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sábado, 22 de junio de 2013

Actualización de la leucemia, parte 2: Manejo de los pacientes con leucemia en la comunidad

Complicaciones: El paciente con leucemia crónica desarrollará complicaciones de su enfermedad o de su tratamiento y después de terminar la quimioterapia, algunos pacientes experimentarán complicaciones tardías.

Autor(es):
Enlace: BMJ 2013; 346: f1932




Resumen


  • Los avances en nuestra comprensión de la genética de la leucemia han llevado a la primera ola de tratamientos contra el cáncer dirigidos. 
  • Quimioterapia citotóxica intensiva combinada con tratamientos específicos y el trasplante alogénico potencialmente ofrecer una oportunidad real de curar en las leucemias agudas, pero para los pacientes seleccionados solamente, debido a la morbilidad y la mortalidad asociadas con estos regímenes. 
  • Las Leucemias crónicas se tratan generalmente de forma no intensiva. 
  • Las opciones de tratamiento para los pacientes que no se consideran aptos para la quimioterapia intensiva, que incluyen transfusiones de productos sanguíneos y la quimioterapia de dosis baja, tienen como objetivo minimizar las hospitalizaciones.
  • Independientemente de la intensidad del tratamiento, muchos pacientes podrían beneficiarse de los servicios basados ​​en la comunidad, las recomendaciones para que se presten en la segunda parte de esta revisión.                                                                                                                                                                



Introducción 

Aunque la quimioterapia curativa se entrega normalmente en el entorno hospitalario, los pacientes que están en casa durante largos períodos de tiempo, mientras que el progreso a través del tratamiento. Los pacientes con leucemia crónica suelen ser tratados como pacientes ambulatorios por completo. Casi todos estos pacientes desarrollarán complicaciones de su enfermedad o de su tratamiento y después de terminar la quimioterapia, algunos pacientes experimentarán complicaciones tardías. Un equilibrio entre el hospital y la atención basada en la comunidad es vital para optimizar la eficacia del tratamiento y evitar ingresos innecesarios. Este artículo revisa algunos de los efectos adversos de la quimioterapia leucemia que los no especialistas deben tener en cuenta y considera los problemas a largo plazo observados en sobrevivientes.

Fuentes y criterios de selección

Se realizaron búsquedas en PubMed de los ensayos clínicos y la Biblioteca Cochrane para los metanálisis. También se buscó la opinión de expertos de hematólogos de consultores experimentados. Palabras clave utilizadas fueron leuk (a) mia, quimioterapia, apoyo y atención comunitaria. También se revisaron las directrices del Comité Británico de Estándares en Hematología y el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica.

Apoyo a pacientes con leucemia a través de la quimioterapia

Tratamiento y prevención de infecciones, incluyendo sepsis neutropénica

Sepsis neutropénica es una emergencia médica y el tratamiento oportuno con antibióticos por vía intravenosa suele saving.1 vida Aunque la incidencia depende de la intensidad del régimen, todos los pacientes que reciben quimioterapia están en riesgo. Los pacientes pueden presentar síntomas no específicos, rigidez, o síntomas asociados con el sitio de la infección. Los pacientes se aconseja ponerse en contacto con el servicio de oncología aguda disponibles en su centro de tratamiento local, y para controlar su temperatura si se sienten mal. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) define la neutropenia febril como una temperatura superior a 38 ° C en un paciente con el tratamiento contra el cáncer que los neutrófilos son 0,5 × 109 / L o menos. Si se sospecha de neutropenia febril, se recomienda a los pacientes a participar en el servicio de urgencias de antibióticos intravenosos urgentes. Si el recuento de neutrófilos sea desconocido, se supone neutropenia hasta que se demuestre lo contrario. El paracetamol puede enmascarar la fiebre en los pacientes sometidos a quimioterapia y por lo tanto se evita.

Se recomienda piperacilina y tazobactam empíricamente en ausencia de contraindicaciones, a menos que los patrones locales de resistencia microbiana dictan otherwise.1 Los pacientes que son sistémicamente bien, sin un foco infeccioso y no neutropénicos tienen un riesgo menor de complicaciones sépticas. Estos pacientes pueden ser dados de alta en los antibióticos orales, como en directrices NICE (pruebas de calidad moderada), después de las investigaciones y las culturas apropiadas, con un plan claro para el seguimiento de los resultados de la microbiología y la paciente progress.1 Porque glucocorticoides pueden suprimir la fiebre y se incluyen en muchos regímenes, ausencia de fiebre no se puede excluir "sepsis fría" en pacientes en chemotherapy.1

El mayor riesgo de sepsis está en el nadir de neutrófilos (<0,5 x 109 / L), que por lo general ocurre una o dos semanas después de chemotherapy.1 En nuestro centro, sistémica y los pacientes que completaron el tratamiento con documentada sostenida recuperación de los neutrófilos se consideran de bajo riesgo, y un conteo sanguíneo completo se puede realizar en la comunidad para investigar los episodios febriles. En caso de duda, los pacientes y los médicos generales pueden ponerse en contacto con su servicio de oncología aguda local.


Ciertas prácticas basadas en la evidencia pueden reducir las infecciones en los pacientes que reciben quimioterapia. Un meta-análisis reciente confirmó que, en los pacientes que cumplen ciertos criterios, tales como aquellos con una historia de larga hospitalizaciones debido a sepsis neutropénica, subcutánea factor estimulante de colonias de granulocitos puede reducir el tiempo en hospital.2 Este factor se administra por vía subcutánea y promueve la maduración de los neutrófilos . Aunque la mayoría de los pacientes aprenden a auto inyectarse, se puede necesitar la ayuda de una enfermera del distrito. Para minimizar el riesgo de bacterias que entran en el torrente sanguíneo, el consenso recomienda que el examen rectal digital se evita en pacientes sometidos a chemotherapy.3 Comité Británico de Estándares (para BCSH) Hematología directrices para los pacientes con leucemia linfocítica crónica de recomendar la influenza, neumococo y vacunas de Haemophilus influenzae, 4, aunque las respuestas son a menudo subóptima debido a immunosuppression.5 Para la captación óptima, la vacunación se administran de preferencia más de dos semanas antes o seis meses después de que se evitan chemoimmunotherapy.4 Las vacunas vivas, a menos dado a restablecer la inmunidad después de un trasplante de células madre. En nuestro centro, el equipo de trasplante informa médicos sobre las vacunas para los pacientes individuales, pero las prácticas globales varían.


La necesidad de profilaxis antimicrobiana es fuertemente dependiente de régimen, y la profilaxis se administra por lo general por el hematólogo. Procedimientos dentales electivos son idealmente evitarse en los pacientes que reciben quimioterapia intensiva, especialmente en aquellos con la mucositis. Una revisión integral de la prevención y el tratamiento de las infecciones relacionadas con el cáncer, consultar el National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 0,6


Los pacientes que inician quimioterapia intensiva con intención curativa por lo general tienen un catéter venoso permanente insertado para facilitar la administración de fármacos, minimizar el riesgo de extravasación, y evitar molestias. Las infecciones superficiales alrededor del sitio de entrada no son infrecuentes, con una frecuencia de 0,08 a 19 por 1.000 días de catéter, y la línea de sepsis relacionada pueden occur.7 eritema o secreción alrededor del sitio de entrada debe alertar a los médicos la posibilidad de infección. Estos catéteres aumentan el riesgo de trombosis. Se requiere el mantenimiento de línea regular para minimizar los riesgos de trombosis e infección. Esto implica generalmente los cambios de apósito programadas y los colores de heparina por profesionales capacitados con técnicas asépticas según los protocolos locales. Presuntos problemas relacionados con el catéter deben ser tratados con urgencia por el equipo de especialistas, que puede ser contactado a través de la aguda oncología service.7


¿Cuando se trata con productos sanguíneos adecuados durante la quimioterapia?

La trombocitopenia y anemia se producen en casi todos los pacientes en quimioterapia intensiva, y estos pacientes requerirán al menos una transfusión en algún momento. Menos del 10% de los pacientes en tratamiento no intensivo requiere transfusions.8 Aunque los datos publicados se carece de directrices desarrolladas por BCSH consenso por un grupo de trabajo de expertos de la mejor evidencia disponible y revisado por los Reales Colegios de Médicos, cirujanos y anestesistas-indican que los pacientes con plaquetas menores de 10 × 109 / L están en riesgo de hemorragia grave y por lo general requieren transfusiones de plaquetas. Las plaquetas están indicados para pacientes febriles con recuentos menores de 20 × 109 / L, las personas con síntomas y plaquetas hemorrágicas menores de 50 × 109 / L, y los pacientes que están sangrando y antiagregantes plaquetarios count.9 independientemente de los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos causar disfunción plaquetaria irreversible y por lo tanto se evitan en los pacientes con leucemia. Seguir de cerca los pacientes sobre los agentes antiplaquetarios profilácticos, incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, en busca de signos de sangrado y revisar la necesidad de profilaxis continua.

Sobre la base de las directrices de consenso BCSH, transfusión de glóbulos rojos se considera cuando la hemoglobina cae por debajo de 100 g / L en los pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar. En los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar, la transfusión se considera cuando se desarrollen los síntomas, aunque la mayoría de los médicos se transfundir a pacientes con hemoglobina inferior a 70 g/L.10 un estudio retrospectivo en pacientes con leucemia no encontró evidencia de efectos adversos con una política restrictiva de transfusión (hemoglobina umbral del 88 g / L, dependiendo de la edad y los síntomas) versus una política liberal (umbral de 96 g / L) 0,11 Los pacientes con recurrentes citopenias clínicamente significativas (cuadro 1) pueden necesitar una reducción, demora o interrupción de la quimioterapia, una decisión que suele ser realizada por el hematólogo.

Citopenias que pueden ser clínicamente significativa

  • La hemoglobina <100 g / L con síntomas de la anemia
  • Las plaquetas <50 x 109 / L: los pacientes con plaquetas <10 x 109 / L, probablemente necesite una transfusión de plaquetas
  • Los neutrófilos <1 × 109 / L: los pacientes con neutrófilos <0,5 x 109 / L están en mayor riesgo de amenaza para la vida sepsis


¿Cuáles son los efectos secundarios comunes de la quimioterapia para la leucemia?


Trastornos gastrointestinales son comunes, afectando alrededor del 30% de los pacientes no intensiva regimens8 y todos los pacientes sobre curativa regimens.12 náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia por lo general se puede minimizar con antieméticos profilácticos, y las directrices están disponibles a través de la NCCN (basado en el consenso de expertos y datos no aleatorios) 0,13 Inicialmente, la domperidona antagonista de la dopamina se utiliza a menudo, aunque algunos pacientes en regímenes moderadamente eméticos tales como clorambucil orales pueden necesitar solamente metoclopramida o cyclizine. Los pacientes tratados con protocolos altamente eméticos son a menudo también dexametasona o ondansetron. Un meta-análisis de 7.808 pacientes demostró la eficacia de los antagonistas de los receptores de serotonina, tales como el ondansetrón y granisetron.14 domperidona y el ondansetrón son a menudo combined.13 aprepitant pertenece a una nueva clase antiemética de los antagonistas del receptor de neuroquinina 1 y previene la unión de la sustancia P para el receptor de NK1. Está disponible para los pacientes cuyos síntomas persisten a pesar de los antieméticos estándar, y su eficacia en náuseas y vómitos inducidos quimioterapia se mostró en un meta-análisis de más de 8.500 pacientes. Antagonistas del receptor NK1 redujeron la incidencia relativa de avance náuseas por 50% 0,15 gestión apropiada de los síntomas es de vital importancia para evitar la deshidratación y la insuficiencia renal debido a que muchos medicamentos de quimioterapia son por vía renal excreted.16

El estreñimiento es común, por ejemplo, el 15-20% de los pacientes en regímenes vincristina desarrollará moderada a severa constipation.17 gestión del sistema con laxantes puede ayudar a prevenir comprometer la ingesta nutricional de los pacientes. Se carece de ensayos controlados aleatorios sobre el tratamiento óptimo de la constipación en los pacientes tratados con quimioterapia, 18 y los protocolos locales varían. En nuestro centro, un laxante suave como ispaghula, lactulosa o senna se intentó inicialmente, progresando a los estimulantes intestinales fuertes como dantrón + o bisacodilo si necessary.19 dantrón + tiene licencia para este uso sólo en los pacientes con enfermedades terminales también lo es se utiliza en casos extremos solamente, por lo general en el ámbito hospitalario, a menudo en consulta con un especialista en cuidados paliativos. Aunque es poco frecuente, puede ocurrir pseudo-obstrucción intestinal. A veces requiere la administración de un enema, que introduce el riesgo de infection.20 pacientes en quimioterapia que se presentan a los médicos con trastornos gastrointestinales se manejan mejor en consulta con un hematólogo para optimizar el control de los síntomas y evitar la asistencia hospitalaria innecesaria.


Los glucocorticoides son parte integral de muchos regímenes antileucémicas, y es importante para los médicos a tener en cuenta que los pacientes pueden tener efectos secundarios relacionados con esteroides. Hiperglucemia inducida por esteroides es generalmente reversible, pero en ocasiones los pacientes requieren agentes hipoglucemiantes. En tales casos, la dosis puede ser optimizado en la comunidad, y se necesita una clara comprensión de las causas y la duración prevista de la hiperglucemia. Otros efectos secundarios comunes son el insomnio y el estado de ánimo trastorno, que puede requerir un período corto sedante o antidepresivo. El hematólogo usualmente altera dosis de esteroides, si es necesario. Cuando sea necesario-por ejemplo, en pacientes con leucemia linfoblástica aguda que se encuentran en altas dosis de dexametasona, inhibidores de la bomba de protones y los bisfosfonatos se iniciarán por el equipo de especialistas y se detuvieron cuando sea apropiado. Para mayor comodidad, los pacientes pueden ser aconsejados para obtener prescripciones repetidas de su médico de cabecera.


¿Cómo deben ser manejados comorbilidades en la leucemia?


Porque la mayoría de las leucemias presentan en la edad adulta, los pacientes a menudo tienen comorbilidades. La mayoría de los medicamentos se continúan intercurrentes, con algunas notables excepciones. Los pacientes tratados con warfarina a menudo se convierten en la heparina de bajo peso molecular, particularmente si se planea la quimioterapia intensiva, para evitar fluctuaciones en razón normalizada internacional debido a la alteración de la warfarina metabolism.21 Durante los episodios sépticos antihipertensivos puede ser detenido para minimizar la hipotensión y la necrosis tubular aguda posterior. Después de la recuperación de un episodio séptico, se considera reanudación de antihipertensivos, dependiendo de reevaluación la presión arterial. Antihipertensivos pueden ser reinstalados después de terminar la quimioterapia y el riesgo de sepsis se ha desplomado. El hematólogo y médico de cabecera o especialista correspondiente deben discutir cualquier duda relacionada con las drogas.


¿Qué apoyo psicológico está disponible?


El diagnóstico de la leucemia suele tener connotaciones psicológicas negativas. Los pacientes a menudo requieren hospitalización, tiempo de trabajo y la escuela que requiere. En una reciente subestudio de calidad de vida del gran ensayo CLL4, los pacientes de leucemia a menudo describen a sí mismos como habiendo perdido su papel en la sociedad a través de no poder trabajar y socializar con normalidad. Dependiendo del régimen de quimioterapia, 29 a 60% de los participantes del ensayo informó deterioros significativos en el funcionamiento social y la fatiga en la calidad relacionada con la salud de los cuestionarios de vida, mientras que en tratamiento22 depresión clínicamente significativa puede precipitar o exacerbados por un diagnóstico de leukaemia.23 hematólogos se no experimentado en titulaciones de dosis de antidepresivos y puede solicitar la entrada del GP, o en ocasiones un psiquiatra, para manejar trastornos psicológicos.


Hematología especialistas en enfermería clínica juegan un papel importante en los pacientes de apoyo en estos momentos difíciles, ayudar a los pacientes ya sus familias a hacer frente a diversos problemas psicosociales, que van desde la muerte inminente y el duelo con dificultades para obtener un seguro de viaje. Estas enfermeras tienen un papel amplio y son a menudo el miembro del equipo multidisciplinario con el contacto más frecuente con el paciente. En nuestro centro, son el primer punto de contacto para los pacientes que llegan a ser enfermos en casa y son de vital importancia en la coordinación de la asistencia hospitalaria y la comunidad.


La supervivencia después de la quimioterapia


Los pacientes tratados por leucemia crónica por lo general ser objeto de seguimiento por un hematólogo para la vida. Los pacientes con leucemias agudas que están bien tres a cinco años después de completar el tratamiento se puede considerar curado y se descarga, dependiendo de los protocolos locales. La transición de una rutina de visitas al hospital y entornos altamente compatibles con seguimiento ambulatorio es a menudo estresante. Alrededor del 15% de los jóvenes supervivientes del informe de la leucemia interrumpido sueño, el 24 y más del 50% de los sobrevivientes mayores informar fatigue.23


Eventualmente, muchos pacientes reanudar el trabajo a tiempo completo. Para los individuos motivados se recomienda un programa de ejercicio gradualmente creciente con actividades suaves como caminar y nadar, según lo recomendado por los servicios de apoyo para el cáncer, como Macmillan en el Reino Unido, pero también aconsejar a los pacientes que los niveles de pretratamiento físico puede no volver.


Segundos cánceres relacionados con la quimioterapia


Un gran estudio de más de 420 000 pacientes en los registros de cáncer de Estados Unidos mostró que los pacientes que han recibido quimioterapia para cualquier tipo de cáncer son, en promedio, 4.7 veces más propensos a desarrollar leucemia mieloide aguda que el general de population.25 Estas leucemias presentan generalmente insidiosa y pueden ocurrir más de 10 años después del tratamiento se ha detenido. Mielodisplasia progresa durante varios meses y se caracteriza por un deterioro gradual citopenias y apariciones displásicas en la sangre film.26 Actualmente no hay programas de detección establecidos a nivel nacional para el segundo cáncer en los sobrevivientes de leucemia. Recomendamos un bajo umbral para solicitar un recuento sanguíneo completo y frotis de sangre para sobrevivientes de cáncer que se presentan con síntomas no específicos.


Daño orgánico final


Los medicamentos de quimioterapia pueden afectar a cualquier sistema de órganos y pueden causar toxicidad años después de finalizado el tratamiento. Alcaloides de la vinca causan neuropatía periférica que generalmente se desarrolla durante el tratamiento y, a menudo puede ser revertida mediante la reducción de la dosis. Se puede producir neuropatía Permanente de dolor neuropático crónica superficial. Esto puede responder a lidocaína almohadillas infusión, que conllevan una fuerte recomendación de BCSH basado en datos clínicos aleatorios, oa gabapentina y amitriptyline.27 cardiomiopatía es un efecto tardío documentado de antraciclinas y puede progresar a una insuficiencia cardíaca. Los estudios observacionales de los sobrevivientes de leucemia también han demostrado una mayor incidencia de hipotiroidismo, hipogonadismo hipogonadotrófico, resistencia a la insulina, y dyslipidaemia.28


Aunque la mayoría de los receptores de trasplantes alogénicos de células madre serán objeto de seguimiento en un centro especializado, los médicos pueden encontrar crónica de injerto contra huésped, que ocurre en aproximadamente el 30% de los receptores de aloinjertos, y puede tener manifestaciones proteicas. Los pacientes pueden presentar a su médico de cabecera creyendo que sus síntomas no están relacionados con el aloinjerto. Los síntomas que deben alertar generalistas para esta enfermedad incluyen disnea progresiva debido a la bronquiolitis obliterante, erupciones en la piel, xeroftalmía, xerostomía, disfagia, miositis, y neuropatía periférica. De acuerdo con las directrices BCSH, los síntomas pueden ser tratados con inmunosupresión y una pronta visita a la clínica de trasplante es indicated.29 El equipo de trasplante se puede llegar a través del servicio de oncología aguda local y puede ofrecer consejos a los médicos para los pacientes trasplantados con síntomas nuevos e inexplicables.


La subfertilidad


La infertilidad es un problema importante para los pacientes más jóvenes con leucemia. Un reciente estudio escandinavo gran retrospectiva de los jóvenes sobrevivientes de leucemia mostró una tasa de éxito de embarazo del 25% más bajo que en la población.30 general de almacenamiento de esperma se ofrece a los hombres en edad reproductiva que aún no han completado sus familias que se someten a quimioterapia intensiva en el Reino Unido, pero la criopreservación de embriones u ovocitos maduros no está ampliamente disponible. Quimioterapia previa es un factor causal potencial cuando las parejas presentan problemas de fertilidad. A continuación se enumeran los efectos secundarios comunes de la quimioterapia.


Los efectos secundarios comunes de la quimioterapia (dependiendo del régimen)


Corto plazo
  • La mielosupresión: Infección, sangrado, anemia
  • Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, mucositis
  • Neurológicas: neuropatía periférica, trastornos psicológicos
  • Metabólico: trastorno electrolítico, síndrome de lisis tumoral, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad
  • Cutánea: caída del cabello, erupciones
Largo plazo
  • Segundos cánceres
  • La subfertilidad
  • Miocardiopatía, neuropatía, disfunción endocrina
  • Crónica injerto contra huésped (sólo receptores de trasplante alogénico)

¿Qué sigue para el tratamiento de la leucemia?


Debido a las demandas de quimioterapia están aumentando en un 15% al ​​año, los servicios de entrega de quimioterapia se han desarrollado para administrar el tratamiento en consultas de Medicina General, hospitales comunitarios, hogares de ancianos y pacientes 'casas. Las ventajas para los pacientes incluyen mayor capacidad de elección, la atención más personalizada, y los tiempos de espera reducidos. Existe la preocupación de que menos respaldo habrá disponibles en comparación con las unidades tradicionales de día de oncología. Sin embargo, mediante la transferencia de la administración de los menos complejos regímenes de quimioterapia a la comunidad bajo los auspicios de las enfermeras de quimioterapia de alto nivel, se espera que se reducirá al mínimo la necesidad de que el personal médico en el lugar. En el Reino Unido, el Departamento de Salud ha publicado una guía para los fideicomisos de atención primaria en el desarrollo de estos servicios en un esfuerzo por satisfacer la creciente demanda de atención del cáncer modernizado, como está ocurriendo actualmente en los Estados Unidos y el este de Inglaterra NHS piloto regional programme.31


Un objetivo unificador para el tratamiento del cáncer es pasar de la quimioterapia citotóxica para tratamientos dirigidos. La leucemia mieloide crónica proporciona el mejor ejemplo de un régimen altamente tóxico que ha sido reemplazada por un solo comprimido diario en la mayoría de los pacientes. Otros ejemplos en desarrollo incluyen un régimen de quimioterapia sin combinar el ácido retinoico y el trióxido de arsénico en pacientes seleccionados con leucemia mieloide aguda, como en el juicio en curso MRC AML-17 nacional del Reino Unido clínico aleatorizado. Ensayos en fase temprana de ibrutinib, un inhibidor de la tirosina quinasa focalización señales descendentes del receptor de las células B, han mostrado resultados prometedores en la leucemia linfocítica crónica y la fosfatidilinositol 3-quinasa delta inhibidor, GS-1101, entró en ensayos clínicos de fase III en 2012.32 33 En estas nuevas Los tratamientos se están acercando al lado de la cama, los métodos de secuenciación genómica de alto rendimiento avanzados están mapeando el genoma leucémica en cada vez mayor detalle, 34 allanando el camino para el desarrollo de regímenes de quimioterapia antileucémicas libres personalizado.



Consejos para no especialistas
  • Remitir a los pacientes con leucemia y una temperatura de más de 38 ° C a la sala de emergencias sin tener que esperar un recuento de neutrófilos
  • Hemorragia mucosa causados ​​por la leucemia y su tratamiento probablemente requerirá transfusiones de productos sanguíneos
  • Vacunas contra la gripe y neumococo están indicados en pacientes con leucemia, evitar vacunas vivas
  • La mayoría de los medicamentos intercurrentes pueden continuar durante todo el tratamiento de leucemia


Recursos educativos adicionales

Recursos para profesionales de la salud
Comité Británico de Normalización en Hematología (www.bcshguidelines.com) orientación específica sobre el tratamiento de la leucemia está disponible en la sección de hemato-oncología y asesoramiento sobre la transfusión de sangre en la sección de Transfusión
National Comprehensive Cancer Network (www.nccn.org) Libres de directrices no es necesario registrarse

Recursos para pacientes
Macmillan (www.macmillan.org.uk) La información sobre el tratamiento
Investigación contra la Leucemia y el Linfoma (www.leukaemialymphomaresearch.org.uk) Información general sobre la leucemia.



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> Mieloma múltiple

Traducción y resumen: Ramón Díaz-Alersi vía © REMIDr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care 

Referencias bibliográficas

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