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viernes, 7 de diciembre de 2012

¿Se debe realizar descontaminación selectiva del tubo digestivo en los pacientes graves?

Evidencias y controversias: Parece ofrecer una alternativa segura y eficaz, pero este método no fue nunca comparado en forma directa con la descontaminación digestiva selectiva o con la descontaminación oral selectiva.


BMJ 2012;345





Resumen

Nueve metanálisis mostraron que la descontaminación digestiva selectiva fue beneficiosa para reducir la neumonía asociada al empleo del respirador. En un estudio en 13 UCI la mortalidad asociada con el tratamiento estándar fue del 27,5% y se redujo en forma significativa en un 3,5% con la descontaminación digestiva y en un 2,9% con la descontaminación oral selectiva. Un metanálisis de 11 estudios de descontaminación oral en una población de 4242 pacientes llegó a la conclusión de que los antisépticos orales como la clorhexidina fueron eficaces para reducir la neumonía asociada a la asistencia respiratoria mecánica. Sin embargo, aún quedan áreas de incertidumbre y esta metodología es resistida por algunos médicos.

Introducción 

La infección es una complicación importante en los pacientes graves. Un relevamiento reciente mostró que el 23,4% de los pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos sufrieron infecciones. La neumonía asociada al empleo del respirador es la causa principal de infecciones hospitalarias en esta población, con una mortalidad del 5% al 10%, prolongación de la hospitalización y aumento sustancial en los costos de salud. La colonización de la orofaringe con bacterias entéricas constituye un paso clave en el desarrollo de la neumonía por empleo del respirador.
La descontaminación digestiva selectiva comprende la administración de antibióticos tópicos y no absorbibles en la orofaringe y en el estómago a través de una sonda nasogástrica, asociados a antibióticos parenterales a fin de reducir la carga de bacterias patógenas en el tubo digestivo y en el sistema respiratorio. Inicialmente, estos procedimientos se efectuaron en pacientes con compromiso inmunitario, pero después se extendieron a los pacientes en UCI. Actualmente esta práctica es discutida.
Evidencia

Una búsqueda en PubMed, la Cochrane Library y Embase identificó nueve metanálisis sobre el tema de la descontaminación selectiva del tubo digestivo en pacientes en unidades de cuidados intensivos.

El cociente de probabilidades (odds ratio) de muerte fue 0,75 (intervalo de confianza del 95%0,65 a 0,87), con un número necesario para tratar de 18, aunque ninguno de los estudios individuales tenía potencia adecuada para detectar reducción de la mortalidad. Más impactantes fueron los resultados para reducir la neumonía asociada al respirador, con odds ratio de 0,28 (0,2 a 0,38) y un número necesario para tratar de sólo cuatro. Con un promedio de 140 000 ingresos a unidades de cuidados intensivos del Reino Unido, esto significa la posibilidad de salvar 7700 vidas anuales con la descontaminación digestiva selectiva. A pesar de estos datos, el procedimiento se emplea poco. En un relevamiento de 193 UCI del Reino Unido, sólo 10 emplearon alguna forma de descontaminación digestiva selectiva y tres la aplicaron sistemáticamente en todos los pacientes que recibieron asistencia respiratoria mecánica. Los principales motivos para evitar esta metodología fueron: falta de evidencia (51%), temor a generar resistencia a los antibióticos (47%) y falta de aprobación por las autoridades del hospital (22%).

Hasta hace poco, ningún estudio había tenido la suficiente potencia estadística para mostrar que el procedimiento puede reducir la mortalidad. Un conjunto de estudios aleatorizados transversales en 13 unidades de cuidados intensivos de Holanda comparó la descontaminación digestiva selectiva (incluyendo 4 días de cefotaxima intravenosa), la descontaminación oral selectiva y el tratamiento estándar. El criterio principal de valoración fue la mortalidad a 28 días sobre un total de 5939 pacientes. Se incluyeron todos los pacientes que recibieron asistencia respiratoria mecánica durante más de 48 horas o que estuvieron más de 72 horas en la unidad de cuidados intensivos.

La mortalidad asociada con el tratamiento estándar fue del 27,5% y se redujo en forma significativa en un 3,5% con la descontaminación digestiva (reducción relativa del 13%) y en un 2,9% con la descontaminación oral selectiva (reducción relativa del 11%). Durante los períodos de descontaminación digestiva selectiva, las dosis diarias de antibióticos no fueron mayores que las del tratamiento estándar y las tasas de adquisición de bacterias Gram negativas resistentes a los antibióticos fueron significativamente bajas, aún para las bacterias resistentes a los antibióticos empleados para la descontaminación digestiva selectiva. No se detectó aumento en la detección de toxina de Clostridium difficile. Este conjunto de estudios transversales multicéntricos aclara las dos principales objeciones entre los médicos del Reino Unido: la eficacia y el riesgo de resistencia antibiótica. Sin embargo, existen varias advertencias importantes que justifican la renuencia de los médicos. Si bien la mortalidad disminuyó, ésta no se midió más allá de los 28 días y por lo tanto se desconoce si el beneficio persiste o cambia con el tiempo.

Un estudio prospectivo aleatorizado de descontaminación digestiva selectiva realizado en dos UCI de Holanda informó un riesgo relativo de muerte de 0,65 en la unidad que empleaba la descontaminación selectiva en relación con la que empleaba el tratamiento estándar (intervalo de confianza del 95% 0,49 a 0,85, P = 0,002). Superados los 28 días el beneficio se redujo y el riesgo relativo de mortalidad disminuyó a 0,78 (0,63 a 0,96, P = 0,02). Al respecto es notable que en un estudio de observación prospectivo los pacientes que recibieron descontaminación digestiva selectiva o descontaminación oral selectiva tendieran a sufrir más infecciones asociadas con la atención médica tras el alta de la UCI que los que recibieron la atención estándar. Esto puede estar relacionado con cambios en la colonización con bacterias Gram negativas resistentes, que aumenta tras el cese de la descontaminación oral selectiva y la descontaminación digestiva selectiva.

Los efectos de la descontaminación digestiva selectiva sobre la resistencia antibiótica varían según los niveles ecológicos de resistencia dentro de la población de la UCI. En Holanda, estas unidades donde se realizaron los estudios de descontaminación digestiva selectiva tienen tasas bajas de resistencia antibiótica y no se pueden extrapolar los resultados a sistemas de salud que poseen mayores tasas de resistencia antibiótica. Existen datos que sugieren que la descontaminación digestiva selectiva puede aumentar las tasas de colonización con bacterias resistentes en alguna UCI, incluidas bacterias Grampositivas como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) y el enterococo resistente a la vancomicina.

En las experiencias de Holanda no se encontró diferencias en la mortalidad entre la descontaminación oral selectiva y la descontaminación digestiva selectiva y por lo tanto, consideraron que la administración sistémica y enteral de antibióticos podría ser innecesaria. Un metanálisis de 11 estudios de descontaminación oral en una población de 4242 pacientes llegó a la conclusión de que los antisépticos orales como la clorhexidina fueron eficaces para reducir la neumonía asociada a la asistencia respiratoria mecánica.
¿Los estudios en marcha podrán proporcionar una respuesta?


Mediante la búsqueda en PubMed y en www.controlled-trials.com, los autores identificaron dos estudios dirigidos a resolver las áreas de incertidumbre. El proyecto SuDDICU está empleando casos clínicos, cuestionarios y un relevamiento Delphi para identificar las barreras a la implementación de la descontaminación digestiva selectiva en el Reino Unido, Canadá, Australia y Nueva Zelanda. Este proyecto contribuirá a la implementación de recomendaciones o a orientar el diseño de estudios controlados.

El grupo R-GNOSIS (Resistance in Gram negative organisms: studying intervention strategies) está planeando un conjunto de estudios aleatorizados en varios países de Europa con niveles más altos, aunque no endémicos, de resistencia antibiótica. Este estudio comparará el tratamiento estándar, la descontaminación digestiva selectiva (sin antibióticos sistémicos), la descontaminación oral selectiva y la descontaminación oral con clorhexidina en todos los pacientes en UCI durante seis meses.

¿Qué actitud se debe adoptar ante la incertidumbre sobre la eficacia del método?


La descontaminación digestiva selectiva parece ser una estrategia beneficiosa para reducir la infección asociada con la atención médica en los pacientes graves, cuando hay poca resistencia a los antibióticos en la población de una UCI. En los sistemas de salud con mayores tasas de resistencia antibiótica, los médicos deben ser cautelosos en adoptar esta metodología, debido a que no hay evidencias sobre los beneficios a largo plazo y los efectos ecológicos de la resistencia bacteriana a los antibióticos. La descontaminación de la orofaringe con antisépticos como la clorhexidina, parece ofrecer una alternativa segura y eficaz, pero este método no fue nunca comparado en forma directa con la descontaminación digestiva selectiva o con la descontaminación oral selectiva.