más educación en relación con la prevención, monitoreo y tratamiento de todas las formas de SCA [55]. Más específicamente, mientras que la incidencia de SCA primario (esto es, lesión del torso) ha disminuido dramáticamente en la década pasada [51], la vigilancia continua es crucial para estar en guardia contra en SCA secundario (esto es, el SCA inducido por la reanimación) y el recurrente (esto es, creando una apertura aponeurótica inadecuada y/o cerrando la aponeurosis demasiado tempranamente en operaciones repetidas).
4. Manejo del abdomen abierto
El concepto del cierre demorado de la pared abdominal es acreditado a Stone y col. [56], del Grady Memorial Hospital, en 1981. Entre 167 pacientes, la mortalidad se aproximó al 85% en aquellos en quienes sus abdómenes fueron cerrados a tensión, comparado con sólo el 22% de los que fueron sometidos a un cierre aponeurótico retrasado.
Ese reporte verdaderamente remarcable, alteró el panorama de la CCD dramáticamente. Desafortunadamente, el abdomen abierto es también responsable por significativas morbilidades a corto plazo (pérdida de líquidos y proteínas, sepsis, fístulas intestinales, desafíos para el cuidado de enfermería, costos económicos) y a largo plazo (malestar físico crónico, vergüenza psíquica, retorno demorado al trabajo, pobre calidad de vida) [57-60].
Hay disponibles varias técnicas para cubrir el abdomen abierto en la operación primaria (Tabla 1). Dado que ninguna técnica por si sola ha mostrado ser superior a las otras, un centro de trauma determinado debería usar una única opción consistente, que asegure la familiaridad entre todos los cirujanos, médicos de planta y enfermería. Esto permite una evaluación precisa de las pérdidas de líquidos así como una solución intermitente de los problemas. Una elección simple y costo-efectiva es la cobertura con una cassette radiográfica grande estéril, con 2 drenajes aspirativos y una cubierta de plástico adhesiva. Evitar los dispositivos comerciales de presión negativa en la fase crítica inicial, previene también cualquier preocupación por la generación de SCA recurrentes [61].
• TABLA 1: Técnicas de cobertura del abdomen abierto• Solamente piel • Clip de toalla • Cubierta de silastic • Bolsa de Bogotá • Bolsa 3L genitourinaria • Cassette radiográfico estéril • Cierre relámpago • Análogos de velcro/Wittman • Malla de polipropileno • Malla de ácido poliglicólico/poligláctico • Malla de politetrafluoroetileno • Seda de paracaídas • Hidrogel/aquacel • Empaquetamiento aspirativo • Cierre abdominal asistido por aspiración de la herida • Bioprótesis |
Queda en claro que, como el paciente es expuesto a múltiples intervenciones quirúrgicas subsiguientes, la cobertura intestinal (mediante la pared abdominal endógena o piel o injertos de espesor parcial de piel) debe ser lograda tan pronto como sea posible, para limitar el desarrollo de fístulas.
También es evidente que, independientemente de la técnica, los pacientes gravemente lesionados logran el cierre aponeurótico durante su estadía hospitalaria inicial más comúnmente que sus contrapartes con atención quirúrgica aguda no traumatizados. Si es cerrado muy tempranamente, el SCA, dehiscencia aponeurótica, fascitis necrotizante y desafíos para la ventilación, son complicaciones notables.
A pesar de la pobre metodología inherente en la literatura sobre el abdomen abierto (por ej., cohortes mixtas de pacientes, falta de inclusión completa, ignorancia sobre los que no sobrevivieron, esfuerzo e interés individual variable del cirujano), es evidente que la aplicación de aspiración negativa y las operaciones subsiguientes han mejorado las tasas de cierre y reducido las complicaciones, tales como las fístulas intestinales.
Ya sean de “origen casero” [62] o comercial [63], esas tecnologías se han vuelto un lugar común. Los 2 principios dominantes, cuando se usa la terapia de aspiración negativa, son: mantenimiento del dominio peritoneal/abdominal y tensión continua y progresiva sobre la línea media de la pared abdominal. Esas metas se alcanzan mediante la inserción de una barrera plástica profunda en las goteras paracólicas (bien lateralizada para prevenir las adherencias entre el colon y la pared abdominal) y mediante la generación de una tensión en la línea media de la pared abdominal, utilizando suturas no aponeuróticas de retención o sistemas comerciales.
También debería señalarse que las presiones intraabdominales exceden frecuentemente lo “normal” (> 20 mmHg) inmediatamente después del aumento progresivo de la tensión en la línea media, durante la repetición de la laparotomía e intento de cierre. Éstas típicamente disminuyen pocas horas después y es considerado aceptable, en ausencia de isquemia de un órgano terminal (disminución del débito urinario, presiones aumentadas de la vía aérea). Como resultado, se lo considera fundamentalmente diferente de la fase aguda del SCA. Sin embargo, si la presión intraabdominal no se normaliza, el abdomen debe ser reabierto para prevenir el SCA recurrente.
En resumen, un paciente individual con un abdomen abierto continuará mejorando, movilizando fluidos y permitiendo un cierre gradual del abdomen mediante laparotomías repetidas, o continuará desafiando con sepsis y falla multiorgánica, no movilizará fluidos y eventualmente requerirá cobertura con injertos de piel. La fístula entero-atmosférica debe ser prevenida también a toda costa. Esa morbilidad no sólo complica el manejo a corto plazo, sino también eventualmente la reconstrucción de la pared abdominal (separación de componentes, separación modificada de componentes).
Si está presente, esa fístula es intubada mejor mediante catéteres de goma blanda, colocados dentro del material de la compresa del revestimiento de presión negativa [66]. Con el tiempo, eso permitirá al clínico desarrollar una placa de granulación alrededor de la fístula, apropiada para un injerto de piel (esto es, conversión en un ostoma).
Una discusión detallada del algoritmo para las reconstrucciones de la pared abdominal, así como las indicaciones para el uso ocasional de materiales biológicos, está más allá de los objetivos de esta revisión. El momento adecuado para la reconstrucción (8-12 meses) es crucial para el éxito de la reparación (adherencias vs retracción del músculo recto lateral).
Es crucial una extensa experiencia en técnicas de reconstrucción, para asegurar resultados aceptables. Esos principios incluyen, pero no está limitados a ello, el momento, secuencia (reversión del ostoma, cierre de la fístula), aseguramiento de adecuada cobertura cutánea, conservación de las perforantes periumbilicales, liberación lateral mínimamente invasiva y manejo de las complicaciones de la herida quirúrgica.
5. Salas híbridas de atención
Dado que la RCD es dedicada a los pacientes más críticamente lesionados, no es sorprendente que el desarrollo de una única ubicación (por ej., salas de reanimación con angiografía, técnicas percutáneas y reparación quirúrgica [RAPTOR {Resucitation with Angiography, Percutaneous Techniques and Operative Repair}]), en donde se puedan brindar terapias percutáneas, intervenciones quirúrgicas, imágenes transversales y cuidados críticos, sea una promesa sustancial [65].
Este concepto modifica la atención desde un abordaje basado en la locación, a un verdadero algoritmo basado realmente en la enfermedad y la urgencia. El mejor ejemplo es un paciente con una hemorragia en curso por una fractura inestable de pelvis, en el contexto de lesiones adicionales asociadasn que pueden requerir o no una intervención quirúrgica emergente. Las preocupaciones asociadas con esta tecnología son el tremendo costo de construir salas híbridas y el paradigma del entrenamiento médico requerido, para realizar con seguridad procedimientos híbridos [65].
Conclusión
La RCD incluye, en la actualidad, transfusión temprana de productos de la sangre, cese inmediato y/o temporización (esto es, DIVT y taponamiento con balón) de la hemorragia en curso y restauración del volumen sanguíneo y de la estabilidad fisiológica/hematológica. Como resultado de ello, la RCD trata la coagulopatía temprana del trauma, evita la resucitación masiva con cristaloides y deja la cavidad peritoneal abierta, cuando un paciente se acerca al agotamiento fisiológico sin mejoría. La evolución futura del concepto de RCD incluirá la ulterior elucidación de las reanimaciones personalizadas así como la introducción de salas híbridas en centros asistenciales con disponibilidad de recursos.
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