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domingo, 2 de diciembre de 2012

Manejo del hipotiroidismo en adultos

Revisión: Esta revisión analiza los abordajes actuales del manejo del hipotiroidismo en adultos.

BMJ 2008;337:a801




Introducción

El hipotiroidismo (HIP) es uno de los trastornos crónicos más comunes en las poblaciones occidentales. En el Reino Unido, el manejo del HIP suele considerarse sencillo y es manejado en el nivel de la atención primaria. Sin embargo, se ha comprobado que el 40 a 48% de los pacientes que reciben levotiroxina están tratados con dosis por encima o por debajo de lo apropiado. Por otra parte, una pequeña proporción de pacientes continúa sintiéndose enfermos a pesar de estar tomar la levotiroxina.


Causas de hipotiroidismo

Tiroidectomía

Tiroiditis
  • Tiroiditis autoimmune
  • Iatrogénica 
  • Tiroiditis de Hashimoto
  • Tiroiditis autoinmune atrófica
  • Tiroiditis subaguda (de De Quervain)
  • Tiroiditis silente
  • Tiroiditis posparto

Deficiencia de iodo
Fármacos 
  • Carbimazol
  • Metimazol
  • Propiltiouracilo 
  • Yodo 
  • Amiodarona 
  • Litio
  • Interferones
  • Talidomida
  • Sunitinib
  • Rifampicina

Tratamiento con yodo radioactivo
Biosíntesis de hormona tiroidea defectuosa
Hipotiroidismo congénito
Aplasia o hipoplasia tiroidea
Trastornos de la hipófisis o el hipotálamo (hipotiroidismo secundario)  


Manifestaciones del hipotiroidismo

La insuficiencia tiroidea que acompaña a la tiroiditis autoinmune puede ocasionar síntomas insidiosos que tardan años en desarrollarse. El espectro de síntomas del HIP puede ir desde la fatiga y debilidad leves hasta el coma mixedematoso.
                       

Manifestaciones del hipotiroidismo

  • Cansancio
  • Somnolencia
  • Lentitud mental
  • Intolerancia al frío
  • Constipación
  • Depresión
  • Ganancia de peso
  • Rigidez de pantorrillas
  • Trastornos menstruales
  • Síndrome del túnel carpían
  • Deterioro auditivo
  • Sequedad, adelgazamiento y palidez de la piel
  • “Bolsas” debajo de los ojos
  • Bradicardia
  • Reflejos osteotendinosos lentos
  • “Dureza” de los rasgos faciales
  • Derrame pleural
  • Ascitis
  • Edema sin godet de miembros inferiores
  • Hiponatremia
  • Hipercolesterolemia
  • Trastornos de la conciencia (coma mixedematoso)        



Diagnóstico

El diagnóstico de HIP primario se confirma ante un aumento de la concentración de hormona estimulante del tiroides (TSH) circulante por encima del límite superior normal de referencia. Los pacientes con TSH sintomático tienen un exceso de hormona de 10 mU/l, acompañado por una disminución de la concentración de tiroxina libre o total por debajo del límite de referencia.

Algunos adultos con TSH menos grave tienen un aumento de TSH de 5 a 10 mU/l pero con una tiroxina normal, lo que constituye un hipotiroidismo subclínico o leve, lo que en muchos pacientes representa un estado de insuficiencia tiroidea compensada o leve. Aproximadamente el 30% de la variación en los niveles de TSH ocurre durante el día, con una depresión a las 14 horas y un aumento durante las horas de oscuridad, lo que a veces da la impresión de una enfermedad fluctuante. También existe una pequeña variabilidad entre los análisis utilizados para la medición de la TSH y los límites referenciales utilizados por los diferentes laboratorios.

La triiodotironina sérica suele ser normal aun en el HIP grave y no es útil para la investigación en esta situación. Si la causa del HIP es autoinmune se detectan anticuerpos antiperoxidasa (antes conocidos como anticuerpos microsomales) o antitiroglobulina, los que se detectan en más del 90% y 70% de los casos, respectivamente.

Indicación de tratamiento

Hipotiroidismo manifiesto con TSH >10 mU/l.

Las personas sintomáticas con TSH >10 mU/L (se recomienda confirmar con una segunda muestra) deben ser tratadas ya que el mismo puede brindar la esperada sensación de bienestar y revertir la dislipidemia. A menos que el paciente sufra un HIP inducido (por litio, amiodarona, interferones) o se halle en la fase de recuperación de la tiroiditis (tiroiditis posparto o tiroiditis subaguda dolorosa), este grado de HIP tiene poca posibilidad de recuperación.

Hipotiroidismo subclínico (leve) TSG 5 a 10 mU/l

Todavía se debate sobre la utilidad de tratar este HIP. Algunos de estos pacientes tienen síntomas de HIP y pueden progresar hacia el HIP manifiesto. Se recomienda certificar este estado hipotiroideo mediante una nueva determinación de TSH y anticuerpos y si persisten anormales y el paciente tienen síntomas, entonces comenzar el tratamiento con levotiroxina. Si el paciente se siente mejorado, es razonable continuar con el tratamiento. Si el paciente no tiene síntomas y los niveles hormonales están estables, en presencia de anticuerpos antiperoxidasa, el riesgo de progresión hacia el HIP manifiesto es muy bajo (5% por año) lo que se compensa con una vigilancia anual de la TSH. Si no hay anticuerpos antiperoxidasa, el control puede hacerse a los 3 años, ya que el riesgo de progresión es del 2%. Una excepción es el embarazo, o en mujeres que desean concebir. En estos casos, el HIP leve siempre se trata.

Pacientes con síntomas de hipotiroidismo pero con TSH normal

Aunque el nivel normal de TSH excluye la insuficiencia tiroidea primaria, si no se cuenta con la medición de la T4 libre, se podría estar en presencia de un HIP secundario a una enfermedad hipofisaria o hipotalámica. Esto casi siempre va asociado con otras deficiencias hormonales y signos clínicos (nivel bajo de gonadotrofina en una mujer posmenopáusica, amenorrea, galactorrea, disfunción eréctil). En el HIP secundario, ante la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal secundaria, es importante evaluar la función hipofisaria antes de comenzar con la levotiroxina. 

Tratamiento

El tratamiento de elección es la levotiroxina. Comúnmente, por debajo de lo 60 años y en ausencia de cardiopatía isquémica, la dosis inicial es de 1,6 µg/kg de peso, lo que para pacientes de un peso promedio de 60 kg equivale a 100 µg/día y para pacientes de mayor peso (promedio 75 kg), 125 µg/día. Salvo en los pacientes con enfermedad hipofisaria, el monitoreo terapéutico se hace mediante el control de los niveles de TSH. En el HIP no tratado de larga data existe una hiperplasia tirotrófica hipofisaria, de manera que el nivel de TSH tarda 3 a 6 meses en alcanzar los límites de referencia. Una vez iniciado el tratamiento con levotiroxina, el control bioquímico para el ajuste de la dosis se hace cada 8 a 12 meses pero en ciertos casos, como el embarazo, el requerimiento de levotiroxina se modifica. La dosis de levotiroxina tiende a disminuir con la edad avanzada debido a la disminución del clearance de tiroxina y la masa corporal magra.

El nivel de TSH deseado es aquel que mantiene al paciente en estado de bienestar y el nivel de TSH en la mitad (0,4 a 2,5 mU/l de los límites de referencia.

Consejos para el paciente

• La levotiroxina posee una vida media en la circulación de 7 días y tarda 1 semana o más en producir bienestar, pero el saltear la toma de 1 comprimido no se refleja en forma directa.

• La debilidad o la rigidez muscular o los defectos cognitivos tardan en desaparecer por completo hasta 6 meses.


• La levotiroxina debe tomarse con el estómago vacío para facilitar su absorción


• En general, el tratamiento dura toda la vida, solamente con algunas modificaciones en la dosis de levotiroxina, de acuerdo con el nivel de TSH de los controles.


En la mitad superior  del intervalo de referencia, el ajuste es innecesario. Si la fatiga, la somnolencia o los problemas cognitivos leves persisten, se puede aumentar la dosis en 25 µg diarios, o en días alternos. Se debe evitar la supresión total (<0,1 mU/l) de la TSH. Podría aceptarse un nivel bajo (0.1 a 0.4mU/l) en personas más jóvenes que no se sienten completamente bien mientras toman dosis más bajas de levotiroxina. Un nivel bajo de TSH en >60 años es la indicación para reducir la dosis en 25 µg diarios o días alternos. Un estudio comprobó que los niveles bajos de TSH aumentan 3 veces el riesgo de fibrilación auricular y también el riesgo de osteoporosis más allá de los 60 años.

Problemas durante el tratamiento con levotiroxina

Falta de cumplimiento por parte del paciente.

Cuando la levotiroxina se toma solo el día que de la extracción de sangre para el análisis se obtienen niveles crónicamente elevados de la TSH pero con tiroxina libre normal o elevada. En muchos casos, la reiteración de que la levotiroxina posee una vida media larga es suficiente para persuadir al paciente de que tome regularmente los comprimidos. En la mayoría de las personas es seguro recomendar que se tome una dosis doble el día posterior al incumplimiento de la dosis (excepto cuando existe cardiopatía isquémica activa y fibrilación auricular). Un estudio comprobó la eficacia de la toma de levotiroxina 1 vez por semana, útil para casos refractarios.

Persistencia de la TSH elevada a pesar de la dosis adecuada de levotiroxina.

Es menos común y puede deberse a la ingestión de otros fármacos o a la malabsorción.

Fármacos que modifican el efecto de la dosis de levotiroxina
Por alteración de la absorción
    • Sales de calcio
    • Sulfato ferroso
    • Hidróxido de aluminio
    • Colestiramina
Por aumento del clearance de levotiroxina
    • Fenitoína
    • Carbamazepina
    • Fenobarbital
    • Rifampicina

Los pacientes no se sienten bien a pesar de mantener un nivel controlado de TSH (0.1 a 2.5 mU/l)

Es necesario considerar otros diagnósticos, físicos y psicológicos. Si el paciente se queja de empeorar bajo el tratamiento con levotiroxina hay que pensar en la enfermedad de Addison. Otras causas autoinmunes, en particular  la anemia perniciosa, pueden coexistir con el HIP y ser el origen de síntomas inespecíficos similares.

Tratamiento en ancianos y pacientes con cardiopatía isquémica

Las personas con HIP de larga evolución puede tener bradicardia, la cual puede enmascarar una cardiopatía isquémica, lo que hace necesario que en los >60 años o en pacientes con cardiopatía isquémica, el tratamiento con levotiroxina se inicie en forma cautelosa (12,5 a 25 µg/día).

Controversias actuales

1) ¿El hipotiroidismo debe ser motivo de pesquisa?

En la actualidad, se recomienda hacer la pesquisa de hipotiroidismo en:
• Pacientes con los síndromes de Down y de Turner
• Pacientes tratados con amiodarona, litio, talidomida, interferones, sunitinib y rifampicina
• Pacientes tratados con yodo radioactivo o radioterapia del cuello
• Pacientes con tiroidectomía subtotal.
• Pacientes con diabetes tipo 1 y enfermedad de Addison autoinmune



2) ¿Es útil la combinación de triiodotironina y levotiroxina?

No lo han podido comprobar 1 estudio y un metaanálisis de 11 estudios realizados recientemente. El mayor obstáculo para la evaluación de las terapias combinadas es que no existe una formulación que contenga levotiroxina y triiodotironina con cantidades y cinética que remeden la función de la glándula tiroides.

3) ¿Es útil el extracto tiroideo porcino?

Nunca ha sido comparado con el tratamiento con levotiroxina en un estudio aleatorizado. Es mucho más caro y no brinda mayores beneficios.

Preguntas todavía sin respuesta

1) ¿Porqué algunos hipotiroideos continúan sintiéndose mal a pesar de tomar una dosis adecuada de levotiroxina?



2) ¿La combinación de levotiroxina con una formulación de liberación lenta de triiodotironina tiene ventaja sobre el tratamiento con levotiroxina sola?




3) El riesgo vascular asociado con el hipotiroidismo subclínico ¿mejora con el inicio precoz del tratamiento hormonal?




4) ¿Existen diferencias en el resultado a largo plazo de tratar adultos hipotiroideos utilizando diferentes rangos de TSH?


Recomendaciones para médicos no especializados

La mayoría de los pacientes con HIP pueden ser tratados en atención primaria pero hay determinadas circunstancias en las que deben ser derivados al especialista

• Cuando no mejora o empeora a pesar del tratamiento

• Si la TSH continúa persistentemente elevada a pesar de la dosis completa de tiroxina

• Si existen otras enfermedades o complicaciones, o es una mujer embarazada.


Para el control terapéutico se debe tener en cuenta que:

• Pueden pasar varios meses antes de que desaparezcan los síntomas de HIP a partir de su corrección bioquímica.


• Si la TSH continúa persistentemente elevada a pesar de una dosis adecuada de levotiroxina, puede indicar que existe un mal cumplimiento del tratamiento, interferencia de otros fármacos o la malabsorción (enfermedad celíaca no diagnosticada).


• Al indicar un fármaco se debe tener en cuenta si tiene interacción medicamentosa con la levotiroxina.


• Salvo en la enfermedad hipofisaria o hipotalámica, es adecuado monitorear el tratamiento hormonal únicamente con la determinación de la TSH sérica.



Resumen de puntos importantes

 Ante un diagnóstico Nuevo de hipotiroidismo en <60 años sin isquemia miocárdica el tratamiento con levotiroxina es seguro y eficaz.

 La dosis de levotiroxina está relacionada con la masa corporal; un dosis diaria de 1,6  µg de levotiroxina/kg de masa corporal es adecuada para la mayoría de los adultos (equivalente a 100 o 125 µg diarios, para el tamaño promedio de mujeres y hombres, respectivamente. 

 Los ancianos y los pacientes con isquemia coronaria deben comenzar con una dosis pequeña de levotiroxina, y el incremento de la dosis debe ser gradual.

• No hay evidencia que avale la existencia de un beneficio clínico de la combinación de levotiroxina y liotironina (triiodotironina), comparado con la levotiroxina.