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viernes, 7 de diciembre de 2012

Organización de una unidad de Cuidados Intensivos I 

Definicion, objetivos, criterios funcionales y actividades: Un marco detallado para la planificación o la renovación de las UCI basado sobre un consenso multinacional dentro de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM).

Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-011-2300-7




Introducción

El objetivo de este trabajo es proporcionar recomendaciones para la planificación o la renovación de unidades de cuidados intensivos (UCI). 

El Grupo de trabajo sobre mejora de la Calidad (The Working Group on Quality Improvement, WGQI) de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) identificó los requisitos básicos para las UCI mediante una búsqueda bibliográfica exhaustiva, un proceso de circulación reiterada de los materiales por correo electrónico y varios encuentros grupales en búsqueda de consenso. Participaron 47 especialistas en cuidados intensivos pertenecientes a 23 países. El punto de partida fue la recomendación de ESICM publicada en 1997 y la necesidad de una versión actualizada.

Recomendaciones

- Parte I: Recomendaciones Operativas

Definición y objetivo de una UCI

La UCI es una unidad o un servicio independiente que funciona como unidad cerrada bajo la responsabilidad médica de su personal, en contacto estrecho con los especialistas que derivan a los pacientes. Las características del personal médico, de enfermería y del resto del personal sanitario, el equipamiento técnico, la arquitectura y el funcionamiento deben estar definidos claramente. Las normas escritas interdisciplinarias sobre el proceso de trabajo, las competencias, los estándares médicos y los mecanismos para la toma de decisiones son útiles para deslindar las competencias y estandarizar el proceso de trabajo.

Los objetivos de la UCI son la monitorización y el apoyo de las funciones vitales amenazadas o insuficientes en pacientes en estado crítico, a fin de efectuar determinaciones diagnósticas adecuadas y tratamientos médicos o quirúrgicos para su mejor evolución. La movilización oportuna del equipo de la UCI y sus servicios de apoyo son importantes para la cobertura, el triage y el tratamiento de pacientes en estado crítico fuera de la UCI. Estas recomendaciones son para UCI de pacientes adultos, no para las UCI neonatales y pediátricas.

Criterios funcionales

Ubicación. La UCI estará situada en un hospital con servicios apropiados para asegurar la respuesta a las necesidades multidisciplinarias de la medicina de cuidados intensivos. El hospital debe tener servicios quirúrgicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos y asesores clínicos, cirujanos y radiólogos, disponibles para la UCI durante las 24 horas.

Tamaño. La UCI debe tener un mínimo de 6 camas y el óptimo es de 8-12 camas. En una UCI más grande se pueden crear subunidades funcionales con  6-8 camas, que compartan los recursos administrativos y otros. Se necesitan una cierta cantidad de pacientes y de intervenciones terapéuticas para mantener la calidad de actividades como la ventilación asistida y el tratamiento de reemplazo renal.

Personal médico

Director de la UCI. El responsable médico y administrativo de la UCI debe trabajar a tiempo completo o por lo menos el 75% del tiempo en la UCI. Debe ser especialista en anestesiología, medicina interna o cirugía y haber tenido educación formal, entrenamiento y experiencia en cuidados intensivos.

Miembros del personal médico. El director es asistido por médicos calificados en cuidados intensivos. La cantidad de personal se calculará según el número de camas, el número de turnos por día, la tasa de ocupación deseada, los recursos humanos extra para feriados, vacaciones y partes de enfermo, el número de días que cada profesional trabaja por semana y el nivel de atención y también en función del volumen de trabajo clínico, de investigación y de enseñanza. Los turnos de trabajo prolongados impactan negativamente sobre la seguridad de los pacientes y del personal médico.

El personal médico de la UCI asume las responsabilidades médicas y administrativas de la atención de los pacientes internados en la unidad. Define los criterios de internación y alta y es responsable de los protocolos diagnósticos y terapéuticos para estandarizar la atención. En los hospitales que son centros de capacitación tiene también la importante tarea de supervisar y enseñar a los médicos que se están capacitando. Para estos fines se efectúan recorridas formales diarias a fin de dar información y planificar el tratamiento.

Médicos en capacitación. Los médicos en capacitación en especialidades médicas o quirúrgicas (e.g., anestesiología, medicina interna, neumonología, cirugía) pueden, tras dos años de capacitación en su especialidad y dentro del marco de ella, trabajar en una UCI bajo supervisión. Esta capacitación debe durar 6 meses como mínimo (óptimo 1 año) para los que desean calificar para trabajar en cuidados intensivos. Estos médicos participan en las tareas de la UCI supervisados por un especialista en cuidados intensivos. La responsabilidad médica es del personal permanente.


Continuidad de la actividad médica. El personal médico de la UCI asegura la continuidad de la atención médica durante las 24 horas, inclusive los fines de semana y los feriados. Puede ser asistido por residentes de otros servicios, entrenados y con experiencia, con capacitación básica en cuidados intensivos, siempre que estén respaldados por el personal permanente durante las 24 horas.

Personal de enfermeríaOrganización y responsabilidades. La medicina de cuidados intensivos es el resultado de la colaboración estrecha entre médicos, enfermeras y otros profesionales paramédicos. Es necesario definir claramente las tareas y las responsabilidades de cada uno.

Jefa de enfermeras. Debe ser una enfermera de tiempo completo, responsable del funcionamiento y la calidad del trabajo de enfermería. Debe tener amplia experiencia en cuidados intensivos y ser apoyada por al menos una enfermera que la pueda reemplazar. La jefa de enfermeras debe asegurar la educación continua del personal de enfermería. Ella y sus sustitutas normalmente no trabajan en las actividades de enfermería, sino que colaboran con el director médico. Ambos proporcionan las políticas, los protocolos y las directivas y apoyan a todo el equipo.

Enfermeras. Las enfermeras de la UCI son enfermeras diplomadas formadas en cuidados intensivos y medicina de urgencia.


Se deben organizar regularmente reuniones conjuntas con médicos, enfermeras y personal paramédico a fin de:

– analizar los casos difíciles y las cuestiones éticas;
– presentar los nuevos equipos;
– discutir los protocolos;
– compartir información y examinar la organización de la UCI;
– proporcionar educación continua.

El número de enfermeras necesario para la atención y la observación apropiadas se calcula según los niveles de atención (NA).



Enfermeras en capacitación. Las enfermeras en capacitación no se deben considerar como sustitutos del personal de enfermería, pero se las puede asignar gradualmente a cuidar a los pacientes según su nivel de entrenamiento.


Profesionales paramédicos

Fisioterapeutas. Se debe disponer de un fisioterapeuta experto en pacientes críticos por cada cinco camas para los cuidados de nivel III durante los 7 días de la semana.

Técnicos. Es necesario organizar cómo mantener, calibrar y reparar el equipamiento técnico en la UCI.

Técnico radiólogo. Debe estar permanentemente disponible, así como también el radiólogo a fin de interpretar las imágenes.

Nutricionista .Debe estar disponible durante las horas de trabajo normales.

Fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional, farmacéutico. Deben estar disponibles para la consulta durante las horas de trabajo normales.

Personal administrativo. Se necesita una secretaria médica por cada 12 camas de cuidados intensivos.

Personal de limpieza. Debe haber un grupo especializado de personal de limpieza que conozca el ambiente de la UCI. Deben saber sobre el control de las infecciones, la prevención, los protocolos y los riesgos de los equipos médicos. El aseo y la desinfección de los sectores con pacientes se efectúan con la supervisión de enfermería.

Criterios para las actividades

El trabajo en la UCI es complejo y dinámico, con tareas compartidas y actividades que se superponen. Por ello es esencial la colaboración bien estructurada entre médicos, enfermeras y todos los otros profesionales que trabajan en la UCI.
Esto incluye:

– recorridas clínicas interdisciplinarias;

– procesos estandarizados y estructurados de transición entre un turno y el siguiente y de transferencia de información entre los profesionales;

– empleo de un sistema de manejo de los datos de los pacientes.

Por último, un conjunto creciente de datos indica que el clima en la UCI puede influir sobre la satisfacción de los familiares del paciente, el bienestar del personal e inclusive sobre la evolución de los pacientes

Definición de los pacientes de cuidados intensivos

Dos tipos de pacientes se beneficiarán con su internación en la UCI:

1. Los pacientes que necesitan monitorización y tratamiento porque una o más funciones vitales están amenazadas por una enfermedad aguda (o por una enfermedad aguda sobre una crónica) (e.g., sepsis, infarto de miocardio, hemorragia gastrointestinal) o por las secuelas del tratamiento quirúrgico u otro tratamiento intensivo (e.g., intervenciones percutáneas) que llevan a trastornos potencialmente mortales.

2. Los pacientes que ya padecen insuficiencia de una o más funciones vitales, como la función cardiovascular, respiratoria, renal, metabólica, o cerebral, pero con la posibilidad de recuperación funcional.

Definición de los niveles de atención (NA) 
Se proponen tres niveles: III, II y I.

Nivel de atención III (el más alto). Es para pacientes con insuficiencia multiorgánica (dos o más órganos) de carácter potencialmente mortal inmediato. Estos pacientes dependen de apoyo farmacológico y de dispositivos, tales como apoyo hemodinámico, asistencia respiratoria, o tratamiento de reemplazo renal.

Nivel de atención II. Es para pacientes que necesitan monitorización y  apoyo farmacológico y/o de dispositivos, para la insuficiencia de un solo sistema orgánico de carácter potencialmente mortal.


Nivel de atención I (el más bajo). Los pacientes NA I tienen signos de disfunción orgánica que exigen control continuo y mínimo apoyo farmacológico o con dispositivos. Estos pacientes están en riesgo de sufrir una o más insuficiencias orgánicas agudas. Se incluyen también los pacientes que se están recuperando de una o más insuficiencias orgánicas, pero que están muy inestables.


Para estos diferentes NA, se consideran apropiadas las siguientes proporciones enfermera/paciente: nivel III 1/1; nivel II 1/2 nivel I 1/3. Se pueden integrar varios NA en la misma UCI en un modelo de organización flexible.

Número de camasEl número de camas de cuidados intensivos se debe calcular en función del tipo de hospital, su ubicación geográfica, el número de camas del hospital, etc. Las cifras de la literatura médica internacional son del 5% - 10% de las camas del hospital. En la práctica, sólo estará ocupado el 75% de las camas. Esto permitirá a la unidad enfrentar las urgencias importantes y evitar las altas prematuras.

Control de calidad

Cada UCI debe evaluar su actividad, teniendo en cuenta que es necesaria una cantidad mínima de cada tipo de enfermedad para mantener los conocimientos y la experiencia médica y de enfermería a niveles adecuados. Debe evaluar su calidad y tener un programa para mejorarla, a fin de poder estar a la altura de los estándares nacionales o internacionales. Esta evaluación debe incluir un informe sobre las complicaciones y los episodios adversos y un sistema de control continuo de los indicadores que reflejan la calidad de la atención. Estos indicadores deben cubrir el proceso de atención (i.e., respiración asistida, sedación, medicación, vías IV, tratamiento o complicaciones), los resultados (i.e., mortalidad ajustada por riesgo), y la estructura (i.e., suficiencia de personal, disponibilidad de protocolos). Se recomiendan las conferencias sobre morbimortalidad. Se debe alentar la participación en la recolección de datos y en los sistemas de comparación a nivel regional, nacional o internacional a fin de aumentar al máximo la seguridad y la calidad de la UCI.

Manejo del equipamiento Descartables. El material descartable plantea problemas de almacenamiento y distribución debido a su volumen y su movimiento. Es fundamental pasar revista con frecuencia a estos materiales y tener un sistema sencillo de control de las existencias.


Insumos duraderos. Es necesario tener criterios para la selección, la compra, el almacenamiento, el mantenimiento y el reemplazo del equipamiento duradero.



Editorial, Dr. Jorge Neira

Comentario sobre el artículo especial:"Recommendations on basic requirements for intensive care units: structural and organizational aspects". Valentin, A; Ferdinande, P; ESICM Working Group on Quality Improvement".Intensive Care Med. Published online: 15 September 2011.


Este importante artículo describe las conclusiones de un grupo de trabajo consensuado multinacional (23 países y 47 médicos intensivistas) de la Sociedad Europea de Medicina Crítica e Intensiva sobre Mejora de Calidad en lo referente a la planificación y renovación de las Unidades de Cuidados Intensivos.

La metodología del Consenso fue reunirse en 4 oportunidades (Bruselas, Viena, Bruselas, Barcelona), revisar la literatura médica correspondiente y circular un documento por e-mail en tres oportunidades hasta su aprobación por mayoría en Octubre de 2010 en Barcelona. El documento final consiste en guías operativas y recomendaciones de diseño para las UCIs. En este aspecto es importante tener en cuenta que se trata de UCIs europeas, de países de altos ingresos y que algunos criterios podrían parecer como de difícil cumplimiento en Argentina. Sin embargo, nuestro país cuenta con las normas emanadas por la SATI  en cuanto a características de equipamiento, categorización, capacitación y certificación del recurso humano que no difieren demasiado de la filosofía expuesta en el presente consenso.

Los recursos humanos

Creo que es importante destacar algunos aspectos dignos de mención en este artículo. El primero es que se define a la UCI como una entidad geográfica (concentración de recursos humanos y tecnológicos) y organizativa distintiva para la actividad clínica y la atención que opera en cooperación con otros departamentos integrados en el hospital. Refiere también que se trata de una unidad independiente o departamento que funciona como una unidad cerrada bajo la dependencia del recurso humano de la UCI con la colaboración del resto de las especialidades de la institución. Un comentario al respecto es que, si bien la UCI tiene un ámbito determinado es preferible no pensarla como un ámbito cerrado en el sentido de aislamiento sino mejor como un ámbito abierto al resto de las estructuras del hospital y sobre todo a la familia de los pacientes, en particular en cuanto a las estrategias de comunicación intersectorial, interdisciplinaria y familiar.

Describe, además, criterios funcionales en cuanto a ubicación de la/s unidad/es, tamaño (recomienda 8-12 camas como óptimo por unidad y subunidades operativas de 6-8 camas en unidades más grandes), staff médico y conducción (con criterios similares a los recomendados por SATI ). Recomienda que las rotaciones de médicos en formación sean de 6 meses a 1 año para aquellos profesionales que planeen dedicarse a cuidados intensivos y de 3-6 meses para los otros profesionales. Se enfatiza la marcada cooperación entre todos los miembros del equipo de salud y, en particular, de un proceso eficiente de comunicación entre los miembros. Define claramente las funciones y la importancia de enfermería en el manejo de la UCI y refiere como personal aliado no sólo a kinesiólogos, psicólogos y técnicos sino también a nutricionistas, terapeutas del lenguaje, terapeutas ocupacionales y farmacéuticos.En este sentido me parece muy valiosa la incorporación de estos profesionales al ámbito de la UCI ya que es imprescindible para la implementación de programas de rehabilitación precoz de los pacientes hasta que estén en condiciones de traslado al tercer nivel.

En cuanto al personal administrativo, propone una secretaria por c/12 camas. Sus tareas básicas comprenden “tareas administrativas de los pacientes, comunicaciones internas y externas y producción de informes y documentos. Si las obligaciones de secretaría incluyen el manejo de informes de laboratorio y manejo de las historias clínicas propone una secretaria cada 6 camas. Otra forma de calcularlo es una secretaria por cada 500-700 ingresos”. A prima facie parece un número elevado para nuestras UCIs, pero si se tiene en cuenta el trabajo real de secretaría, a veces reemplazado por otro personal en desmedro de sus propias actividades, el número parece lógico.

Los pacientes

Define, por otra parte, los criterios de los pacientes que “se beneficiarán por ingresar a la UCI:
1.- Pacientes que requieren monitoreo y tratamiento debido a la amenaza a uno o más órganos vitales por una enfermedad aguda o crónica reagudizada) o por las consecuencias de un tratamiento médico o quirúrgico que conduce a una situación con riesgo de muerte.
2.- Pacientes que presentan falla de uno o más órganos vitales con una chance razonable de recuperación funcional.
3.- Pacientes que requieren cuidados paliativos intensivos y pacientes potenciales donantes de órganos. Creo que la mayoría de nosotros coincidirá con estos criterios con la única salvedad de los claroscuros de definir las “chances razonables de recuperación funcional”.

En cuanto a los niveles de cuidado los categoriza en tres: Nivel III (el más alto, falla de uno o más órganos vitales o riesgo de muerte), Nivel II (monitoreo o soporte farmacológico o de aparatos) de un solo órgano con riesgo de muerte y Nivel I (monitoreo continuo y soporte menor farmacológico o de aparatos con riesgo de desarrollo de una o más fallas orgánicas). Estos niveles está relacionados con la relación enfermera/paciente, 1/1 para el nivel III (6 enfermeras/cama), 1/2 para el nivel II (3 enfermeras/cama) y 1/3 para el nivel I (2 enfermeras/cama). Se agrega un excelente análisis de las Unidades de Alta Dependencia (también denominadas step down o de cuidado intermedio) con ingresos que no excedan la complejidad del nivel I y propone equiparlas con el mismo nivel tecnológico del nivel III para minimizar los riesgos de traslado de los pacientes.

Un punto importante a destacar es que propone una proporción de 5% de camas de cuidados intensivos en hospitales generales y 10% en los hospitales terciarios (académicos) cifra habitual en los hospitales de Europa y más bajos que los de EUA (costo/beneficio desconocido hasta ahora).

Un punto importante a destacar son los programas de mejora de la calidad y de datos que le permitan participar de programas nacionales e internacionales de benchmarking. Me parece sumamente importante este aspecto que hemos desarrollado extensamente en nuestro Consenso de Categorización de Centros de Recepción de Pacientes Traumatizados de la CICCATED .

Aspectos estructurales

"La UCIs debería contar con camas individuales para optimizar la privacidad de los pacientes y permitir la permanencia de los familiares la mayor parte del tiempo posible durante la internación".

La segunda Parte del Consenso se refiere a las características de diseño de la UCI y propone una superficie de 25 m2/cama y de 20 m2/cama para espacios comunes, con un espacio de circulación alrededor de la cama de 2.5 metros (el área total de la unidad debe tener 2.5-3 veces el área de atención de pacientes). Habituados, como estamos, a que en la mayoría de nuestras UCIs las superficies y espacio de circulación son mucho más pequeños, pareciera una exigencia difícil de cumplir. Sin embargo, estas condiciones son imprescindibles para la atención adecuada de los pacientes.Si bien en el Consenso se habla de camas individuales y comunes, me gustaría enfatizar que la UCIs debería contar con camas individuales para optimizar la privacidad de los pacientes y permitir la permanencia de los familiares la mayor parte del tiempo posible durante la internación.

En conclusión creo que se trata de un artículo de referencia para todas nuestras UCIs con el que se puede mejorar las UCIs ya instaladas y de gran utilidad para el diseño de las nuevas. Cada ítem puede ampliarse mediante la utilización de los ESM (Electronic Supplemenatry Material) que provee la ESICM. Aprovecho la oportunidad para agradecer a las autoridades de Intramed la posibilidad de comentar este trascendente consenso.

Dr. Jorge A. Neira

Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina

Fellow, American College of Critical Care Medicine.

Fellow, American Association for the Surgery of Trauma

Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Sanatorio de la Trinidad Palermo. Buenos Aires.

Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía del Trauma.

Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.

Ex Presidente de la Sociedad Panamericana de Trauma.



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