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domingo, 2 de diciembre de 2012

Guía para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico

Actualización: Resumen de la Guía Internacional para la Campaña de Supervivencia de la Sepsis para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico de 2008, aceptada por importantes sociedades científicas. Se incluyen algunas actualizaciones del 2013.

Intensive Care Medicine (2008) 34:17-60 y Bion Crit Care Med 2008; 36(1) 296-327





Emergency & Critical Care Group, representado por sus medios en las redes sociales; Página Emergenciólogia y cuidado critico con el Dr. Rafael Perez Garcia en Facebook, la cuenta EmergencyCritic en Twitter y nuestro Blog Emergency & Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia (drrafaelperezemergency.blogspot.com) en google es un grupo de reciente creación el 8 de septiembre del 2012, con una sorprendente aceptación hasta la fecha actual (casi 15 meses) con más de 500,000 visitas, ello gracias a la calidad académica de sus temas e informaciones relacionadas a la medicina de Emergencia y cuidado critico, agregandole la medicina prehospitalaria que además de ir atada de la mano con la medicina de Emergencia nos ha dado una sorprendente aceptación y respaldo a nivel mundial comprometiendonos a actualizarlos y actualizarnos también en esta rama de la medicina. Es por ello que notarán que hemos subido, estamos subiendo y subiremos un conglomerado de temas esenciales, algunos actualizados (Es nuestro objetivo principal), otros no, por los cuales esperaremos su actualización correspondiente y de estos últimos algunos quizás ya estén actualizados, no hemos llegado a esas fuentes pero quizás alguno de nuestros lectores si, más este no será motivo para estos medios no publicar un tema básico para las especialidades y que sus seguidores y visitantes de seguro estarán buscando como lo es el presente tema.

Las Guias presentada en estos medios corresponden a las publicaciones del año 2008 pero las mismas  fueron modificadas recientemente en el mes de Julio del presente año en el curso (ParrilloJ.: Septic Shock: 2012 Adult Multiprofessional Critical Care Board Review ): impartido en Illinois, Chicago. USA por el Society of Critical Care Medicine en el Fairmont Chicago Millenium Park Hotel. No disponemos del material grueso especifico para publicidad pero si de algunas *** informaciones ofrecidas en la referida actividad que las agregaremos en este artículo pero no significa que el mismo este 100% actualizado, este articulo se repetirá una vez este completamente actualizado. Se espera que en el año en curso o en los primeros meses del año entrante se publicarán las principales modificaciones. Ya tenemos artículos del 2013 subidos, actualizados y ya publicados por lo que nos visitar y consultar por este blog, nuestra página de Facebook ó en 

La Surviving Sepsis Campaign (SSC) es una iniciativa de la European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum (ISF) y la Society of Critical Care Medicine. Fue desarrollada para mejorar el manejo y el tratamiento de la sepsis. Sin embargo, el ISF se ha retirado oficialmente de la SSC, pero las otras dos instituciones continúan colaborando en el mantenimiento de este sitio web y la base de datos, de manera que todos los materiales asociados permanecen como recursos. Este esfuerzo global para reducir la muerte por sepsis no tiene precedentes.

Esta revisión no contiene los fundamentos o apéndices incluidos en la publicación primitiva. La guía SSC no cubre todos los aspectos del manejo de los pacientes graves y su aplicación debe ser suplementada por la mejor práctica utilizada y tratamientos específicos, según sea necesario.

La fortaleza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia han sido evaluadas usando los criterios GRADE, identificados por diferentes signos:
►Indica una recomendación fuerte o “nosotros recomendamos”
♦  Indica una recomendación débil o “nosotros sugerimos”

*** DROGAS VASOACTIVAS: droga recomendada NOREPINEFRINA

Esteroides
► Considerar el uso de hidrocortisona para el shock séptico en adultos, cuando hay poca respuesta de la hipotensión al aporte adecuado del requerimiento de líquidos y vasopresores.
► No se recomienda la prueba de estimulación de ACTH para identificar al subgrupo de adultos con shock séptico que deben recibir hidrocortisona.
► La hidrocortisona es preferible a la dexametasona.
► La fludrocortisona (50 μg, oral, 1 vez/día) puede estar incluida como una alternativa a la hidrocortisona  por tener menor actividad mineralocorticoide.
► El tratamiento con corticoides se puede suspender una vez que no hay más necesidad de vasopresores.
♦ La dosis de hidrocortisona a utilizar es ≤300mg/día.
♦ No utilizar corticosteroides para el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock, a menos que lo requiera la historia endocrina del paciente o el antecedente de haber recibido corticosteroides.

 *** CORTICOIDES: Solo se recomienda su empleo en pacientes que una vez recompuesta la volemia y han recibido drogas vasoactivas, persisten hipotensos por mas de dos horas.


Proteína activada humana recombinante (rhAPC)
♦ Considerar la rhAPC en los pacientes adultos con disfunción orgánica inducida por sepsis con riesgo clínico elevado de muerte (generalmente, APACHE II ≥25 o insuficiencia orgánica múltiple) si no hay contraindicaciones.
► La rhAPC no está indicada en los pacientes adultos con sepsis grave y riesgo de muerte bajo (APACHE II  <20 o insuficiencia de un órgano).


  *** EMPLEO DE PROTEINA C REACTIVA: SUSPENDIDA su aplicación luego de los resultados del estudio PROWESS SHOCK. 


Administración de productos de la sangre
► Transfundir glóbulos rojos cuando la hemoglobina disminuye a <7,0 mg/dL (<70 g/L) para alcanzar una hemoglobina de 7,0–9,0 g/dL en los adultos. En circunstancias especiales puede ser necesario un nivel mayor de hemoglobina (por ej., isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, enfermedad cardíaca cianótica o acidosis láctica).
► No usar eritropoyetina para el tratamiento de la anemia por sepsis. La eritropoyetina puede usarse por otras razones aceptadas.
♦ No usar plasma fresco congelado para corregir las anormalidades bioquímicas de la coagulación, a menos que haya hemorragia o se planee hacer un procedimiento invasivo.
► No usar tratamiento antitrombina.

- Administrar plaquetas cuando el recuento es <5.000/ mm3 (5 X 109/L) independientemente del sangrado.

- El recuento  es de 5.000 a 30.000/ mm3 (5-30 X 109/L y hay riesgo importante de hemorragia.


- Se requiere un recuento de plaquetas ≥50.000/ mm3 para cirugía o procedimiento invasivos.



Lesión pulmonar aguda (LPA) inducida por ventilación mecánica en la sepsis

► Lograr un volumen tidal de 6mL/kg (esperado) del peso corporal en los pacientes con ALI/SDRA (síndrome distrés respiratorio del adulto).
► Lograr una presión meseta límite superior inicial ≤30 cm H2O.
► Considerar la distensibilidad de la pared torácica cuando se evalúa la presión meseta.
► Permitir que la PaCO2 aumente por encima de lo normal, si es necesario, para minimizar las presiones meseta y los volúmenes tidal.
► Se debe establecer la presión positiva del final de la espiración (PEEP) para evitar el colapso extenso del pulmón al final de la espiración.
► Considerar el uso de la posición prona para los pacientes con SDRA que requieren niveles potencialmente lesivos de FiO2, o de la presión meseta, siempre y cuando no se ponga en riesgo por el cambio de posición.
► Mantener a los pacientes ventilados mecánicamente en una posición semi reclinada a menos que esté contraindicado. Elevación sugerida 30– 45 grados.
► En una minoría de pacientes con LPA/SDRA e insuficiencia respiratoria hipoxémica leve a moderada se puede considerar la ventilación no invasiva. Los pacientes necesitan estar hemodinámicamente estables, confortables, con un despertar fácil, capaces de mantener su vía aérea libre y protegida y prontos para una rápida recuperación.

- Usar regularmente un protocolo de destete y una prueba de respiración espontánea (PRE) para evaluar la posibilidad de suspender la ventilación mecánica. 

- Las opciones de PRE incluyen un nivel bajo de presión de soporte con presión positiva continua de la vía aérea de 5 cm H2O  o un tubo en T.

Antes de la PRE, el paciente debe:

- Estar despierto.


- Estar hemodinámicamente estable sin vasopresores.


- No tener condiciones graves nuevas.


- Tener un requerimiento de presión ventilatoria y de final de la espiración bajo.


- Requerir niveles de FiO2 que puedan ser liberados en forma segura con una máscara facial o una cánula nasal


► No colocar un catéter en la arteria pulmonar o hacer el monitoreo de rutina de los pacientes con LPA/SDRA.


► Usar un líquido conservante para los pacientes con LPA establecida que no tienen signos de hipoperfusión tisular.



Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en la sepsis
► Usar protocolos de sedación con un objetivo de sedación para los pacientes en ventilación mecánica gravemente enfermos.
► Usar sedación intermitente en bolo o sedación por infusión continua para puntos finales predeterminados (escalas de sedación), con interrupción /atenuación diaria para producir despertar. Si es necesario hacer titulaciones repetidas.
► Evitar los bloqueantes neuromusculares siempre que sea posible. Cuando se usan infusiones continuas, monitorear la profundidad del bloqueo mediante un tren de cuatro estímulos.

Control de la glucosa
► En los pacientes con sepsis grave, usar insulina intravenosa para el control de la hiperglucemia, después de la estabilización en la unidad de terapia intensiva.
► Tener como objetivo mantener la glucosa en 150 mg/dL, usando un protocolo validado para el ajuste de las dosis insulina.
► En los pacientes tratados con insulina intravenosa brindar una fuente calórica de glucosa y monitorear la glucemia cada 1-2 horas (4 horas cuando ya está estable).
► Interpretar con precaución las glucemias obtenidas, ya que se puede sobrestimar la glucosa en sangre arterial o plasma.

Reemplazo renal
► La hemodiálisis intermitente y la hemofiltración venosa continua (HVC) se consideran equivalentes.
► En los pacientes hemodinámicamente estables, la HVC ofrece un manejo más sencillo.

Tratamiento con bicarbonato
► No indicar bicarbonato con el propósito de mejorar la hemodinamia o reducir el requerimiento de vasopresores cuando se está tratando la acidemia láctica inducida por la hipoperfusión, con pH ≥7,15.

Profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP)
► Usar dosis bajas de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, a menos que esté contraindicada.
► Cuando la heparina está contraindicada, usar un dispositivo profiláctico mecánico, como las medias compresivas o un dispositivo de compresión intermitente.
♦ Usar una combinación de tratamiento farmacológico y mecánico para los pacientes en alto riesgo de TVP.
♦ En los pacientes con riesgo muy elevado es preferible la heparina de bajo peso molecular a la heparina no fraccionada.

Profilaxis de la úlcera de estrés

► Hacer profilaxis de la úlcera de estrés con bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de protones. Los beneficios de la prevención de la hemorragia gastrointestinal alta deben ser evaluados frente al potencial de desarrollar neumonía asociada al ventilador.


Consideraciones acerca de las limitaciones del soporte

► Analizar la planificación anticipada de la atención con los pacientes y los familiares. Describir los posibles resultados y establecer expectativas realistas.