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domingo, 2 de diciembre de 2012

Enfermedad ulcerosa varicosa

Esta revisión examina su prevención y el tratamiento y se basa sobre todo en la evidencia de estudios de observación y comentarios de algunos metaanálisis.

BMJ 2010;341:c6045



Introducción

La úlcera venosa (UV) de la pierna (UVP) representa el extremo más grave de la enfermedad venosa crónica. Las UV son las úlceras más comunes en la pierna. Los estudios de observación han informado que la prevalencia de las UVP es 1-1,5%. Un estudio de corte transversal de una muestra aleatorizada de 1.566 personas de 18-64 años pertenecientes a una población urbana escocesa estimó que la prevalencia de las UVP es de alrededor del 0,3%. El costo estimado total del tratamiento de estas úlceras corresponde al 1% del presupuesto sanitario total anual en los países del oeste europeo. En EE. UU, el costo del tratamiento de las UV para más de 6 millones de pacientes se acerca a los $ 2.500 millones; por otra parte, se pierden 2 millones de días de trabajo/año debido a la enfermedad. Un estudio prospectivo reciente realizado en 23 centros especializados de Alemania calculó que el costo medio total de una UV/paciente/año es de € 9.569 de gastos directos y € 911 de costos indirectos. El tratamiento es bien conservador (reposo en cama, elevación de las piernas, tratamiento local y compresión) o quirúrgico (ablación de la vena superficial y perforante y reconstrucción venosa profunda).

¿Qué es una UVP y quiénes la sufren?

Una úlcera cutánea es una lesión circunscrita inflamada con pérdida completa de la epidermis y la posible pérdida de una parte de la dermis y la grasa subcutánea. La UV es una zona de discontinuidad epidérmica que persiste durante cuatro 4 o más semanas y se produce como consecuencia de la hipertensión venosa y la insuficiencia de la bomba muscular de la pantorrilla. La fisiopatología subyacente es la hipertensión venosa causada por el reflujo, la obstrucción o la insuficiencia de la bomba muscular de la pantorrilla, lo que afecta al sistema venoso superficial (vena safena mayor y menor) y profundo o las venas que perforan entre esos sistemas.Las UV pueden supurar. Comúnmente se hallan en el tercio inferior de la pierna, desde  la pantorrilla hasta al tobillo.

Los factores de riesgo son los asociados con la insuficiencia venosa: edad avanzada, sexo masculino (relación hombre:mujer 1,5:1 a 10:1), trombosis venosa profunda, flebitis, traumatismo en las piernas, insuficiencia cardíaca congestiva, antecedentes familiares de UV, obesidad, multiparidad y, los trabajos que implican permanecer mucho tiempo de pie. Los trastornos articulares o neurológicos pueden llevar a una menor actividad de la pierna, lo que conduce a la insuficiencia venosa. Las UV pueden ser primarias o, con menos frecuencia, secundarias a una causa identificable subyacente (como la trombosis o el trauma). Las úlceras primarias se desarrollan espontáneamente como consecuencia de la hipertensión venosa. El reflujo venoso provoca una caída menos pronunciada de la presión venosa que en el ejercicio normal. Las úlceras primarias no son congénitas ni tienen una causa subyacente identificable.

Se han postulado muchas teorías para explicar la patogénesis de las UV y la enfermedad venosa crónica, pero una sola teoría no explica por competo el proceso. Algunos especialistas han especulado que pueden ocurrir alteraciones en la piel, ya sea porque la hipertensión venosa interfiere con el suministro de nutrientes a la piel y los tejidos subcutáneos, o por la hipoxia que se produce en el tejido. Aunque un investigador halló capilares agrandados con depósitos de fibrina pericapilar en los tejidos vecinos a la UV, no hay pruebas de que las deficiencias del flujo de nutrientes o de la difusión del oxígeno estén asociadas a estos cambios. Los estudios de la microcirculación han demostrado que la hipoxia no es la causa de la ulceración venosa. La hipertensión venosa conduce a la extravasación de glóbulos rojos y macromoléculas, lo que a su vez conduce a la inflamación de las venas de la microcirculación venosa y la migración de leucocitos a la dermis. Esto provoca una cascada de eventos patológicos, en los que el  factor de crecimiento transformador representa un papel importante que da lugar a la fibrosis dérmica, la  lipodermatoesclerosis y, finalmente, la ulceración.

¿Cómo se evalúa una úlcera en la pierna?


Historia
Los pacientes pueden tener síntomas de insuficiencia venosa, como dolor, pesadez, sensación de hinchazón, calambres, picazón, hormigueo y piernas inquietas. Estos síntomas suelen empeorar al final del día.


Examen
Los signos varían según la gravedad de la enfermedad. Las alteraciones típicas de la piel asociados con la hipertensión venosa pueden ser visibles antes de que de desarrolle la UV. Estas alteraciones son las varices en la pierna, el edema, la dermatitis venosa con hiperpigmentación, generalmente como resultado de la deposición de hemosiderosis o hemoglobina en la piel y, la lipodermatosclerosis, asociada a la fibrosis y el engrosamiento del tejido adiposo normal subcutáneo. El médico debe examinar la localización exacta, el tamaño, el color y el grado de necrosis de la úlcera y palpar los pulsos arteriales periféricos. Existen complicaciones raras pero graves de las UV como la osteomielitis y el desarrollo de carcinoma de células escamosas en la base de la úlcera.

Clasificación

En 1994, el American Venous Forum  desarrolló una clasificación de las UV sobre la base de los hallazgos clínicos (C), la etiología (E), la distribución anatómica (A) y la disfunción fisiopatológica (P) (clasificación CEAP). La clasificación clínica está basada en los signos clínicos objetivos de enfermedad venosa crónica con mayor diferenciación dependiendo de si el paciente está asintomático o sintomáticos. Esta clasificación clínica se organiza en términos de la gravedad ascendente de la enfermedad

Clasificación clínica
ClaseSignos de enfermedad venosa
C0No visibles o palpables
C1 Telangiectasias o venas reticulares
C2 Venas varicosas
C3 Edema
C4 Cambios cutáneos como la lipodermatoesclerosis
C5 Ulceración curada
C6 Ulceración activa

La clasificación etiológica reconoce 3 categorías de disfunción venosa: congénita, primaria y secundaria.

La clasificación anatómica describe la extensión anatómica de la enfermedad venosa, ya sea de las venas superficiales, profundas o perforantes. La enfermedad puede involucrar a uno, dos o los tres sistemas.

Los signos clínicos y los síntomas de disfunción venosa pueden ser el resultado del reflujo, la obstrucción o ambos.

Investigación

Las UV primarias no se pueden distinguir de las úlceras secundarias (por ej., a un traumatismo o trombosis venosa profunda) por la historia y la exploración física básica. Si los pulsos arteriales periféricos están ausentes, la investigación del índice tobillo-braquial mediante ecografía Doppler ayudará a distinguir la enfermedad venosa de la enfermedad arterial. De acuerdo con el consenso de especialistas publicado en 2.006 por la Union Internationale de Phlébologie,  cualquier paciente con una UV debe ser estudiado mediante una ecografía dúplex, la cual es la mejor manera de confirmar o descartar la presencia de disfunción venosa. El escaneo a doble cara puede determinar si existe dilatación, congestión o insuficiencia de las venas profundas o de las venas safenas mayor o menor y sus afluentes. También puede detectar la presencia de venas perforantes incompetentes y si el problema está ocasionado por obstrucción anatómica, reflujo, o ambos. Aunque todos los pacientes deben ser sometidos a una ecografía dúplex, hay pocos datos sobre su sensibilidad y especificidad en pacientes con UV. Un estudio pequeño (20 pacientes con UV), realizado en 1.997 comprobó una sensibilidad y especificidad de la ecografía dúplex para diagnosticar la insuficiencia venosa en las venas perforantes de 79,2% y 100%, respectivamente.

¿Cómo se tratan las úlceras?

El tratamiento de las UV es bien conservador (reposo en cama, elevación de las piernas, tratamiento local, y compresión) o quirúrgico (ablación de la vena superficial y perforante y reconstrucción venosa profunda, y más recientemente la cirugía endoscópica subfascial de la vena perforante, combinada con la ligadura de la vena superficial). Los objetivos de ambos enfoques en pacientes con insuficiencia venosa crónica son controlar los síntomas, estimular la cicatrización de las úlceras, y evitar la recurrencia. No hay medicamentos disponibles para el tratamiento de las UVP. El uso rutinario de antibióticos sistémicos para promover su curación no está respaldado por evidencias mientras que la utilidad de los antisépticos es poco clara.

Tratamiento conservador
A pesar de los avances en la cirugía, el tratamiento principal en todo el mundo sigue siendo el método no quirúrgico. Desde hace tiempo se sabe que el reposo en cama estricto y elevación de la pierna afectada son eficaces, pero este enfoque no es práctico para la mayoría de los pacientes.

Tratamiento compresivo
La compresión es el estándar de oro del enfoque conservador para el tratamiento y la prevención de las UV, aunque aún se desconoce cómo funciona exactamente, pero la compresión debe mantenerse en forma continua (24 horas al día) hasta que se logre la curación. La compresión puede ser aplicada mediante vendas, medias de compresión o la combinación de ambos métodos. 

Clasificación de las medias compresivas (Reino Unido)
Clase Sostén Presión en el tobillo Indicación
1Leve14-17 mm Hg Tratamiento de las venas varicosas
2Mediano18-24 mm Hg Tratamiento de la hjipertensión venosa grave y de las venas varicosas graves:  prevención  de las úlceras venosas
3Fuerte 25-35 mm Hg Tratamiento de las varicosidades más graves; prevención  de las úlceras venosas

Un metaanálisis reciente de ensayos clínicos aleatorizados que compararon cuatro capas de vendas  con vendas elásticas cortas mostró que el primer método se asoció con un tiempo significativamente menor hasta lograr la curación, comparado con los vendajes poco elásticos. Los datos de dos ensayos que registraron los eventos adversos no mostraron evidencia de una diferencia en los perfiles de eventos adversos entre los dos tipos de vendaje. El vendaje de cuatro capas consiste en un vendaje de lana ortopédica, vendaje crepé, venda elástica y una última capa cohesiva de retención. Todas las capas se aplican desde los pies hasta la rodilla y normalmente requieren la renovación semanal, aunque si es necesario se puede cambiar más a menudo.

Sin embargo, otro metaanálisis reciente de estudios que compararon una variedad de vendas con medias específicamente diseñadas halló que la compresión de la pierna con las medias es mejor que la compresión con vendajes,  que las medias eran más fáciles de usar, y que los pacientes experimentaron menos dolor con el uso de las medias; también se comprobó una mayor proporción de úlceras cicatrizadas en pacientes tratados con medias que en los tratados con vendajes (62,7% vs. 46,6%). El tiempo promedio de curación (7 estudios, 535 pacientes) fue de 3 semanas menos con las medias que con los vendajes. La adherencia al tratamiento mejora la probabilidad de curación y es un factor contribuyente en cualquier estudio terapéutico. En un estudio que siguió a 113 pacientes >15 años, la cicatrización de la úlcera fue del 97% en los pacientes que adhirieron al tratamiento y del 55% en aquellos que no lo hicieron. El tiempo medio de curación de la úlcera fue de 5,3 meses. La recurrencia de la úlcera fue de 29% en 5 años. En el grupo no adherente, todas las úlceras se repitieron a los 36 meses.

Los problemas comunes con las medias de compresión o los vendajes son el dolor, el malestar y la picazón. Una revisión de Cochrane publicada en 2.006 evaluó si el dolor fue más frecuente con algún tipo específico de compresión. No se observaron diferencias claras entre los grupos de tratamiento.
Las medias pudieron haber estado asociadas con menos dolor que los vendajes, pero los autores concluyeron que aún se requieren más investigación. Las medias y las vendas deben ser aplicadas por una enfermera entrenada.

Vendajes de heridas
No existe evidencia de si un vendaje confiere más beneficio que otro. Una revisión de Cochrane de 42 ensayos aleatorizados que evaluaron diferentes vendajes para las UV recomendó el uso de vendajes sencillos, de bajo costo, no adherentes, para ser colocados debajo de los vendajes de compresión o las medias. Las reacciones alérgicas a los materiales del vendaje pueden representar un problema clínico importante.

Tratamiento quirúrgico

Sistema venoso superficial
En 2.007, un ensayo aleatorizado controlado que comparó la compresión sola con la compresión combinada con la cirugía del sistema venoso superficial para el tratamiento UV crónica encontró que el método combinado no mejoró la cicatrización de las úlceras (89% vs. 93%); sin embargo, redujo la recurrencia a 4 años (51 % vs. 27%) y dio lugar a una mayor proporción de tiempo libre de úlceras (78% vs. 71%, p = 0,007 U de test U de Mann-Whitney). El  tratamiento con láser endoluminal, la ablación por radiofrecuencia y la  escleroterapia con espuma bajo guía ecográfica están siendo rápidamente utilizadas para tratar las venas varicosas, pero no existen datos sobre su eficacia en el tratamiento de la UV.

Venas perforantes
El papel de la incompetencia de las venas perforantes en la fisiopatología de la insuficiencia venosa crónica no está claro. La cirugía endoscópica subfascial de la vena perforante se utiliza como parte del tratamiento para la insuficiencia crónica grave. Las venas perforantes incompetentes se ligan mediante un procedimiento endoscópico con una incisión próxima a la úlcera en la piel sana.

En 2004 se publicó una revisión sistemática de los resultados del tratamiento quirúrgico con cirugía subfascial endoscópica de las venas perforantes. La búsqueda identificó 20 estudios, un ensayo aleatorizado y 19 series de casosque comprende a 1.140 miembros tratados. Después de combinar los resultados, los autores encontraron que las úlceras cicatrizaron en el 88% de las extremidades tratadas con cirugía. La mediana del tiempo de cicatrización fue de 30-60 días. La tasa media de recurrencia de la úlcera fue 16%. El tiempo medio de recurrencia fue de 21 meses.
En todos los estudios, la cirugía endoscópica subfascial de las venas perforantes se combinó con el tratamiento compresivo ambulatorio y la cirugía del sistema venoso superficial. El papel de la cirugía endoscópica subfascial de la vena perforante sigue sin estar claro.

Sistema venoso profundo
No existe ningún tratamiento eficaz para la insuficiencia venos profunda con patología venosa profunda secundaria. Una alternativa posible pero de uso infrecuente para la enfermedad valvular primaria es la reparación de la válvula. Varias series de casos han mostrado resultados promisorios de la recanalización mínimamente invasiva de las venas profundas obstruidas después de una trombosis pero la técnica todavía necesita ser más estudiada.

Consejos para no especialistas
• Las UV ocurren en pacientes con hipertensión venos e insuficiencia de la bomba de la pantorrilla.

• Los pacientes con UJVP requieren una evaluación del sistema venoso profundo y superficial con ecografía duplex.

• Si los pulsos arteriales periféricos están ausentes se debe calcular el índice tobillo-braquial, e investigar la arteriopatía periférica.

• La comprensión con vendaje de 4 capas es mejor que el tratamiento con un vendaje de una sola capa aunque  los pacientes pueden tolerar mejor las medias elásticas que los vendajes.

• El mantenimiento de la compresión durante las 24 horas es importante para la cicatrización de la úlcera y la prevención de la recurrencia.

Resumen

→ La enfermedad venosa es la causa más común de úlceras en las piernas.

→ Los signos de hipertensión venosa de las extremidades inferiores son: várices, edemas, dermatitis venosa con hiperpigmentación y lipodermatoesclerosis.

→ La compresión es la base del tratamiento, aunque la cirugía puede ayudar a promover la curación.

→ Los sistemas de compresión de varios componentes son más eficaces que las piezas individuales.

→ Ninguna vendaje ha demostrado ser superior a otro.

→ La cirugía endoscópica subfascial de la vena perforante reduce la recurrencia de las úlceras.


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