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domingo, 2 de diciembre de 2012

Toracotomía inapropiada en el departamento de Emergencias 

Los autores efectuaron un estudio para examinar la frecuencia en que fueron realizadas las toracotomías en el departamento de emergencia, en pacientes sin indicaciones apropiadas.

J Am Coll Surg 2012; 214(1): 18-25



Introducción

La toracotomía en el departamento de emergencia (TDE) puede ser un procedimiento dramático para salvar la vida si se realiza en el paciente apropiado. Para ese procedimiento, se efectúa una toracotomía antero-lateral izquierda en el departamento de emergencia, porque se considera que el paciente está muy inestable como para ser trasportado a la sala de operaciones para una toracotomía formal. La TDE puede ser realizada por un cirujano o un médico de emergencias y sus objetivos limitados son aliviar un taponamiento cardíaco, controlar una hemorragia originada en el corazón, pulmón o grandes vasos, y realizar un masaje cardíaco a cielo abierto. Ese procedimiento también se efectúa para brindar un control vascular proximal de la aorta, ante un sangrado intraabdominal mayor; no obstante, la lesión por isquemia-reperfusión por ese procedimiento es considerable y los beneficios de realizar una TDE para esa indicación son cuestionables.

Se han publicado muchos estudios durante las últimas 3 décadas que trataron de identificar el subgrupo de pacientes que podrían obtener los mejores resultados con ese procedimiento. Rhee y Acosta, publicaron una revisión comprehensiva en el año 2000 y hallaron que el mecanismo y la localización de la lesión y los signos de vida, eran determinantes críticos para la sobrevida post-TDE.

Uno de los predictores más fuertes de sobrevida post-TDE es el mecanismo de lesión. Muchos autores, incluyendo a Rhee y Acosta [9], han encontrado que los pacientes que han sufrido una lesión penetrante, tienen mejores resultados después de la TDE, que los pacientes que sufrieron lesiones cerradas. Además, hay un razonamiento biológico y alguna evidencia en la literatura, que sugiere que los mejores resultados se observan en aquellos pacientes que son sometidos a TDE dentro de los 30 minutos de la lesión, en comparación con aquellos que esperaron más para el procedimiento. Aun así, los paciente sometidos a una TDE están críticamente lesionados y algunos autores han reportado una tasas de mortalidad prehospitalaria de hasta el 86% para las lesiones cardíacas y del 92% para aquellos con lesiones en los grandes vasos.

Desde el punto de vista del paciente, la TDE sólo puede ser beneficiosa. Los pacientes que requieren una TDE están en paro cardíaco y, dejados sin tratamiento, tienen una tasa de mortalidad del 100%; sólo la realización de una TDE tiene el potencial de salvar sus vidas. Sin embargo, desde el punto de vista de la sociedad, puede haber un aspecto negativo en la realización de la TDE. Si una TDE es efectuada en un grupo de pacientes pobremente seleccionado, tiene el potencial de derrochar los recursos, provocar una lesión inadvertida y la transmisión de la enfermedad a los que brindan la atención médica y prolongar la vida de pacientes sin esperanza de una recuperación neurológica significativa. Los autores del presente trabajo efectuaron un estudio retrospectivo de cohorte para examinar la frecuencia en que fueron realizadas las TDE en pacientes sin indicaciones apropiadas e intentaron cuantificar los costos sociales y los recursos gastados en ese grupo de pacientes insalvables.

Métodos

Se usó el registro de trauma del Sunnybrook Health Sciences Centre, un centro de trauma de nivel I en Toronto, para identificar a todos los pacientes de trauma evaluados entre el 1 de abril de 1992 y el 31 de marzo de 2009.

Grupo de estudio


Todos los pacientes que fueron sometidos a TDE durante su admisión hospitalaria y que arribaron directamente desde la escena de la lesión, fueron seleccionados para análisis adicional. Los pacientes derivados de otros hospitales o que sufrieron quemaduras, fueron excluidos.

Resultados principales

Uno de los resultados principales de este estudio fue la TDE inapropiada. Las intervenciones en la atención de la salud son apropiadas si se realizan adecuadamente para indicaciones aceptadas. Contrariamente, la atención inadecuada ocurre cuando una intervención es mal utilizada (realizada inapropiadamente), sobreutilizada (realizada para una indicación inapropiada) o subutilizada (no realizada a pesar de indicaciones apropiadas). En este estudio, se puso el foco en el sobreuso, determinando si la TDE se efectuó para indicaciones inapropiadas.

Hay 2 métodos diferentes para determinar la propiedad de las intervenciones médicas. Un método es una revisión implícita estructurada por parte de paneles de expertos, para evaluar la propiedad. Este método es sensible para matices de la atención, pero puede ser revisor-dependiente y tener desvíos de acuerdo con la experiencia del revisor, atención a los detalles y rigidez del juicio. Además, la composición del panel puede afectar el acuerdo dentro del mismo. En la revisión explícita, un revisor compara el proceso de atención con criterios explícitos. La revisión explícita es insensible a los matices de atención, pero muestra una confiabilidad inter-evaluador muy alta. En una revisión explícita, la carga de la exactitud cae sobre el criterio y no sobre el revisor. En este estudio, los autores usaron la revisión explícita para determinar si la TDE fue efectuada o no para indicaciones inapropiadas.

Las guías de trauma sugieren que los mejores resultados son esperables si la TDE se realiza sobre pacientes que sufren una lesión penetrante en el torso, si llegan poco después de ser lesionados (15 minutos) y si aún muestran signos de vida [15]. Algunos autores creen que la TDE puede efectuarse aún en pacientes con trauma cerrado, si presentan un paro cardíaco dentro o justo fuera del recinto de trauma. Aunque esa disputa es controversial, fue incorporada por los autores dentro del criterio para una TDE apropiada. Por lo tanto, para este estudio, la definición a priori para una TDE inapropiada, fue la TDE por traumatismo cerrado con paro cardíaco prehospitalario >5 minutos y la TDE por traumatismo penetrante con paro cardíaco prehospitalario >15 minutos y sin signos de vida (puntaje de Glasgow = 3, esto es, pupilas fijas y dilatadas, actividad eléctrica no organizada, ausencia de pulso y de esfuerzos respiratorios espontáneos).

Para determinar la duración del paro cardíaco prehospitalario, se efectuó una revisión del registro electrónico y en papel. Se buscó la hoja paramédica prehospitalaria y se identificó el primer conjunto de signos vitales obtenidos por el paramédico. Si el paciente fue registrado como sin presión sanguínea o con una frecuencia cardíaca = 0, el paciente fue considerado como en paro cardíaco. Luego se examinó el tiempo de transporte prehospitalario, para determinar la duración del paro cardíaco. De otra manera, se registró el tiempo que el paciente sufrió el paro cardíaco y la duración del mismo fue el intervalo desde el paro hasta su arribo al recinto de trauma. Muchas veces no fue documentado el tiempo preciso del paro cardíaco. Dado que los 5 y 15 minutos fueron importante umbrales de tiempo para determinar lo apropiado de la TDE, los autores concibieron una definición operativa del paro cardíaco basado en la localización del mismo. Cuando el paciente perdía los signos vitales después de haber sido bajado de la ambulancia y cuando era transportado al área de trauma, se consideró al tiempo de paro cardíaco prehospitalario como <5 minutos. Si la pérdida de los signos vitales ocurría “justo fuera del hospital”, pero antes de ser bajado el paciente de la ambulancia, se consideró el tiempo del paro cardíaco prehospitalario como <15 minutos. No se consideró que los pacientes pudieran haber sido resucitados fuera del paro cardíaco en el lugar del hecho, cuando se determinó la duración del paro cardíaco. Para determinar si el paciente tenía o no signos de vida al arribar al recinto de trauma, se buscó en la hoja de resucitación y en el registro de enfermería.

Los autores de este trabajo reconocen que existe un considerable debate sobre qué constituye una TDE apropiada e inapropiada. No existe consenso sobre que guía debería usarse de las múltiples recomendaciones posible publicadas. Mucho del debate se centra alrededor del umbral exacto de duración del paro cardíaco prehospitalario. Por ejemplo, en contraste con la guía elegida por los autores, Moore y col., en un ensayo multicéntrico, propusieron que el tiempo de paro prehospitalario para el trauma cerrado debería extenderse a los 10 minutos y para las heridas penetrantes debería mantenerse en los 15 minutos. También sugirieron que los pacientes de ese grupo y aquellos en asistolia sin taponamiento cardíaco no se beneficiarían con una toracotomía de resucitación.

El criterio de los autores de este trabajo para la toracotomía apropiada o inapropiada se basó, en realidad, en elegir una definición posible de replicar y de hacerla operativa en la investigación. Cuando se trata con pacientes agudamente inestables, los paramédicos tratan generalmente al paciente y, por lo tanto, no pueden registrar diligentemente en que momento ocurre cada evento cuando viajan en la parte trasera de la ambulancia. Además, hay una considerable variación para determinar el final del tiempo del paro prehospitalario registrado, esto es, ¿se detiene el reloj cuando se efectúa la toracotomía, o cuando se lo transfiere a la camilla de trauma, o cuando aún se está realizando la reanimación cardiopulmonar (RCP)? En consecuencia, los autores eligieron el tiempo de paro prehospitalario que se correspondía aproximadamente con la ubicación en donde los paramédicos comúnmente reportaban el paro cardíaco, por ejemplo, “justo afuera del área de trauma”, correspondía a un umbral de 5 minutos y “justo afuera del hospital” a un umbral de 15 minutos. En todo caso, la cantidad de error en esas estimaciones de tiempo, probablemente abarca el rango de los criterios de tiempos de paro prehospitalario publicados para las TDE apropiadas. Y, como se verá en los Resultados, las toracotomías más apropiadas fueron aquellas realizadas sobre pacientes que sufrieron el paro cardíaco después de ingresar en el área de trauma.
Resultados secundarios

Se determinaron como resultados secundarios los recursos usados y los costos sociales de efectuar una TDE por indicaciones impropias en trauma. Eso incluyó la duración de la estadía hospitalaria, duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI), derivados sanguíneos empleados y operaciones realizadas en la sala de operaciones (SO). También se midieron las lesiones en los prestadores de salud y la transmisión de enfermedades. En la institución donde se desempeñan los autores de este trabajo, si un prestador de salud sufre una lesión por punción con una aguja, se toma una muestra de sangre del paciente (con su consentimiento, si el mismo está consciente y sin consentimiento si está en paro cardíaco), para documentarla en el registro electrónico como “lesión por pinchazo con aguja”. Los autores buscaron en todos los registros médicos electrónicos de todos los pacientes en estudio, para determinar si había ocurrido o no alguna lesión por punción con aguja como resultado de su resucitación y registraron si ese paciente tenía o no una enfermedad transmisible por vía sanguínea.

Desafortunadamente, los registros electrónicos comenzaron sólo desde el año 1998. Por lo tanto, cuando se reportó la tasa de esas lesiones, el denominador incluyó sólo las TDE realizadas entre 1998 y 2009. Al revisar las historias clínicas, los autores también documentaron los resultados en cada paciente (vivo/muerto) y si había sido o no donante de órganos. También se reportaron los resultados neurológicos de los sobrevivientes al momento del egreso hospitalario. Se usó la Escala de Resultados de Glasgow (ERG) para evaluar los resultados neurológicos al momento del egreso del hospital. El rango de la ERG fue desde 1 a 5, esto es, desde la muerte hasta la vida independiente, respectivamente.

Los datos demográficos del paciente, mecanismo de lesión, índice de gravedad de la lesión (ISS por Injury Severity Score), puntaje de la Abbreviated Injury Scale (AIS), visitas a la SO, duración (en días) de la estadía hospitalaria y en UCI, total de unidades de sangre transfundidas y resultados intrahospitalarios (muero/vivo) fueron determinados del registro de trauma. El ISS y el AIS fueron calculados por el equipo de registro de trauma después del egreso o de la muerte de cada paciente. Las medias y los desvíos estándar (DE) fueron analizados utilizando el programa SAS (versión 9.02; SASA Institute Inc.). Este estudio fue aprobado por el comité ético de revisión institucional.

Resultados

Durante el período de estudio de 17 años, se evaluaron 14.960 pacientes en el servicio de trauma. De ellos,  7.638 arribaron directamente de la escena de lesión y 123 fueron sometidos a TDE.

La muestra consistió principalmente de hombres jóvenes que habían sufrido lesiones penetrantes. El paciente más joven fue un varón de 15 años de edad, víctima de una herida por arma de fuego y el más anciano, un hombre de 84 años que sufrió un trauma cerrado. Las características basales del grupo en estudio se presentan en la Tabla 1.

• TABLA 1: Características basales de la población en estudio


Usando el criterio explícito, 60 pacientes (49%) tuvieron TDE por indicaciones apropiadas y 63 (51%) por indicaciones inapropiadas. La mayoría de las toracotomías apropiadas fueron en pacientes que arribaron con signos vitales y signos de vida y que sufrieron un paro después de llegar al área de trauma (Tabla 2). La mayoría de las toracotomías inadecuadas fueron en pacientes con lesiones penetrantes que tuvieron un paro cardíaco antes de iniciar el traslado y que tuvieron un tiempo de transporte prehospitalario que excedió los umbrales definidos. La mayoría de ellos, tenía laceraciones en el corazón, pulmón o aorta torácica, lo que llevó a una mortalidad prehospitalaria de hasta el 92%. En esos pacientes, la duración del paro cardíaco prehospitalario contribuyo probablemente a sus resultados funestos.

 TABLA 2: Toracotomías apropiadas e inapropiadas


No hubo diferencias significativas entre los pacientes que recibieron TDE apropiadas e inapropiadas en relación con la edad, ISS o tiempo prehospitalario. Como era de esperar, los prestadores médicos fueron los que realizaron con mayor probabilidad la TDE para los pacientes con trauma cerrado por indicaciones apropiadas (por ej., paro cardíaco de corta duración) (Tabla 3).

• TABLA 3: Características basales de los casos apropiados e inapropiados


En el grupo de TDE apropiadas, 25 pacientes tuvieron también una hemorragia intraabdominal mayor. De ellos, 10 fueron sometidos a laparotomía exploradora y 2 sobrevivieron: 1 con lesiones esplénica y hepática (combinadas con laceración cardíaca y pulmonar) y otro con lesión diafragmática más lesión de aorta abdominal. Parecería que esos 2 pacientes se beneficiaron de la TDE, como un medio para obtener el control vascular proximal del sangrado intraabdominal. Los autores no tienen experiencia en su centro asistencial con la laparotomía de emergencia, debido a su futilidad.

En el grupo de TDE inapropiadas, 8 pacientes tuvieron una lesión vascular abdominal mayor y sólo 1 sobrevivió para ser sometido a una laparotomía exploradora, pero falleció 5 días después en UCI. De los 4 pacientes del grupo inapropiado que sobrevivieron a la cirugía, 1 tenía una laceración cardíaca y lesión de vasos extendiéndose al cuello, que requirió exploración, falleciendo 6 horas después de su arribo; el segundo paciente tenía laceración cardíaca y pulmonar y falleció 7 horas después de su arribo; el tercer paciente tenía laceración pulmonar y de vasos intercostales y falleció 4 horas después de su arribo y el cuarto paciente tenía laceración cardíaca y pulmonar y de diafragma e hígado y falleció 5 días después de su arribo. El cuarto paciente podría haber sido un caso apropiado, dado que 20 minutos de tiempo de traslado pudo haber sido fácilmente un “paro cardíaco afuera del hospital”. Por otro lado, ese paciente fue incluido en el grupo de inapropiado porque no tenía signos de vida registrados por el personal del servicio médico de emergencia (SME) durante el transporte y arribó con paro cardíaco y maniobras de RCP en curso. Además, la medición del pH al arribo fue de 6,78, indicando una acidosis profunda, relacionada probablemente con un largo período de paro. La resucitación del cuarto paciente consumió sustanciales recursos hospitalarios. Requirió 21 U de glóbulos rojos empaquetados, 12 unidades de plasma fresco congelado y 15 U de plaquetas. Aun así, esa resucitación fue responsable sólo por un pequeño porcentaje del total de productos hemáticos consumidos en el grupo de toracotomías inapropiadas (Tabla 4).

• TABLA 4: Recursos usados en los casos inapropiados (n = 63)


De los pacientes con TDE inapropiadas, sólo uno más tuvo un tiempo de paro prehospitalario de aproximadamente 20 minutos; no obstante, ese paciente tenía una lesión en la aorta torácica por una herida de arma de fuego y fue declarado muerto 15 minutos después de su arribo.

Se halló que sólo 4 pacientes con TDE inapropiadas sobrevivieron a la cirugía y a la estadía en UCI. Ningún paciente con TDE inapropiada sobrevivió a la internación. Por otro lado, de los pacientes que tuvieron una TDE por indicaciones apropiadas, 21 sobrevivieron a la cirugía (35%), 8 sobrevivieron a la estadía en UCI (13%) y 3 sobrevivieron hasta el egreso hospitalario y todos tuvieron resultados neurológicos significativos (ERG = 3 para el paciente 1 y ERG = 2 para los pacientes 2 y 3).

En los pacientes que recibieron TDE inapropiadas, hubo 3 lesiones por punción con aguja documentadas. Afortunadamente, ninguno de ellos tenía alguna evidencia serológica de enfermedades transmisibles (por ej., hepatitis B, hepatitis C y VIH). Como se mencionara previamente, no se contaba con registros médicos electrónicos antes de 1998. De las 63 TDE inapropiadas, sólo 51 ocurrieron después de diciembre de 1998. En consecuencia, la tasa de lesiones por punción con aguja para las TDE inapropiadas fue del 6%.

Cuando se buscaron las TDE inapropiadas, los autores trataron de mensurar los recursos consumidos en esos individuos. Observaron que esos pacientes recibieron una cantidad substancial de productos hemáticos; algunos recibieron atención quirúrgica formal en la SO y una pequeña minoría requirió atención en UCI (Tabla 4).

Ninguno de los pacientes del grupo inapropiado sobrevivió para egresar del hospital. Cuatro pacientes que habían recibido heridas por arma blanca en el tórax sobrevivieron a la cirugía para completar la toracotomía y realizar la reparación formal. Un paciente tuvo una exploración de cuello y otro tuvo una laparotomía además de la toracotomía. Ese último sobrevivió lo suficiente como para tener una segunda cirugía que fue una relaparotomía para lavado 3 días después. Desafortunadamente, todos ellos fallecieron en el hospital. Tres murieron dentro del 1º día y 1 en el 5º día, todos ellos en la UCI, utilizando – por consiguiente – un nivel avanzado de recursos. Ningún paciente fue donante de órganos. Hubo 3 sobrevivientes en el grupo con indicaciones apropiadas. Todos tuvieron lesiones penetrantes; 1 herida por arma de fuego con lesión cardíaca, 1 herida por arma blanca con lesión cardíaca y 1 herida por arma blanca con lesión aórtica. Los 2 pacientes con lesión cardíaca tuvieron un ERG de 5 y el paciente con lesión aórtica tuvo un ERG de 3.

Discusión

En esta cohorte, uno de los resultados primarios fue la sobrevida al egreso. Se encontró una tasa de sobrevida del 2% en 123 pacientes que fueron sometidos a TDE. Si ulteriormente se divide esa población en indicaciones apropiadas e inapropiadas, la tasa de sobrevida es del 5% para las apropiadas y del 0% para las inapropiadas. Existe una variación sustancial en las tasas de sobrevida reportadas en series diferentes, como lo demostraron Rhee y Acosta [9] en el 2000. En su revisión de 25 años de publicaciones, encontraron una tasa de sobrevida  en un rango de 1,8% al 27,5%. Los factores clave que influencian los resultados fueron listados como mecanismo de lesión, localización de la lesión mayor y presencia o ausencia de signos de vida.

Algunos autores recomiendan que la toracotomía de emergencia debería hacerse siempre en la SO y citan una ventaja en la sobrevida al llevar urgentemente a esos pacientes a la SO. Sin embargo, esos estudios retrospectivos sufren desvíos de selección; los pacientes que fueron a la SO para la toracotomía fueron fundamentalmente diferentes de aquellos que tuvieron una TDE. Por lo tanto, la ventaja en la sobrevida por llevar urgentemente a un paciente en paro cardíaco a la SO sigue siendo poco clara.

Los autores del presente trabajo hallaron que el 95% de las toracotomías inapropiadas fueron por lesiones penetrantes. En la institución no se ven muchas lesiones penetrantes y los autores se preguntan si esa tendencia refleja un mandato para enseñar las TDE a los residentes. También se preguntan si esa tendencia refleja una falta de conciencia sobre los umbrales de tiempo para efectuar las TDE, aun en pacientes con trauma penetrante.

Una de las fortalezas de este estudio es que se definió a la “sobrevida” como sobrevida al egreso y que se observaron los resultados neurológicos en todos los sobrevivientes. Las series previas también presentaron resultados como sobrevivientes/no sobrevivientes y resultados neurológicos. Pahle y col.  reportaron una tasa de sobrevivientes del 18%, con 17 pacientes (85%) neurológicamente intactos. Baxter, presentó resultados de 632 TDE en 10 años, con 188 sobrevivientes a la cirugía (30%), 47 admitidos en UCI y 29 (5%) egresados del hospital, con 6 de ellos transferidos a instituciones para pacientes crónicos por daño cerebral irreversible.

La TDE ha sido descrita como un procedimiento heroico realizado en pacientes in extremis. Si se la efectúa para indicaciones apropiadas, los pacientes tienen una probabilidad razonable de sobrevida significativa; no obstante, si se realiza para indicaciones inapropiadas, la TDE está asociada con resultados funestos. Se han publicado muchos estudios que trataron de identificar los factores predictivos para mejorar los resultados. Como resultado de ello, se han establecido indicaciones claras para la TDE. De acuerdo con el American College of Surgeons Committee of Trauma, la realización de la TDE es apropiada para adultos y niños en los casos de trauma cerrado, cuando el paciente arriba con signos vitales al centro de trauma y luego sufre un paro cardíaco; en las lesiones cardíacas penetrantes, si el paciente arriba rápido al centro de trauma después de la lesión, con signos de vida (tales como respuesta pupilar, ventilación espontánea, pulso carotídeo, presión arterial medible o palpable, movimientos de las extremidades o actividad eléctrica cardíaca); en las lesiones torácicas penetrantes no cardíacas, si el paciente arriba rápido después de la lesión con signos de vida; y en las lesiones vasculares abdominales exanguinantes, en pacientes seleccionados, como una ayuda para la reparación definitiva de la lesión. Los autores observaron que al menos 2 pacientes se beneficiaron con este control vascular proximal. Claramente, la selección correcta de los pacientes puede mejorar los resultados.

Se ha demostrado previamente que la TDE pone a los prestadores en un mayor riesgo de exposición a enfermedades infecciosas diseminadas por la sangre durante el procedimiento [28]. La prevalencia de seropositividad para VIH en la población de pacientes de trauma ha sido reportada como del 24%, con una prevalencia aún mayor para la hepatitis B. Esto es especialmente preocupante, porque la adherencia de los prestadores asistenciales a las precauciones universales durante la resucitación, ha sido reportada tan baja como del 16%. Aun cuando se observan las precauciones universales, sólo es prevenible el 49% de las exposiciones. En la presente muestra de toracotomías inapropiadas, se halló que los prestadores asistenciales sufrieron 3 casos de lesiones por punción con aguja (6%). Ese reporte se basa en la comprobación serológica de los pacientes fuente. No hubo comprobación serológica de los trabajadores de la salud. Se observó la existencia de una lesión por punción con aguja debido a la indicación para prueba serológica como “lesión por pinchadura de aguja” en el reporte de la prueba al paciente.

Existen legítimas preocupaciones sobre los costos de este procedimiento oneroso y de bajo rendimiento, especialmente en países con bajos y medianos ingresos, que sufren una escasez de recursos. El costo social de la calidad de vida de los sobrevivientes es otra preocupación, porque muchos de ellos tienen severa discapacidad neurológica que requiere supervisión hogareña y puede ocasionar aflicción a sus cuidadores. Aún en un país desarrollado, la carga de costos es considerable. Brown y col., publicaron un artículo interesante sobre la costo-efectividad de la TDE. En su estudio, se construyó un modelo de costo-efectividad utilizando la tasa de sobrevida, resultados neurológicos y efectos de la exposición a enfermedades infecciosas de transmisión sanguínea en el personal de emergencia que realiza las TDE. Hallaron que el procedimiento es costo-efectivo para el trauma penetrante pero no para el traumatismo cerrado, considerando la tasa de sobrevida reportada y la probabilidad de deterioro neurológico.

El centro en donde trabajan los autores del presente trabajo tiene la política de discutir el retiro temprano de los cuidados de la UCI, en los pacientes con deterioro neurológico catastrófico e irreversible. Por lo tanto, el análisis de costo-efectividad puede no aplicarse al mismo en relación con el traumatismo cerrado. En este trabajo, sólo 4 pacientes permanecieron en UCI por un día después de una TDE inapropiada y solamente un paciente permaneció por 5 días antes de fallecer.

Los pacientes que tuvieron TDE inapropiadas recibieron un total de 335 unidades de productos hemáticos. La mayoría de ellos fueron glóbulos rojos empacados. Los autores esperaban que el desperdicio del plasma fresco congelado pudiera haber sido mayor en los últimos años, dado que cada vez más centros han adoptado la estrategia 1:1:1 de transfusión en los pacientes de trauma con hemorragia. El uso total de productos hemáticos en las 123 TDE realizadas en el período en estudio se muestra en la Tabla 5.

• TABLA 5: Total de productos hemáticos usados en las TDE


Los protocolos y las indicaciones para las TDE pueden variar entre los diferentes centros. Moore y col., mostraron esa variación en un ensayo multicéntrico realizado por el grupo de la Western Trauma Association. En su estudio, los diferentes centros emplearon su política actual para la TDE y las indicaciones no fueron definidas. En la institución de los autores del presente trabajo, la decisión de realizar el procedimiento es hecha por el jefe del equipo de trauma y se efectúa primariamente en los casos de paro cardíaco real, dado que los pacientes hipotensos son llevados directamente a la SO y, en consecuencia, no son incluidos en este estudio. La mayoría de las decisiones se realizan sobre la base del mecanismo de lesión, duración de la RCP prehospitalaria y signos observados de vida.

Existe una preocupación social sobre la persistente escasez de órganos trasplantables. En los Estados Unidos, había una lista de espera para trasplante de órganos sólidos  >103.000 pacientes en el 2008. Schnüriger y col., dan por sobreentendido que la donación de órganos es uno de los resultados tangibles de la TDE. De acuerdo con esos autores, eso podría alterar la sobrevida y la calidad de vida de más receptores que el número de sobrevivientes del procedimiento. En el presente estudio, ningún paciente se volvió un donante de órganos después de una TDE inapropiada, ya sea porque los órganos estaban comprometidos o porque la familia declinó la donación.

En este trabajo, concordante con lo previamente reportado en la literatura, el tiempo de duración del paro cardíaco no fue confiablemente registrado por el SME. En consecuencia, en los pacientes sin signos vitales documentados  inicialmente por el SME, se asumió que estaban en paro cardíaco durante todo el tiempo del trasporte. No obstante, si el tiempo del paro cardíaco fue registrado en el reporte del SME, la duración del mismo fue calculada como la diferencia entre el tiempo de arribo al centro de trauma y el momento en que ocurrió el paro. El tiempo promedio desde la escena del hecho hasta el departamento de emergencia fue de 40 minutos, lo que es más prolongado que el límite de 30 minutos para el tiempo de posibilidad de rescate sugerido por Frezza y Mezghebe. Cothren y Moore, sugirieron que aquellos pacientes que arriban al departamento de emergencia sometidos a RCP, deberían ser estratificados con base en el tiempo de trasporte para evaluar el uso de la TDE. Los pacientes con heridas penetrantes pueden beneficiarse con una toracotomía de emergencia en la escena, como se promueve en Londres, Reino Unido. Las series publicadas sobre esa experiencia han reportado una tasa de sobrevida del 10% cuando la toracotomía de emergencia se efectuó en pacientes con lesiones penetrantes en el tórax y cuya intervención quirúrgica no podía realizarse dentro de los 10 minutos de la pérdida del pulso.

Una limitación mayor de este estudio fue determinar que TDE era apropiada. No se miró el uso equivocado o el sub-uso de las TDE, que también representan una atención inadecuada., sino que se enfocó sólo en el sobre-uso de la TDE. Los autores reconocen que existen algunos desvíos asociados con cualquier metodología para determinar lo apropiado de la atención.

No existe duda sobre el uso de la TDE como un procedimiento que salva vidas en el manejo del paciente de trauma severamente lesionado. Sin embargo, la aplicación indiscriminada de ese esfuerzo intenso en recursos, coloca a los prestadores de atención médica en riesgo e incurre en costos sustanciales para el sistema de salud, sin ningún beneficio. Aunque previamente se ha sugerido que la realización de una TDE no tiene desventaja, dada la mortalidad el 100% de los pacientes de trauma que permanecen en paro cardíaco, se debe recordar que hay costos sociales e implicaciones relacionadas con la realización del procedimiento. En el mundo actual, un prestador de atención médica que contrae hepatitis o VIH verá su práctica médica severamente limitada, cuando no completamente finalizada.

Conclusiones

La TDE seguirá siendo una herramienta indispensable en el tratamiento de los pacientes de trauma severamente lesionados. El desarrollo de una clara comprensión de los riesgos involucrados y de la población específica que se beneficia con ese procedimiento, permitirá brindar ese tratamiento con una mayor eficacia, responsabilidad por los recursos y seguridad.