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martes, 27 de agosto de 2013

Factores precipitantes coronarios en pacientes críticos

Las infecciones agudas, especialmente las respiratorias y mecanismos que también las precipitan su sintomatología desencadenan SCA. Esta asociación está respaldada por observaciones fisiopatológicas, epidemiológicas y por hallazgos clínicos.

Dres. Corrales-Medina VF, Madjid M, Musher DM
Lancet Infect Dis 2010;10:83–92



Introducción

Los síndromes coronarios agudos (SCA) que incluyen a la angina inestable y el infarto agudo de miocardio, constituyen las complicaciones más temibles de la enfermedad coronaria. Existen evidencias de que las infecciones agudas tienen cierta participación en el desencadenamiento de los SCA.

En esta revisión, los autores muestran un enfoque de la fisiopatología de la enfermedad coronaria y de los SCA y analizan los estudios que investigaron el rol de las infecciones agudas como desencadenantes de los SCA.

Aterosclerosis: un proceso inflamatorio


La aterosclerosis es un fenómeno inflamatorio que se inicia con lesión endotelial. Diversos estímulos (hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes, hipertensión y estrés rheológico), alteran la función endotelial y aumentan su permeabilidad a las lipoproteínas de baja densidad y permiten la migración de leucocitos hacia la íntima.

Dentro de la pared arterial, las lipoproteínas de baja densidad son oxidadas transformándose en LDLox con aumento de la disfunción endotelial e inflamación de la íntima. Los monocitos comienzan a fagocitar las LDLox en forma descontrolada transformándose en células espumosas que forman la base de la placa ateromatosa. Se produce un infiltrado de linfocitos CD4 y todas estas células expresan citoquinas que hacen que el músculo celular liso migre hacia la íntima y produzca colágeno y otros productos fibrosos. Los macrófagos además, expresan metaloproteinasas que degradan los componentes de la matriz extracelular. Eventualmente los macrófagos y las células del músculo liso entran en apoptosis y los residuos celulares contribuyen a mantener el proceso inflamatorio.

El resultado es la placa aterosclerótica formada por un núcleo rico en lípidos que también contiene células inflamatorias, colágeno, neo capilares y restos necróticos, junto con una cubierta de células musculares lisas y una capa fibrosa de proteínas de matriz extracelular. La mayoría de los SCA son el resultado de un trombo que se forma en una placa inestable que de por sí no era obstructiva.

Rol de las infecciones agudas

La aparición de un SCA es precedido por altas concentraciones de marcadores antiinflamatorios en la sangre como proteína C reactiva, mieloperoxidasas, procalcitonina y leucocitos. Los pacientes con SCA tienen mayor actividad inflamatoria en las arterias coronarias que los pacientes con enfermedad coronaria estable.

Las células inflamatorias infiltradas en la placa inestable contribuyen en gran medida a los SCA a través de la producción de citoquinas, proteasas, factores de coagulación, radicales libres del oxígeno y moléculas vasoactivas que aumentan el daño endotelial y facilitan la formación del trombo.

Las infecciones agudas pueden tener efectos inflamatorios directos sobre la placa aterosclerótica y los vasos coronarios. Estudios experimentales mostraron que la infección por el virus de la gripe promueve inflamación aguda, proliferación del músculo liso y depósito de fibrina en las placas ateroscleróticas.

Las personas que murieron de infecciones agudas tienen un número sustancialmente alto de macrófagos y células T en la adventicia y la grasa periadventicial de las arterias coronarias y mayor número de células dendríticas en la íntima y la media comparadas con las personas que murieron sin infección. Además, las infecciones agudas promueven la formación de trombos plaquetarios en la superficie de las placas inestables, un paso esencial hacia la evolución del SCA. Las plaquetas se pueden activar en forma directa por los agentes patógenos.

Además, las infecciones agudas pueden producir vasoconstricción coronaria y reducir aún más la luz arterial. Las sepsis graves están asociadas con altas concentraciones de factor tisular y otros factores trombogénicos sin que exista un aumento compensador de acciones neutralizantes. Estos cambios protrombóticos se observaron también en personas sanas con endotoxemia subclínica, o sea que puede haber interacción entre los SCA y cuadros sépticos menores.

La respuesta cardiovascular hiperdinámica, la mayor demanda metabólica, la hipovolemia o la hipervolemia, junto con las variaciones de la resistencia vascular periférica también contribuyen al riesgo de SCA. La hipotensión que se produce en las sepsis graves contribuye a un mayor deterioro de la perfusión a través de los vasos coronarios.

En resumen, la respuesta del huésped ante una infección aguda puede desencadenar SCA no solamente por los cambios inflamatorios y trombogénicos generalizados, sino también por los efectos locales sobre las arterias coronarias y las placas ateromatosas.

Estudios clínicos

Las siguientes son distintas evidencias clínicas que muestran la asociación causal entre las infecciones agudas y los SCA:

• Tanto la incidencia de infecciones agudas como la de SCA sigue un patrón similar que tiene su pico en el invierno.

• Después de una infección respiratoria, las chances de SCA se duplican y hasta triplican. Los estudios muestran que este riesgo aumenta durante los primeros días después de la infección y decae a medida que pasa el tiempo, pero se mantiene aumentado durante varios meses.

• Los SCA aumentan durante las epidemias de gripe.

• La vacunación contra la gripe parece reducir el riesgo de SCA, pero la evidencia es aún insuficiente. Este beneficio no se observó cuando se emplearon vacunas con virus vivos como la vacuna del sarampión.

• Los pacientes con neumonía bacteriana comparados con un grupo control de pacientes hospitalizados con otros diagnósticos, aumentaron hasta 8 veces el riesgo de SCA dentro de los 15 días de hospitalización.
• El 15% de los pacientes con neumonía grave tuvo infarto de miocardio agudo al momento de la hospitalización.
• Un extenso estudio controlado señaló que la vacunación contra el neumococo se asoció con una reducción del 50% o más en la tasa de infarto de miocardio, durante 10 años después de la vacunación.

• Varios estudios describieron aumento de SCA en pacientes con bajo riesgo de enfermedad coronaria, pero que tuvieron infecciones por Capnocytophaga canimorsus, Neisseria meningitis y estafilococo aureus.

• Dos estudios retrospectivos de infecciones urinarias mostraron resultados conflictivos, pero el de mayor volumen (10.000 pacientes), mostró que el riesgo de infarto de miocardio aumentó el 66% dentro de los 3 días del diagnóstico de la infección y se mantuvo alto durante el transcurso de un mes.

Principales hallazgos

• Sobre la base de varios principios epidemiológicos se llegó a la conclusión de que existe una relación causal entre las infecciones respiratorias agudas y los SCA. Este aumento es transitorio y tiene su pico pocos días después de la infección.

• Esta relación aumenta en poblaciones ancianas, con enfermedad pulmonar crónica o enfermedades cardíacas, en los fumadores y en los diabéticos.

• En todos los casos existen patrones comunes para las infecciones agudas y los SCA en las vías fisiopatológicas del sistema inmunitario, de la coagulación y del aparato circulatorio.

• Las infecciones agudas también pueden precipitar otros episodios vasculares como el accidente cerebrovascular.

• Los síndromes coronarios agudos pueden ser precipitados por mecanismos que también precipitan las infecciones respiratorias agudas como la contaminación ambiental, el ejercicio intenso, la actividad sexual, el estrés emocional, etc.

Futuros enfoques

Los autores revisaron la evidencia de que las infecciones agudas, especialmente las respiratorias desencadenan SCA. Esta asociación está respaldada por observaciones fisiopatológicas, epidemiológicas y por hallazgos clínicos. 

Esta asociación merece ser tenida en cuenta por la comunidad médica y las políticas de salud, dado que una gran proporción de infecciones respiratorias agudas como la gripe y la neumonía se producen en personas con riesgo aumentado de enfermedad coronaria y es en esta población donde se deben adoptar al máximo medidas preventivas contra las infecciones respiratorias agudas.


Se requieren mayores investigaciones para identificar mejor las vías biológicas subyacentes que asocian las infecciones agudas con los SCA.

Paralelamente, se deberían realizar esfuerzos para identificar las personas con alto riesgo de SCA que acaban de sufrir una infección aguda y dar preferencia en estos pacientes a la administración de aspirina ya que este fármaco reduce la tasa de trombosis, dejando como segunda opción los antiinflamatorios no esteroides. También se tendrá en cuenta el uso de estatinas por sus acciones pleiotrópicas.