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Resumen
Introducción La mortalidad por sepsis grave y shock séptico es diferente en todos los continentes, países y regiones. El objetivo de utilizar los datos de la Sepsis Campaign Sobrevivir (SSC) para comparar los modelos de atención y los resultados para los pacientes con sepsis grave y shock séptico en los EE.UU. y Europa. Métodos El SSC se introdujo en más de 200 sitios en Europa y los EE.UU.. Todos los pacientes identificados con sepsis grave y shock séptico en los departamentos de emergencia o las salas del hospital y ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), y aquellos con sepsis en la UCI se introdujeron en la base de datos SSC. Los pacientes entraron en la base de datos desde su lanzamiento en enero de 2005, hasta enero de 2010, en unidades con un mínimo de 20 pacientes y 3 meses de la inscripción de los pacientes se incluyeron en este análisis. Los pacientes incluidos en la cohorte se limitaron a los consignados en los primeros 4 años en todos los sitios. Utilizamos de efectos aleatorios de regresión logística para estimar la odds de mortalidad hospitalaria ratio (OR) para Europa en relación con los EE.UU.. Utilizamos de efectos aleatorios de regresión lineal para encontrar la relación entre la duración de la estancia en el hospital y en la UCI y la región geográfica. Hallazgos 25 375 pacientes se incluyeron en la cohorte. El EE.UU. incluyó 107 parcelas con 18 766 (74%) pacientes, y Europa incluyó a 79 centros hospitalarios con 6.609 (26%) pacientes. En los EE.UU., 12 218 (65,1%) fueron ingresados en la UCI del servicio de urgencias, mientras que en Europa, 3.405 (51,5%) fueron admitidos de las salas. La mediana de estancia en las salas de los hospitales antes de su ingreso en la UCI fue mayor en Europa que en los EE.UU. (1,0 vs 0,1 días, diferencia 0,9, IC 95%: 0,8 -0 · 9). Mortalidad hospitalaria bruta fue mayor en Europa que en los EE.UU. (41.1% vs 28.3%, diferencia 12.8, IC 95%: 11,5 -14 · 7). La duración media de la estancia en la UCI (7,8 vs 4,2 días, 3,6, 3,3 -3 · 7) y hospitalarios (22,8 vs 10,5 días, 12,3, 11,9 -12 · 8) fue mayor en Europa que en los EE.UU.. La mortalidad ajustada en Europa no fue significativamente mayor que en los EE.UU. (32,3% frente a 31,3%, 1,0, -1 · 7 a 3.7, p = 0,468). El cabal cumplimiento de todos los elementos aplicables del paquete reanimación sepsis fue mayor en los EE.UU. que en Europa (21,6% vs 18,4%, 3,2, 2,2 -4 · 4). interpretación La diferencia significativa en la mortalidad no ajustada y el hecho de que esta diferencia desaparece con ajuste de intensidad plantean cuestiones importantes sobre el efecto de la aproximación a los cuidados intensivos en Europa en comparación con la de los EE.UU.. El efecto de la disponibilidad de camas en la UCI en los resultados en los pacientes con sepsis grave y shock séptico requiere mayor investigación. Financiamiento Eli Lilly Co, Baxter Lifesciences, Philips Medical Systems, la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva. |
Introducción
La mortalidad por septicemia y shock séptico es del 22% - 76%, según los continentes, los países y las regiones. Esta amplia variación se debe a varios factores, entre ellos la edad, la carga de enfermedades asociadas, las características regionales de la salud y el acceso a la atención médica. Existen además grandes diferencias entre países en la atención médica, que se pueden ejemplificar por el número de camas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) en relación con el tamaño de la población o el número de camas en los hospitales.
Esta amplia variación en la disponibilidad de camas en la UCI dio lugar a diferentes modelos de atención para los pacientes con septicemia grave. En países con pocas camas en las UCI, muchos pacientes con septicemia grave ingresan inicialmente a las salas generales, donde se los atiende hasta su recuperación y alta o hasta que empeoran y se los debe trasladar a la UCI. Una diferencia importante entre los EE. UU. y Europa es que en los EE UU se internan más pacientes directamente en la ICU.
La Campaña “Sobrevivir a la septicemia” (Surviving Sepsis Campaign, SSC) fue lanzada internacionalmente en más de 200 hospitales para medir y comparar los cambios en el cumplimiento de los indicadores de calidad de atención de la septicemia y evaluar cualquier asociación entre el cumplimiento terapéutico y la mortalidad hospitalaria. Tras crear recomendaciones basadas en la evidencia, el comité directivo, junto con el Institute for Healthcare Improvement, identificó los elementos clave de las recomendaciones y organizó los llamados paquetes de atención médica. Se generaron dos conjuntos de medidas de acción: el primero para efectuar dentro de las 6 h de la llegada del paciente con septicemia grave (paquete de reanimación) y el segundo para efectuar dentro de las 24 h (paquete de tratamiento).
El objetivo de este estudio fue utilizar la gran base de datos de la SCC para comparar modelos de atención, parámetros de cumplimiento terapéutico, mortalidad y duración de la hospitalización en pacientes con septicemia grave y shock séptico en los EE. UU.y Europa.
Métodos
Se analizaron los datos de pacientes ingresados en la base de datos de la SSC desde su lanzamiento en enero de 2005 hasta enero de 2010. Se incluyeron las unidades con por lo menos 20 pacientes y los pacientes con tres meses de incorporación a la base de datos. Para ser idóneos, todos los pacientes debían haber sufrido septicemia grave o shock séptico y recibido tratamiento en la UCI. Hospitales de Europa y los EE. UU. eligieron registrar a sus pacientes en la base de datos de SSC, de modo que éste no fue un estudio aleatorizado que comparó Europa con los EE. UU.
Criterio de valoración
En el informe original de los datos de la SSC, el criterio principal de valoración fue el cambio en el cumplimiento de las metas de los paquetes a lo largo del tiempo. Los autores de este artículo eligieron este parámetro para cuantificar el efecto de la intervención multifacética sobre las acciones de los profesionales. Se definió el cumplimiento como la evidencia de que todos los elementos del paquete se lograron dentro del tiempo indicado (ie, 6 h para el paquete de reanimación y 24 h para el paquete de tratamiento). Los criterios de valoración secundarios fueron la mortalidad hospitalaria, la duración de la hospitalización y la duración de la internación en la UCI.
Resultados
Se analizaron 25375 pacientes de la base de datos (107 hospitales con 18766 (74%) pacientes en los EE. UU.y 79 hospitales con 6609 (26%) pacientes en Europa). La causa predominante de septicemia grave en ambas regiones fue la neumonía. La mayoría de los pacientes a su ingreso en la UCI sufrían insuficiencia multiorgánica, hipoperfusión tisular (evidenciada por hipotensión o hiperlactatemia) y necesitaron respiración asistida. La mortalidad hospitalaria global fue del 32% (8032 de 25 375 pacientes murieron).
Más pacientes en los EE. UU. que en Europa ingresaron a la UCI desde los servicios de urgencias; en Europa más pacientes ingresaron desde las salas generales.
La mediana de la hospitalización en las salas antes del ingreso a la UCI fue mayor en Europa (diferencia 0,9 días, IC del 95% 0,8-0,9).
La proporción de pacientes con insuficiencia de un solo órgano al ingreso fue significativamente mayor en los EE. UU que en Europa.
La infección intrahospitalaria fue más frecuente en Europa que en los EE. UU (diferencia 23,8%, 22,5-25,1).
Más pacientes recibieron respiración asistida en Europa que en los EE. UU. (26,7%, 25,4-28,0).
La tasa bruta de mortalidad fue más alta en Europa que en los EE. UU. (12,8%, 11,5-14,7) en todos los hospitales donde se diagnosticó septicemia.
La mediana de duración de la estadía en la UCI y en el hospital fue mayor en Europa que en los EE. UU. (diferencia 3,6 días UCI y 12,3 días hospital).
Las tasas de cumplimiento de las medidas de atención de la septicemia difirieron significativamente entre las regiones. El cumplimiento total de todos los elementos del paquete reanimación de la septicemia y el shock séptico fue mayor en los EE. UU. que en Europa (diferencia 3,2%, IC del 95% 2,2-4,4) mientras que el cumplimiento de cuatro de seis componentes de este paquete fue mayor en Europa. El cumplimiento total de todos los elementos del paquete de tratamiento de la septicemia fue mayor en Europa que en los EE. UU. (8,4%, 7,2–9,7).
Los resultados no ajustados sugieren que las probabilidades de mortalidad hospitalaria fueron del 51% al 65% mayores en Europa que en los EE. UU. (P < 0,0001). Tras ajustar para el origen de la septicemia, la infección pulmonar, la insuficiencia orgánica cardiovascular, pulmonar, hematológica, hepática y/o renal, la duración de la hospitalización antes del ingreso en la UCI, la respiración asistida, la reanimación y el tratamiento, las probabilidades de mortalidad fueron el 5% - 19% mayores en Europa que en los EE. UU; sin embargo, estos resultados ya no fueron significativamente diferentes de un cociente de probabilidades (OR) de 1,0.
La estadía en el hospital, en la UCI y antes de la UCI fue más prolongada en Europa que en los EE. UU.
Discusión y conclusiones
La mortalidad no ajustada en la UCI difirió significativamente entre los EE. UU. y Europa: los internados en la UCI con septicemia grave y shock séptico en Europa eran pacientes más graves que los de los EE. UU., según se puso de manifiesto por la mayor cantidad de insuficiencias orgánicas y la mayor necesidad de respiración asistida y el mayor tiempo de hospitalización en Europa que en los EE. UU. El mayor OR no ajustado de mortalidad en Europa desapareció con el ajuste para la gravedad de la enfermedad.
Este es el primer estudio que compara resultados entre los EE. UU. y Europa en pacientes con septicemia grave y shock séptico en el servicio de urgencias, las salas generales y la UCI.
Los resultados de este estudio plantean preguntas imposibles de responder con las bases de datos actuales, pero que deben llevar a nuevos estudios en la especialidad. Quizás la diferencia más significativa entre ambas regiones sea la procedencia de los pacientes antes de su ingreso a la UCI. En los EE. UU., casi los dos tercios de los pacientes ingresaron a la UCI directamente desde el servicio de urgencias, mientras que en Europa, la mayoría de los pacientes provenían de las salas.
Una de las limitaciones de este estudio es que no fue un estudio aleatorizado comparativo entre Europa y los EE. UU. y los resultados podrían no ser representativos de ninguna de las dos regiones.
Las distintas perspectivas culturales sobre si los recursos de la UCI se deben emplear y de qué manera para la atención de enfermos terminales podrían determinar a quiénes se proporcionan estos recursos y durante cuánto tiempo, así como la influencia del personal médico y las familias sobre las decisiones de retirar los tratamientos de soporte vital en estos pacientes.
Este estudio plantea otros interrogantes importantes. ¿La mayor tasa de mortalidad en Europa que en los EE. UU.se debe al menor número de camas de UCI en Europa, puesto de manifiesto por la mayor proporción de pacientes que ingresaron a la UCI desde las salas a una reanimación menos que óptima? ¿O es el empleo de los recursos de la UCI excesivo en los EE. UU (por ej la internación en la UCI de pacientes que se podrían atender en las salas?
Son necesarios nuevos estudios para aclarar con mayor precisión el efecto de estos modelos sobre la evolución de la septicemia.
En conclusión, los pacientes internados en la UCI con septicemia grave y shock séptico en Europa estaban más graves que en los EE. UU. y su tasa de mortalidad no ajustada fue el 10% mayor. Esta diferencia desapareció tras ajustar para la gravedad de la enfermedad y la disfunción orgánica.
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Referencias bibliográficas
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