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domingo, 2 de diciembre de 2012

Lesiones en lactantes asociadas con mamaderas, chupetes y tazas 

Análisis de lesiones asociadas con mamaderas, chupetes y tazas en lactantes.

Pediatrics 2012; 129; 1104


Introducción 

La gran mayoría de los lactantes estadounidenses son introducidos al uso del chupete, casi todos se alimentan con mamadera en al menos una de las comidas diarias a los 12 meses de edad, y las tazas para sorber son la norma para la ingesta de líquidos en niños pequeños. Además de la administración de alimentos, las mamaderas y las tazas para lactantes proporcionan comodidad para las familias, y estos productos pueden ayudar a calmar a un niño inquieto. Los chupetes también parecen reducir el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante. Sin embargo, reportes publicados ocasionalmente han informado de lesiones asociadas con mamaderas o chupetes desde 1950. Los reportes de casos previos se han centrado generalmente en los raros casos de obstrucción de la vía aérea por pezoneras, partes del chupete, chupetes completos o quemaduras producidas por el calentamiento de la mamadera.

Lesiones tales como laceraciones e injurias de tejidos blandos no han sido comúnmente reportadas aunque pueden afectan a más niños. Se han realizado mejoras en el diseño de los productos para abordar las preocupaciones sobre su seguridad, incluyendo el agregado de agujeros de aire y el aumento del tamaño del chupete para evitar la asfixia. Como se evidencia por los más de 16 millones de chupetes y el millón de tazas para bebés que tuvieron que ser retirados del mercado por la Comisión de Seguridad de Productos de Consumo de los EE.UU. (CSPC) desde 1991, las mamaderas, los chupetes, y las tazas para sorber no son siempre tan seguros como los padres creen.

Los estudios publicados anteriormente sobre estas lesiones se han limitado a informes de casos;  ningún estudio ha estimado la frecuencia o el tipo de lesiones relacionadas con mamaderas, chupetes, y vasos para sorber. Para el conocimiento de los autores, este es el primer estudio representativo a nivel nacional para examinar la epidemiología de las lesiones en niños pequeños asociadas con estos productos y tratadas en servicios de emergencia (SEs) en los Estados Unidos. El objetivo de esta investigación fue educar a los padres, a los cuidadores, y a los profesionales de la salud sobre estas lesiones; ayudar a mejorar el diseño de los productos; destacar las recomendaciones existentes, y en última instancia, prevenir estas lesiones.

Métodos
Fuente de datos

Los datos de los pacientes que fueron tratados entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de diciembre de 2010 se obtuvieron a través del Sistema Electrónico Nacional de Vigilancia de Lesiones (SENVL), operado por la CSPC de EE.UU. El SENVL proporciona datos sobre lesiones relacionadas con deportes y productos de consumo tratadas en los SEs de los EE.UU. Los datos provienen de una red de trabajo de aproximadamente 100 hospitales, que representa una muestra probabilística estratificada de 6100 hospitales con ≥ 6 camas y SE las 24 horas, incluyendo hospitales urbanos, suburbanos, rurales y de niños. Los datos recogidos por el SENVL se ponderan para obtener estimaciones de las lesiones a nivel nacional. El SENVL se estableció en 1972, y fue revisado en 1978, 1990, y 1997. En los hospitales de la muestra, las historias clínicas de los SEs son revisadas por codificadores profesionales del SENVL y se registran los datos relativos a edad y sexo del paciente, diagnóstico de la lesión, parte del cuerpo lesionada, lugar donde se produjo la lesión, producto(s) involucrado, y disposición desde el SE, así como la narración de la descripción del incidente.

Se utilizaron los datos de la Oficina de Censos de EE.UU. para calcular las tasas de lesiones por cada 10000 niños < 3 años de edad.

Criterios de selección de casos

Se revisaron todos los casos del SENVL identificados mediante el uso de los códigos de producto del SENVL para mamaderas (código 1509), chupetes (código 1525), y tazas para sorber (palabra clave de búsqueda "sorbo", en  “vajilla y accesorios”; código 0474) para pacientes < 3 años de edad (n = 2283). Los criterios de inclusión y exclusión y las categorías de las variables se desarrollaron después de la revisión de un subconjunto de narraciones. Las narraciones de los casos se revisaron para garantizar que involucraran el producto de interés; las narraciones ambiguas y un subconjunto de narraciones fueron revisadas por ≥ 1 autor, alcanzando un consenso. Se excluyeron un total de 889 casos debido a que las narraciones revelaban que el producto no codificaba (por ejemplo, el paciente buscaba el chupete y se lesionó con una astilla) o que el paciente no estaba utilizando el producto (por ejemplo, un hermano volcó el biberón sobre el paciente). Las 7 víctimas fatales fueron excluidas; 6 involucraron aspiración de líquido, y una  involucró estrangulamiento con la cuerda del chupete. El número final de casos reales fue de 1357.

Variables

Los pacientes fueron clasificados de acuerdo a la edad (< 1, 1, y 2 años de edad) para los análisis. También se categorizó la región (lugar donde ocurrió la injuria: hogar u otros). La variable de sexo se utilizó como en el SENVL. Las partes del cuerpo lesionadas se agruparon de acuerdo a la región en las categorías de boca, cabeza (incluyendo cabeza, cuello, cara, orejas y ojos), y otras (incluyendo parte superior e inferior del brazo, manos, dedos, codos, muñecas, hombros, parte superior e inferior de la pierna, pies, dedos del pie, tobillos, rodillas, parte superior e inferior del tronco, cadera, región púbica, lesiones internas, y los códigos del SENVL para "25%-50% del cuerpo" y "todas las partes del cuerpo").

El diagnóstico se agrupó de acuerdo al tipo de lesión en las categorías de lesiones de tejidos blandos (incluyendo contusiones, abrasiones y hematomas), laceraciones (incluyendo laceraciones, pinchazos y avulsiones), lesiones dentales, y otras (incluyendo dislocación, cuerpo extraño, lesiones internas, hemorragia, fractura, distensión o  esguince, conmoción cerebral, quemaduras térmicas, escaldaduras, y otros). La disposición se categorizó como hospitalizado (es decir, admitido o transferido) o no hospitalizado (es decir, tratado y dado de alta, mantenido en observación, o alta en contra del consejo médico). Las narraciones de los casos se utilizaron para generar una nueva variable: el mecanismo de injuria (caída u otros). La otra categoría incluyó el mal funcionamiento del producto (por ejemplo, la punta del chupete se salió y el paciente se atragantó) y las quemaduras (por ejemplo, un líquido caliente en la mamadera produjo una quemadura en el paciente).

Análisis estadísticos

La CSPC asignó a cada caso un peso de la muestra en base a la probabilidad inversa de selección, y los pesos se utilizaron para generar estimaciones nacionales. Se realizaron comparaciones bivariadas mediante el uso  de pruebas de x2 con diseño ajustado de Rao-Scott, y la fuerza de la asociación se evaluó utilizando odds ratios (ORs). Se utilizaron modelos de regresión logística para producir OR ajustados. Las estimaciones de población inter-censos utilizadas para calcular las tasas de 1991 a 2009 se derivaron de la Oficina de Censos de los EE.UU. (no se pudo calcular la tasa para el año 2010 porque las estimaciones de  población no estaban disponibles).  La importancia de la tendencia de los números de lesiones relacionadas con los productos en el tiempo se analizó mediante regresión lineal. La significación estadística se evaluó mediante un α=0.05. Todos los análisis estadísticos representaron el marco complejo de muestreo del SENVL. Las estimaciones nacionales se basaron en los datos ponderados de 1357 pacientes < 3 años de edad y tratados por lesiones relacionadas con el uso de mamaderas, chupetes, y tazas para lactantes. Todos los datos reportados en este artículo son estimaciones nacionales, a menos que se especifiquen como casos no ponderados. La Junta de Revisión Institucional del Hospital de Niños aprobó este estudio a nivel nacional.

Resultados

Una cantidad estimada de 45.398 niños (Intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 38.770-52.026) < 3 años de edad fueron tratados en SEs por lesiones relacionadas con el uso de mamaderas, chupetes y tazas para lactantes entre 1991  y el 2010, con un promedio de 2270 casos por año. La mayoría de las lesiones involucraron niños de 1 año de edad (66,4%) y varones (61,2%). La mayoría de las lesiones (95,9%) se produjeron en el hogar, y la mayoría de los niños (98,8%) no fueron hospitalizados. La tasa de lesiones en los niños < de 3 años de edad disminuyó un 41,0%, de 2,65 por 10.000 en 1991 a 1,88 por cada 10.000 niños en 2009.

Productos

Las mamaderas representaron el 65,8% de las lesiones, seguidas por los chupetes (19,9%) y las tazas para sorber (14,3%). Estos datos variaron según la edad, reflejando las etapas del desarrollo entre el nacimiento y los 3 años de edad. Casi todas las lesiones en niños < 1 año de edad se produjeron mientras el niño estaba usando una mamadera (57,5%) o un chupete (33,8%). Las lesiones por tazas para sorber en niños < 1 año de edad fueron demasiado raras (n=14) como para proporcionar una estimación nacional. Los niños < 1 año de edad, en comparación con los niños de 1 y 2 años de edad, fueron 3,04 veces (IC 95%: 1.97 - 4,72) más tendientes a tener una lesión asociada con el chupete. Sin embargo, las lesiones asociadas con el uso del chupete se mantuvieron prevalentes entre los niños más grandes (18,1% de las lesiones entre los niños de dos años de edad). Las lesiones asociadas con las tazas para lactantes fueron más frecuentes (OR: 1,90 [IC 95%: 1,18 - 3,08]) entre los niños de 2 años de edad en comparación con los niños de un año de edad.

Parte/Región del cuerpo y Diagnóstico/Tipo de lesión

Las partes/regiones del cuerpo lesionadas más frecuentemente fueron la boca (71,0%) seguida por la cabeza, la cara o el cuello (19,6%). Las lesiones en otras partes del cuerpo fueron menos frecuentes en los niños de entre 1 y 2 años de edad (5,8% de las lesiones en niños de 1 año de edad en comparación con el 20,3% de las lesiones en niños < 1 año de edad). Las lesiones en la boca, la cabeza, la cara, y el cuello fueron más predominantes (94,2%) entre los niños de 1 año de edad. Los diagnósticos más comunes fueron las laceraciones (70,4%). Los niños ≥ 1 año, en comparación con los niños < de 1 año de edad, fueron 2.99 (IC 95%: 2,07 - 4,33) veces más tendientes a sufrir una laceración. Aunque las laceraciones fueron el diagnóstico predominante para todos los productos, los chupetes se asociaron con una mayor probabilidad de lesiones de tejidos blandos (OR: 1,86 [IC 95%: 1,12 - 3,10]) y lesiones dentales (OR: 3,25 [IC 95%: 1,75 - 6,04]) que las mamaderas o los vasos para lactantes. La otra categoría diagnóstica incluyó 1321 casos de aspiraciones e ingestiones (IC 95%: 706 - 1935), 1895 quemaduras (IC 95%: 1250 - 2539), y 1821 diagnósticos diversos tales como fracturas y dislocaciones (IC 95%: 1121 - 2520).

Más de la mitad de los otros diagnósticos ocurrieron entre niños < 1 año de edad (55,2%). Después de ajustar por la edad (en años) en los modelos logísticos, las lesiones por tazas para lactantes fueron 2,23 veces más tendientes a producir injurias en la cabeza, cara o cuello que las producidas por mamaderas (IC 95%: 1,41 - 3,51) y 2,75 veces más tendientes que las producidas por chupetes (2,75; IC 95%: 1,48 - 5,11). Las lesiones por chupetes fueron más propensas a lesionar la boca que las mamaderas (1,67; IC 95%: 1,01 - 2,74) o las tazas para lactantes (2.31; IC 95%:1,23 - 4,36). Los varones fueron más propensos que las niñas a experimentar una laceración que cualquier otro diagnóstico (OR: 1,35 [IC 95%: 1,00 - 1,82]), mientras que las niñas tuvieron más probabilidades (OR: 2,16 [IC 95%: 1,13 - 4,12]) de tener una lesión dental que otro diagnóstico.

Mecanismo de injuria

Las caídas fueron el mecanismo más común de lesión. La mayor parte se produjo cuando el niño estaba utilizando una mamadera (64,7%); sin embargo, los chupetes (19,3%) y los vasos para sorber (15,9%) estuvieron comúnmente involucrados. En comparación con los niños < 1 año de edad, los niños de 1 año de edad fueron 7,62 veces (IC 95%IC: 4,84 - 12,02) más propensos a caerse, mientras que los niños de 2 años de edad fueron menos tendientes a caerse que los de 1 año de edad, pero 4 veces (OR: 4,00 [IC 95%: 2,13 - 7,50]) más tendientes que los lactantes. Los niños y las niñas tuvieron las mismas probabilidades de estar involucrados en una caída en comparación con otro mecanismo (OR: 1,03 [IC 95%: 0,70 - 1,50]). Entre los otros mecanismos de lesión, el mal funcionamiento del producto fue el más frecuente y estuvo involucrado en el 4,4% del total de los casos (n = 1977; IC 95%: 1305 - 2648]); el 95,1% de ellos resultaron en aspiración o  ingestión de una porción del producto.

Discusión

Durante el período de 20 años, se trataron 45.398 casos de lesiones relacionadas con mamaderas, tazas para sorber y chupetes en los SEs de EE.UU. Aunque ha habido un conjunto de estudios (principalmente casos clínicos), varios de los cuales reportan muertes, no se han publicado estudios utilizando una muestra representativa a nivel nacional para describir este tipo de lesiones, a pesar del hecho de que la mayoría de los niños pequeños utilizan todos estos productos. Para el conocimiento de los autores, este es el primer estudio que informa las estimaciones nacionales, tasas y tendencias de estas lesiones. Los 2194 casos en el 2010 reflejan una disminución del 29,6% desde 1991. Esta tendencia fue impulsada principalmente por una disminución de las lesiones relacionadas con mamaderas en el tiempo; los autores especulan que las mamaderas  estuvieron involucradas en menos lesiones o en lesiones menos graves, o que menos niños utilizaron mamaderas en el tiempo (debido a una transición más temprana al vaso o taza, o porque más niños fueron amamantados o alimentados con leche materna durante más tiempo). Sin embargo, los autores no han podido explorar este hallazgo al no contar con datos comparables sobre las lesiones tratadas fuera de los SEs o la prevalencia del uso del producto.

Los reportes de casos previos se han centrado sobre todo en los lactantes. Sin embargo, los autores de este trabajo hallaron que aproximadamente dos tercios de las lesiones se produjeron al año de edad, cuando los niños han hecho la transición a una caminata inestable y son propensos a las caídas. El menor número de lesiones se produjo a la edad de 2 años, lo que refleja tanto el aumento del control del niño sobre su movilidad como la menor cantidad de niños que usan estos productos. La mayoría de las lesiones fueron el resultado de caídas mientras se estaba utilizando el producto, y la mayoría de las caídas resultaron en laceraciones o contusiones de la boca y la cara o lesiones dentales, lo que sugiere que los niños estaban caminando o corriendo con el producto en su boca. Las lesiones reportadas aquí fueron lo suficientemente graves como para requerir una consulta de urgencia, pero muy pocas han sido fatales. Aunque algunos informes de casos previos se han centrado en las muertes por obstrucción de la vía aérea por partes del chupete, los autores no  observaron tales casos.

La CSPC de EE.UU. emitió un requerimiento para chupetes en 1978 destinado principalmente a proteger a los lactantes de la asfixia o sofocación, requiriendo además que los chupetes no tengan bordes afilados. La CSPC ha retirado del mercado > 16 millones de chupetes desde 1991 que no cumplían con los requerimientos. La mayoría de los productos retirados del mercado planteaban el riesgo de asfixia o ingestión a partir de piezas pequeñas, aunque el descarte de 140.000 productos se debió a la posibilidad de asfixia por la falta de agujeros de ventilación en la base del chupete. La CSPC ha retirado del mercado más de 1 millón de tazas para lactantes por motivos que incluyen el riesgo de asfixia, laceración, o envenenamiento por los materiales de la taza. No se han retirado mamaderas del mercado desde el año 1991. Además de la CSPC, la Academia Americana de Pediatría (AAP) ha publicado información para padres sobre la seguridad del chupete, centrada en la prevención de la aspiración o ingestión de chupetes o de trozos pequeños y del estrangulamiento por las cadenas para colgar el chupete. No se refiere a otros tipos de lesiones, o mamaderas o tazas para lactantes.

La importancia relativa de las caídas en comparación con otros mecanismos de injuria (que fueron en su mayoría por mal funcionamiento de los productos) y el pequeño número de casos de aspiración o ingestión en este conjunto de datos sugieren que la mayor parte de las lesiones por chupetes, mamaderas, y tazas para lactantes no se deben a defectos en los productos. En cambio, la mayoría de las lesiones ocurren como resultado de la utilización de estos productos durante los períodos de desarrollo, cuando los niños son más susceptibles a las caídas. En la actualidad, existen pocas recomendaciones formales sobre a qué edades los niños deben dejar de usar estos productos, y no está claro si las recomendaciones existentes se han desarrollado para prevenir estas lesiones. La AAP recomienda el uso del chupete durante la infancia para ayudar a prevenir el síndrome de muerte súbita del lactante. Las recomendaciones para suspender el uso del chupete se focalizan en la prevención de la otitis media después de los 6 meses de edad y de los cambios en la oclusión dental en los niños que siguen utilizando el chupete después de los 3 años de edad. La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAOP) y la AAP han emitido recomendaciones sobre la transición directa de la mamadera a un vaso sin tapa a los 12 meses de edad para prevenir las caries dentales.

A pesar de esta orientación, el uso de estos productos sigue siendo común hasta por lo menos los 2 años de edad. Un estudio en Arizona reportó que > 45% de los niños de 13 a 24 meses y el 43% de los niños de 25 a 36 meses de edad eran usuarios actuales de mamaderas. Un estudio canadiense reciente informó que el 86% de los niños de 1 a 2 años de edad eran usuarios actuales de tazas parasorber. En línea con estos estudios, los autores hallaron que la mayoría de las lesiones relacionadas con mamaderas se produjeron a la edad de 1 año (69,9%). Sin embargo, el 10,4% de las lesiones por mamaderas fueron en niños de 2 años de edad, y más de la mitad de las lesiones a los 2 años de edad se relacionaron con mamaderas; esto apoya las directrices de la AAOP/AAP para la transición a un vaso sin tapa a los 12 meses de edad. La prevalencia bastante alta del uso del chupete después de la infancia parece explicar la persistencia de las lesiones por chupetes con la edad. El Estudio de Prácticas de Alimentación en Niños II informó que el 39,4% de los niños de 12 meses de edad habían utilizado chupete en los últimos 7 días.

El Estudio Longitudinal del Embarazo y la Infancia Avon del Reino Unido halló que el 18,3% seguía utilizando chupete a la edad de 36 meses. Aunque las injurias por chupetes conformaron una gran proporción de las lesiones en lactantes con respecto a otros grupos de edad (33,8% de las lesiones en lactantes en comparación con el 18,1% a los 2 años de edad), más niños de 1 año de edad sufrieron una lesión durante el uso del chupete que los lactantes (4.534 vs 3.475). Este estudio subestima el número total de lesiones, debido a que la muestra incluye sólo las injurias tratadas en los SEs de los EE.UU. En general, el número de lesiones reportado fue pequeño en comparación con los números de lesiones reportadas para este grupo de edad relacionadas con cunas, moisés, corralitos o productos de limpieza doméstica, por ejemplo. Es probable que ocurran muchas más lesiones menos graves que son tratadas por los padres o los profesionales de la salud fuera de los SEs.

En segundo lugar, los datos del SENVL están restringidos por los detalles limitados en los registros de los SEs. Sólo se incluyeron  los relatos que claramente indicaban que el niño estaba utilizando el producto, lo que tal vez contribuyó a la subestimación. En tercer lugar, sin la comparación con un grupo de lesiones no relacionadas con estos productos, no es posible determinar cómo los diagnósticos o las regiones corporales afectadas difieren de otras situaciones de injuria. Además, los autores no fueron capaces de evaluar que características de los productos fueron las más involucradas en estas lesiones. La fuerza de este estudio es que es el primero en utilizar una muestra nacional representativa para examinar las lesiones relacionadas con mamaderas, chupetes y tazas para lactantes durante un periodo de 20 años.

Conclusiones

Las lesiones relacionadas con mamaderas, chupetes, y tazas para lactantes, particularmente las producidas por caídas mientras se utiliza el producto, son una importante fuente de daño para los niños pequeños. Los niños que están aprendiendo a caminar y a correr presentan el nivel de riesgo más alto para estas lesiones. A pesar de una tendencia en descenso, hubo 2194 lesiones tratadas en SEs en el 2010, lo que indica la necesidad de nuevas investigaciones sobre la naturaleza de estas lesiones y estrategias de prevención. Los padres tendrían que considerar el potencial de lesiones para decidir cuándo ayudar a su hijo a dejar el chupete y fomentar la transición a una taza. Alentar a los niños a permanecer sentados mientras beben también puede reducir el riesgo de lesión. Un cumplimiento más estricto de las recomendaciones existentes de la AAP sobre la edad adecuada para el uso de estos productos puede ayudar a prevenir este tipo de lesiones.

Comentario: Las lesiones no intencionales en pediatría son una importante causa de morbimortalidad y secuelas a corto y largo plazo. Las injurias relacionadas con mamaderas, chupetes, y tazas para lactantes, generalmente producidas por caídas durante el uso de los mismos, suelen ser frecuentes y afectan a lactantes y niños pequeños que inician la  deambulación. Resulta fundamental informar a los padres sobre los riesgos del uso de estos productos, y acompañarlos durante la consulta médica para favorecer la transición desde estos objetos a otros más seguros en base a la edad del niño.