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viernes, 23 de agosto de 2013

Arteriogramas pulmonares por TC y embolia pulmonar


La arteriografía pulmonar por TC tiene mucha mayor sensibilidad que la gammagrafía por V-Q para detectar émbolos pulmonares. Su empleo aumentó en un 80% en los ocho años posteriores a su introducción en 1998.

Dres. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S
BMJ 2013;347:f3368 doi: 10.1136/bmj.f3368




Introducción

La embolia pulmonar, según la definición de los National Institutes of Health, es el bloqueo repentino de una arteria pulmonar. Durante décadas se enseñó a los médicos que pasar por alto el diagnóstico de embolia pulmonar puede llevar a la muerte del paciente. Cuando el paciente llega a la consulta con disnea, dolor torácico pleurítico, taquicardia o signos de sobrecarga ventricular derecha, los médicos saben que deben pensar en embolia pulmonar. Debido a que esta signosintomatología no es sensible ni específica, se crearon sistemas de puntuación (como los criterios de Wells) para ayudar a los médicos a decidir a quiénes efectuar estudios por imágenes, aunque muchos profesionales indican directamente estos estudios a fin de confirmar o descartar el diagnóstico.


Explosión en el empleo de estudios por TC
Hasta hace poco la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (V-Q) era la prueba de primera línea para la embolia pulmonar. La ventaja de este estudio es que no es invasivo, pero sus resultados a menudo no son concluyentes. Una nueva tecnología presentada en 1998- la arteriografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) multidetector- tiene mayor resolución y resultados más definitivos.

Con el aumento de la cantidad de tomógrafos se produjo una explosión en el empleo de la TC para diversas indicaciones, entre ellas la embolia pulmonar. El empleo de la arteriografía pulmonar por TC aumentó 14 veces, mientras que la gammagrafía de V-Q disminuyó un 52% desde el 2001 al 2008.


Causas del mayor empleo de la arteriografía pulmonar por TC 
Los médicos prefieren la arteriografía pulmonar por TC porque les permite encontrar otras causas además de la embolia pulmonar para explicar síntomas inespecíficos (como el derrame pleural o la neumonía). Pero el motivo principal para adoptar esta técnica es que evitan pasar por alto “un asesino silencioso”.

Cuantas más pruebas se realicen, más émbolos se hallarán. Estos diagnósticos llevarán a efectuar pruebas a más pacientes debido a la creencia de que encontrar un émbolo, aunque sea diminuto, significa haber salvado una vida. Los casos hallados también aumentaron por el empleo generalizado de pruebas como el dímero D y la troponina, que plantean la sospecha de embolia pulmonar en pacientes en quienes de otra manera no se hubiera considerado. Los radiólogos prefieren la arteriografía pulmonar por TC porque pueden hacer diagnósticos definitivos más rápidamente que con la gammagrafía de V-Q. La preocupación por los juicios de mala praxis puede asimismo haber aumentado el empleo de esta técnica. 


Los intereses comerciales también hacen aumentar las tasas de estudios por imágenes. Adquirir los tomógrafos multidetector más avanzados puede contribuir a aumentar la reputación de un hospital. Pero para recuperar el costo del tomógrafo, éste se debe usar. Además, las campañas de concientización sobre la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar dirigidas por compañías farmacéuticas, estimularon a los pacientes a averiguar sobre los exámenes a realizar. En los EEUU, laboratorios que fabrican la enoxaparina crearon campañas, patrocinaron conferencias y formaron un sitio en Internet sobre la trombosis venosa profunda.


Evidencia de sobrediagnóstico
La alta resolución de la arteriografía pulmonar por TC posibilita detectar defectos de relleno en arterias subsegmentarias de sólo 2-3 mm de diámetro.


Si todos los émbolos pulmonares no tratados causaran problemas importantes o la muerte, encontrar más coágulos pequeños sería un enorme adelanto. Sin embargo, la evidencia indica que algunos coágulos pequeños no necesitan tratamiento y su hallazgo representa sobrediagnóstico.


Se argumentó que los pulmones actúan como tamiz para prevenir que los pequeños coágulos que se forman en las venas de los miembros inferiores lleguen a la circulación arterial sistémica con efecto devastador, como el accidente cerebrovascular. Se cree que estos émbolos se reabsorben sin tratamiento y no tienen ningún efecto. Avala esta idea el dato de que una gran proporción de TC con contraste consecutivas efectuadas por otras indicaciones hallaron émbolos pulmonares incidentales: en el 16% de pacientes con respiración asistida, en el 17% de pacientes mayores de 80 años hospitalizados y en el 20% de pacientes con traumatismos. 


Estudios de la evolución natural de la embolia subsegmentaria también evidencian que no vale la pena encontrar algunos émbolos. Donato y col. resumieron la evolución a tres meses de 192 pacientes con embolia pulmonar subsegmentaria aislada informados en la literatura médica. Entre los 65 pacientes que no recibieron anticoagulantes, ninguno sufrió embolia pulmonar recidivante o murió. Sólo uno de los 127 pacientes que recibió tratamiento anticoagulante sufrió una embolia pulmonar recidivante, una tasa mucho menor que la de la recidiva en las embolias pulmonares más grandes (6%).


Evidencia de estudios de tendencia demográfica y de un estudio aleatorizado también apoya la opinión de que la embolia pulmonar se sobrediagnostica. Mediante datos administrativos de los EEUU los autores mostraron que la incidencia ajustada para la edad de embolia pulmonar, que había sido estable en los cinco años previos a la introducción de la arteriografía pulmonar por TC multidetector, aumentó en un 80% en los ocho años posteriores a su introducción: de 62,1 a 112,3 por 100 000 adultos. A pesar de este aumento, la mortalidad ajustada para la edad por embolia pulmonar en la población de los EEUU cambió poco: de 12,3 a 11,9 por 100 000. La tasa de letalidad ajustada para la edad de la embolia pulmonar (muertes hospitalarias), sin embargo, descendió un tercio, del 12,1% al 7,8%, P < 0,001), lo que sugiere que los émbolos pulmonares detectados por el nuevo método son menos letales, dado que el tratamiento no cambió. Más émbolos pulmonares no mortales diluyen la tasa de letalidad, pero no cambian la mortalidad. 


La incidencia creciente de embolia pulmonar y mortalidad estable es notable, dado el aumento simultáneo de la profilaxis de la tromboembolia para los pacientes hospitalizados. Cabría esperar que la profilaxis más sistemática disminuyera tanto la incidencia de embolia pulmonar como su mortalidad. Sin embargo, la incidencia aumentó. La explicación más probable es que el mayor empleo de la TC produjo la detección incidental de embolia pulmonar en las TC con contraste efectuadas por otros motivos y específicamente en la arteriografía pulmonar por TC.


Limitaciones de la evidencia
Deducir el sobrediagnóstico por la observación de tendencias epidemiológicas tiene limitaciones porque la evidencia proviene de datos administrativos (códigos de los registros de alta y certificados de defunción) que no tienen suficientes detalles médicos ni están estandarizados para todas las instituciones. Son sin embargo representativos de la población, en contraste con los estudios aleatorizados que examinan una población muy seleccionada en condiciones muy controladas.

La mayor evidencia de sobrediagnóstico proviene de un estudio que aleatorizó a 1417 pacientes con probabilidad de intermedia a alta de embolia pulmonar para efectuar gammagrafía de V-Q o arteriografía pulmonar por TC. Aunque está ultima detectó más émbolos que las gammagrafía de V-Q (19,2% v 14,2%, P=0,01), no hubo diferencia en las muertes por embolia pulmonar u otras causas desconocidas (0,3% v 0,3%) durante tres meses.


Perjuicios del sobrediagnóstico para los pacientes y costos para los sistemas de salud 

El perjuicio principal del sobrediagnóstico es el tratamiento innecesario, que en el caso de la embolia pulmonar es la anticoagulación- causa importante de muerte relacionada con medicamentos. La exposición innecesaria y peligrosa a los anticoagulantes puede ser de por vida. En algunos estudios, las complicaciones de la anticoagulación son más frecuentes que el problema que el tratamiento debe prevenir. En el estudio actual, junto con el aumento de la incidencia de embolia pulmonar, los autores hallaron que las presuntas complicaciones de la anticoagulación en los pacientes hospitalizados en los EEUU por embolia aumentaron del 3,1 al 5,3 por 100000 (P < 0,001) entre 1998 y 2006.


El sobrediagnóstico también causa inconvenientes y ansiedad a los pacientes. La medicación habitual (warfarina) significa análisis de sangre frecuentes, cambios en la alimentación y temor constante de hemorragia o tromboembolia si la razón internacional normalizada no está dentro de los límites esperados. Los pacientes también pueden sufrir temor y ansiedad porque se les ha informado sin necesidad que sufren una enfermedad potencialmente mortal. Además, los seguros de salud pueden ser más caros más por padecer una enfermedad prexistente.



El sobrediagnóstico y el sobretratamiento también son caros para los sistemas sanitarios. La introducción reciente de anticoagulantes más nuevos (dabigatran, rivaroxaban) disminuirá la necesidad de análisis de sangre, pero son mucho más caros que la warfarina.

Cómo mejorar
La embolia pulmonar está tanto subdiagnosticada como sobrediagnosticada. Idealmente, con mejores pruebas sería posible encontrar todos los émbolos importantes antes de que los pacientes experimenten un episodio adverso. Aunque las pruebas muy sensibles encuentran más émbolos, lo hacen al costo del sobrediagnóstico.


Por ahora la respuesta no es estudiar menos a los pacientes, sino que estos estudios sean más selectivos, así como considerar otras pruebas, como la gammagrafía de V-Q y la ecografía.


Efectuar menos estudios por imágenes
Las recomendaciones para la atención médica y la Campaña Choosing Wisely para mejorar la calidad de la atención y disminuir las pruebas y los tratamientos innecesarios sugieren que la arteriografía pulmonar por TC se debe reservar para pacientes con riesgo de intermedio a alto de embolia pulmonar basado sobre los algoritmos que consideran la probabilidad clínica junto con los resultados de la prueba del dímero D. 

Evitar la arteriografía pulmonar por TC en estos pacientes reduciría la exposición a medios de contraste nefrotóxicos y a radiación carcinogénica. La dosis eficaz de radiación promedio para una arteriografía pulmonar por TC es de 10-15 milisieverts (es de 2-2,5 mSV para la gammagrafía de V-Q y de 5 mSV para la arteriografía pulmonar invasiva).Por cada 1000 mujeres de 20 años a las que se les efectúa una arteriografía pulmonar por TC, unas tres sufrirán cáncer. Menos arteriografías pulmonares significarían también menos resultados falsos positivos. Aproximadamente un cuarto de estos estudios detectan una alteración inesperada, como un nódulo pulmonar o tiroideo, que generan más estudios por imágenes o pruebas invasivas para descartar cáncer. La mayoría son falsas alarmas.



Considerar estudios por imágenes de menor sensibilidad

En los pacientes clínicamente estables se pueden emplear otras pruebas para la tromboembolia venosa, como la gammagrafía de V-Q o la ecografía Doppler de los miembros inferiores. Implementar políticas para emplear la gammagrafía pulmonar de V-Q como la prueba de primera línea para la embolia pulmonar en pacientes estables con Rx de aspecto normal puede disminuir el empleo de la arteriografía pulmonar por TC, así como la detección de la embolia pulmonar subsegmentaria sin aumentar las defunciones por embolia pulmonar.

Considerar no tratar algunos émbolos pulmonares subsegmentarios 
Aunque algunas recomendaciones aconsejan la anticoagulación para todos los émbolos pulmonares, otras reconocen que quizás la anticoagulación no esté justificada en todos los casos debido a la falta de certeza sobre los beneficios y los perjuicios de tratar la embolia pulmonar subsegmentaria aislada. Algunos sugieren no tratar a los pacientes estables con adecuada reserva cardiopulmonar. En este caso, se debe monitorear a los pacientes en busca de nuevos síntomas respiratorios y de trombosis venosa profunda con ecografías seriadas durante tres a seis meses.

Preguntas no resueltas
Quedan muchas preguntas no resueltas que exigen continuar las investigaciones. ¿Cuáles son la evolución natural y el pronóstico de la embolia pulmonar subsegmentaria no tratada? ¿La embolia pulmonar asintomática, detectada incidentalmente tiene la misma evolución y el mismo pronóstico que la embolia pulmonar sintomática? ¿Cuáles son los beneficios y los perjuicios de tratar la embolia pulmonar subsegmentaria con anticoagulación?

Conclusión

La embolia pulmonar es sin duda una causa importante de muerte y el diagnóstico y el tratamiento rápidos pueden salvar la vida. Pero el entusiasmo diagnóstico y los adelantos tecnológicos son espadas de doble filo: ayudan a algunos pacientes, pero perjudican a otros a través del sobrediagnóstico y el sobretratamiento. A fin de mejorar el pronóstico para todos los pacientes es necesario saber más acerca de qué émbolos pequeños deben recibir tratamiento. Es importante señalar que un estudio de cohortes prospectivo en marcha está evaluando la seguridad de no tratar a los pacientes estables con embolia pulmonar subsegmentaria aislada.


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