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sábado, 22 de junio de 2013

Osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos


Una complicación poco conocida y de difícil manejo: Es un verdadero desafío para médicos y odontólogos. Cuando se produce los cuadros clínicos transitan desde síntomas leves y evolución controlable hasta cuadros refractarios a la medicación.

Acad. Prof. Dr. Eduardo Ceccotti*







Ultimamente recibimos  en los consultorios de Clínica Estomatológica, pacientes derivados con síntomas atípicos  en el área de los maxilares que nos obligan a extremar la atención en el  examen clínico.

La semiología nos puede mostrar diferentes cuadros:  áreas de exposición ósea con o sin dolor, dolor no dentario sin exposición ósea manifiesta, presencia de una o varias bocas de fistulas con o sin exposición de hueso , o alvéolos expuestos, en los cuales no se formó el coagulo luego de extracciones  dentarias.

Tomando conocimiento a través del interrogatorio, que el paciente está  recibiendo tratamiento con bifosfonatos (BFF), diagnosticamos el cuadro como osteonecrosis de los maxilares asociada a BFF.


Desde el año 2003, en que aparecen los primeros reportes sobre este efecto adverso de los BFF, hay consenso en definir la osteonecrosis de los maxilares cuando existe “un area de hueso en la región maxilofacial, que permanece expuesta al menos ocho semanas, siempre que los pacientes hayan sido tratados con  bifosfonatos, en ausencia de terapia radiante”.



Los bisfosfonatos son fármacos análogos no metabolizados de los pirofostatos endógenos, capaces de fijarse al hueso e inhibir la función de los osteoclastos, reduciendo el recambio óseo y disminuyendo el remodelado activo en los lugares donde existe una reabsorción ósea excesiva.



Son utilizados desde hace mas de tres décadas para el tratamiento de los desórdenes esqueletales como la osteoporosis postmenopaúsica y/o inducida por corticosteroides (disminuye la  aparición de fracturas patológicas); en la  enfermedad de Paget. (mejoran la morfología ósea y disminuyen el dolor); en la hipercalcemia asociada a neoplasias (reducen  el dolor,  previenen fracturas); en las metástasis óseas del cáncer de mama y de próstata.(previenen  hipercalcemia, el dolor y las fracturas) y en el mieloma múltiple (reducen eventos óseos, previenen fracturas, dolor y colapsos vertebrales).

Ademas, tienen efectos indirectos sobre el  crecimiento de células tumorales en el hueso, mediante la inhibición de la resorción ósea y la osteoclastogénesis.



Inducen  la apoptosis de las células tumorales, inhiben  la adhesión de estas células a la matriz extracelular y reducen el potencial metastático inhibiendo la  angiogénesis. Los bifosfonatos orales son menos potentes que los endovenosos.



La incidencia de complicaciones que se asocian es menor (1%) El riesgo estimado de osteonecrosis es de 0.01 -0.04 % y el tiempo de latencia hasta la aparición de los efectos adversos es mayor (3 años) .El curso evolutivo de las lesiones es menos agresivo.


Los bifosfonatos endovenosos son mucho más potentes. La incidencia de complicaciones  es mucho más elevada (1 al 10%) .El riesgo estimado de osteonecrosis  es de 0.8 – 1%. Las lesiones aparecen antes  de los 6 meses y son mucho más agresivas y complicadas de resolver. (Acido Ibandrónico o Ibandronato . Pamidronato .Zoledronato)



¿Por qué osteonecrósis en  los maxilares?



Como dijimos, los BFF inhiben la función de los osteoclastos, reduciendo el recambio óseo y disminuyendo el remodelado activo en los lugares donde existe una reabsorción ósea excesiva. 


En ambos maxilares hay un mayor aporte sanguíneo y un  intercambio óseo más rápido (transmisión de fuerzas) por la  función oclusal de dichos huesos. Esto, sumado a una flora con gran potencial anaerobio gram negativo, la frecuente patología dentaria y  las lesiones mucosas a través de las cuales ingresa la sepsis circundante, explicaría que la osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos (ONMBF) no es simplemente una necrósis avascular, puesto que si fuera asi la veríamos con la misma frecuencia en otros huesos de la economía.


Resumiendo: después de su acción sobre los osteoclastos, los BFF inhiben la neoangiogénesis ósea y lesionan el endotelio de los pequeños vasos. Al disminuír la reabsorción, el hueso se vuelve quebradizo y el trauma oclusal genera microfracturas no reparadas, que cuando se exponen al medio oral (por ejemplo, tras una cirugía bucal, exodoncia, etc.) son infectadas por la flora, evolucionando hacia una osteomielitis que destruye el hueso.



Clínica de la ONMBF 



Los cuadros clínicos transitan desde síntomas leves y de fácil manejo hasta cuadros refractarios a la medicación que requieren cirugías a veces mutilantes y con resultados variables. 

Podríamos simplificar diciendo que los signos y síntomas mas comunes según el período evolutivo del proceso  son: 


• dolor, 
• supuración , 
• exposición o no de hueso necrótico en forma espontánea, 
• secuestros , 
• falta de cicatrización alveolar , 
• fístulas en piel, 
• comunicación con seno maxilar y 
• fracturas mandibulares.



Las pruebas diagnósticas recomendadas son la radiografía panorámica, la tomografía, el cultivo y  la biopsia en caso de sospechar metástasis.



Existen factores de riesgo generales y locales en el desarrollo de la ONMBF.

Dentro de los factores generales se mencionan: el diagnóstico de cáncer (especialmente de mama y  el mieloma) y el tratamiento concomitante con quimioterapia, radioterapia, corticoterapia, y actualmente tambien con la administración de denosumab, un anticuerpo monoclonal para tratar la osteoporosis.

Los factores de riesgo locales, que pueden influir en el desarrollo de osteonecrosis en pacientes que reciben bifosfonatos son: exodoncias, cirugías periodontales y endodónticas, higiene oral deficiente, patología periodontal y endodóntica, trauma debido a prótesis deficientes, historia de osteonecrosis u osteomielitis en los maxilares, anestésicos con vasoconstrictores (polémico) , torus palatino o lingual, exostosis y línea milohioidea notable.


La American Association of Oral and Maxillofacial Surgeon en septiembre de 2006 publicó una serie de recomendaciones para los profesionales que atiendan a pacientes que deban iniciar el tratamiento con BFF, los que están bajo tratamiento con los fármacos  y los que desarrollaron osteonecrosis por bifosfonatos:



► Manejo odontológico del paciente antes del inicio de la terapia con bifosfonatos:

    1. Extracción de las piezas con pobre pronóstico

    2. Endodoncia para las piezas que lo justifiquen.
    3. Profilaxis dental. Control de caries.
    4. Ajuste adecuado y control de las prótesis (no usar por la noche)



►Manejo odontológico del paciente que se encuentra en tratamiento con bifosfonatos:

Mantener una higiene oral excelente para reducir el riesgo de las infecciones dentales  y/o periodontales


Revisar y ajustar las dentaduras removibles por el potencial de lesión en tejidos blandos. Limpieza dental de rutina, asegurándose de evitar la lesión de partes blandas Tratar de forma agresiva las infecciones dentales sin cirugía, con  tratamiento de conductos, si es posible, o con intervención quirúrgica mínima.



La endodoncia  es preferible a la terapia de extracciones, cuando sea posible.

La amputación coronal a través de un tratamiento de conducto para conservar las raíces, evitando la extracción del diente y, por tanto, el desarrollo potencial de osteonecrosis, es recomendable.

Las prótesis se pueden usar, pero deben ser ajustadas para minimizar el  trauma de tejidos blandos o irritación, especialmente a la luz de la terapia en curso, y se deben quitar por la noche.


Todos los pacientes deben ser controlados cada 3 meses o antes, si los síntomas continúan o se agravan.


La interrupción de la terapia con bifosfonatos puede ser considerada en los casos graves de acuerdo al criterio del médico tratante. Se debe evaluar el riesgo de complicaciones óseas, incluyendo hipercalcemia  maligna, en comparación con el riesgo de osteonecrosis.



Hasta la fecha, la interrupción del bisfosfonato  parece no tener ningún efecto sobre la osteonecrosis establecida, sin embargo, se necesitan más estudios.



Manejo odontológico del paciente con osteonecrosis maxilar por bifosfonatos:



Consulta con un cirujano oral o un patólogo oral. 

Un enfoque no quirúrgico puede evitar una mayor lesión ósea.

Desbridamiento óseo mínimo sólo para reducir los bordes afilados con el fin de minimizar el trauma de los tejidos blandos (borde de lengua) 
Un aparato removible atraumático puede ser utilizado para cubrir y proteger el hueso expuesto. 
Se debe realizar una biopsia sólo si  se sospecha metástasis. 
Aprovechar para efectuar cultivo.
Terapia antibiótica intermitente o continua: el objetivo es prevenir la infección secundaria de tejidos blandos y, por tanto, dolor, así como para prevenir osteomielitis.  (amoxicilina/clavulanico 875/125mg 2/d. Doxicilina 100mg/24h. Azitromicina 250mg/ 24h. Metronidazol  500mg/8h son las alternativas recomendables)  

Enjuagues antisépticos de clorhexidina 0,12%
Los antibioticos por vía sistémica son incapaces de penetrar en las zonas de hueso necrótico y, como se dijo, solo son útiles para tratar la infección que rodea la lesión.
En estadíos avanzados, cuando hay fractura patológica, fístula cutánea y osteolísis que llega a la basal, a la terapéutica antibiótica y antiséptica se le suma cirugías amplias con resecciones óseas.

¿Es posible predecir la aparición de ONMB?

En pacientes que llevan mas de tres años de medicación con bifosfonatos, puede determinarse en suero el valor del telómero c terminal del colágeno (CTX)

-El valor normal: 300-550 pg/ml
-Un valor mayor de 150pg/ml es considerado riesgo bajo
-Un valor menor de 150pg/ml  es considerado riesgo elevado

El CTX es un telómero obtenido de la molécula de colágeno por los osteoclastos durante la reabsorción ósea, de modo que el nivel en sangre es proporcional al grado de actividad reabsortiva osteoclástica.. Actualmente no hay consenso entre los especialistas en cuanto a la utilidad de este test y consideran que hacen falta más estudios al respecto.



Como vemos, es imprescindible que los profesionales médicos y odontólogos recojan información actualizada acerca de esta complicación de los bifosfonatos, observada   preferentemente con pamidronato y zolendronato y más raramente con alendronato Afortunadamente no es muy alta la incidencia, pero es muy difícil su manejo si no se toman las medidas preventivas antedichas.



El médico, antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos deberá pedir una interconsulta con el odontólogo, de la misma manera que lo hace con un paciente que recibirá radioterapia en el área de cabeza y cuello. El odontólogo deberá estar informado para reducir al mínimo el riesgo de osteonecrosis de los maxilares  y deberá estar actualizado, para detectarla precozmente y tratarla  o derivar al patólogo oral o al cirujano.



Bajo nuestro punto de vista, ante una lesión sospechosa, como no podemos conocer los nombres de todos los medicamentos, no debemos dudar en consultar un vademécum para determinar si nuestro paciente ha recibido o esta recibiendo alguno de los bifosfonatos que hemos mencionado mas arriba. .No es fácil arribar al diagnóstico de algunas patologías si no se piensa en ellas. La relación interdisciplinaria es en este caso es una prioridad para el bien de nuestros pacientes. 


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