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martes, 27 de agosto de 2013

Tratamiento menos intensivos para los pacientes críticos


Resultados del paradigma “Menos es Más”: En los pacientes críticos, un tratamiento menos intensivo se asocia con mejores resultados. Se analiza el caso del shock séptico.

Dr. Matthijs Kox, Peter Pickkers
JAMA Intern Med. 2013 Jun 10:1-4. doi: 10.1001



La visión actual en la medicina de cuidados intensivos es que los pacientes críticamente enfermos necesitan un tratamiento muy intensivo. Sin embargo, en este grupo de pacientes tan vulnerable, el tratamiento más intensivo puede favorecer la aparición de efectos no deseados y de ese modo, el desarrollo de daños iatrogénicos. Por lo tanto, los autores afirman que es probable que los pacientes críticos se beneficien de un enfoque más cauteloso.

Según los datos de grandes ensayos clínicos de años anteriores, el tratamiento menos intensivo de los pacientes internados en la unidad de terapia intensiva (UTI) se asocia con mejores resultados, por lo que se sugiere volver a evaluar su tratamiento y el diseño de los ensayos de la medicina de terapia intensiva, teniendo en cuenta el paradigma que dice que "menos es más"

Los autores ilustran su caso describiendo la intensidad de las opciones terapéuticas más relevantes para los pacientes con shock séptico, incluyendo la ventilación mecánica, el manejo de los líquidos, el tratamiento de la presión arterial, los corticosteroides, el monitoreo del paciente, la sedación y la nutrición. Su conclusión fue que el tratamiento de los pacientes en estado crítico bajo el lema "menos es más" puede no solo beneficiarlos sino también tener un impacto notable en los costos cada vez mayores de los cuidados intensivos relacionados con la salud.

La frase "menos es más" fue popularizada primero por el arquitecto alemán Ludwig Mies van der Rohe, uno de los pioneros de la arquitectura moderna. Debido a la escasez financiera después de la Segunda Guerra Mundial, el estilo moderno concebido originalmente por razones estéticas se adoptó rápidamente como un programa práctico para la construcción de bajo costo. Aunque no está directamente relacionado con la crisis financiera actual, los autores proponen que"menos es más" también puede aplicarse al tratamiento de los pacientes críticos.

El punto de vista actual es que los pacientes muy enfermos necesitan un tratamiento muy intensivo. En efecto, la aplicación conjunta de varios tratamientos tales como la ventilación mecánico y el monitoreo hemodinámico ha revolucionado la atención de los pacientes con patologías médicas y quirúrgicas en estado crítico. Sin embargo, debido a que el tratamiento muy intensivo en este grupo de pacientes altamente vulnerable puede aumentar las posibilidades de efectos adversos no deseados, la probabilidad de un daño iatrogénico es mayor, provocando como consecuencia secuelas desfavorables y peores resultados. Por lo tanto, de acuerdo con el Juramento hipocrático (primum non nocere), los autores afirman que es probable que los pacientes en estado crítico se beneficien con un enfoque más "prudente".

En este artículo especial, basado en datos de grandes ensayos clínicos realizados en años anteriores se destaca que en los pacientes críticos, el tratamiento menos intensivo se asocia con un mejor resultado. Por lo tanto, para mejorar el resultado se debe hacer una nueva evaluación del tratamiento del paciente y del diseño de los ensayos en medicina de cuidados intensivos, teniendo en cuenta el lema "menos es más".

Terapia respiratoria, líquidos y transfusión

Para ilustrar el caso, se describe la intensidad de las opciones terapéuticas más relevantes para el shock séptico, la causa número uno de muerte no cardiaca en las UTI.

En la mayoría de los pacientes con shock séptico se hace necesaria la ventilación mecánica. El primer ensayo publicado por la Acute Respiratory Distress Syndrome (Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo [SDRA]) Network ha mostrado con claridad que la ventilación mecánica  con volúmenes corrientes más bajos (6 vs. 12 ml/kg) reduce la lesión pulmonar y mejora el resultado. Por otra parte, los niveles más elevados de presión espiratoria positiva (13 cm de agua) no mejoraron los resultados clínicos comparado con el uso de niveles más bajos (8 cm de agua), lo que indica que "más" no es "mejor". 

Es interesante señalar, dicen los autores, que recientemente se ha comprobado que en los pacientes con SRDA, la ventilación con alta frecuencia aumentó la mortalidad, lo que muestra que los enfoques tan complicados que tiene la atención terciaria para la ventilación no parecen ser de utilidad.

En relación con la terapia respiratoria, en las cohortes de estudios de observación, la suplementación tan liberal de oxígeno que lleva a la PO2 a valores elevados se asocia con un ligero aumento de la mortalidad. En la actualidad, no hay ensayos aleatorizados que hayan investigado los efectos de los niveles más elevados y más bajos de oxígeno.

Por otra parte,  después de la fase inicial de la reanimación con líquidos, se ha demostrado que un manejo de líquidos más conservador se asocia con una mejoría de la función pulmonar y menor estancia en UTI, en comparación con un régimen más liberal.

Recientemente, un ejemplo extremo de los beneficios de la menor administración de líquidos surgió de un estudio realizado en niños africanos que presentaban una enfermedad febril con alteración de la perfusión. Sorprendentemente, los autores comprobaron una supervivencia mayor de los niños que fueron tratados con menor cantidad de líquidos que de aquellos que recibieron cantidades de líquidos en bolos de líquidos conservadores, según los estándares de de EE.UU. y Europa.

Asimismo, la transfusión sanguínea restringida dio mejores resultados que la liberal. Es claro que para el manejo de las vías respiratorias y hemodinámico, en los pacientes críticos ”menos es más”. Cabe destacar que lo mismo es válido para muchos tratamientos complementarios aplicados en las UTI.

Tratamiento de la presión arterial y cardiaco

Por definición, los pacientes con shock séptico requieren tratamiento vasopresor. Aunque el uso de diferentes agentes vasopresores parece tener resultados similares, el aumento de la presión arterial media por encima de los 65mmHg no mostró beneficios.

Por otra parte, en un estudio de observación se demostró que la carga vasopresora se asocia con la mortalidad. Si bien no hay evidencia directa de efectos adversos debido a la mayor utilización de vasopresores (no hay ensayos clínicos aleatorizados comparativos de dosis diferentes), la mayoría de los efectos adversos farmacológicos depende de la dosis.

Por lo tanto, la combinación de vasopresores en dosis más bajas podría ser más beneficiosa comparada con el uso de dosis más elevadas de un solo vasopresor, y de hecho, hay cierta evidencia al respecto. Por ejemplo, la vasopresina combinada con norepinefrina brindó un beneficio importante en la supervivencia de pacientes con shock séptico leve, en comparación con los pacientes tratados con norepinefrina sola, aunque esto no fue el caso de los pacientes con shock grave. Además, mientras que el inhibidor de la óxido nítrico sintasa, la NG-monometil-L-arginina (L-NMMA), se asoció con un resultado adverso en todo el grupo de pacientes con shock séptico, los que recibieron la infusión a menor  velocidad (<5 mg/kg/hora) tuvieron una tasa de supervivencia mejor, comparada con la de los pacientes tratados con placebo, lo que sugiere que las dosis más bajas  son beneficiosas.

Corticosteroides, monitoreo y antibioticos

Los pacientes con shock refractario que requieren dosis elevadas de vasopresores podrían beneficiarse del tratamiento con corticosteroides. Sin embargo, en los primeros ensayos, las dosis elevadas de corticosteroides dieron lugar a resultados adversos.

En los ensayos posteriores se demostró que las dosis reducidas de corticosteroides pueden mejorar los resultados, especialmente cuando se administran precozmente en los pacientes con shock refractario. En caso de infarto de miocardio inminente, el tratamiento profiláctico con lidocaína, si bien reduce la incidencia de fibrilación ventricular aumenta la mortalidad.

Otros argumentos en apoyo de "menos es más "en los pacientes críticos es el hecho de que los estudios no han podido demostrar que el monitoreo hemodinámico más invasivo mediante el uso del catéter de Swan-Ganz sea beneficioso para los pacientes de UTI.

Por otra parte, el examen radiológico diario de rutina, que es otra forma de control, no ha mostrado ser de utilidad y los cursos más cortos de antibióticos (guiados por los niveles de procalcitonina) no se asociaron con peores resultados; en cambio, su uso liberal tiene muchas desventajas, entre ellas y una de las más importantes, el mayor riesgo de resistencia bacteriana.

Terapia renal, sedación, nutrición y control de la glucosa

Los pacientes con shock séptico suelen desarrollar insuficiencia renal aguda, por lo que puede iniciarse el tratamiento de reemplazo renal, pero el aumento del volumen del ultrafiltrado no ha mostrado ningún beneficio. La mayoría de los pacientes con shock séptico están sedados. El viejo paradigma era hacer una sedación profunda para facilitar el manejo adecuado del paciente. Ahora, es cada vez más claro que la sedación más suave e incluso ninguna sedación es superior.

Por último, los pacientes necesitan nutrición, y se ha comprobado que en los pacientes en estado crítico, la ingesta elevada de calorías se asocia con un aumento de la mortalidad, mientras que la ingesta de pocas calorías por vía enteral (subalimentación permisiva) reduce la mortalidad.

Al respecto, recientemente se ha demostrado que en los pacientes con SDRA la alimentación que se hace totalmente por vía enteral no es superior a la alimentación trófica, en relación con el tiempo en el ventilador o la mortalidad.

Por otra parte, el inicio temprano de la nutrición parenteral empeora los resultados, lo que sugiere que es mejor limitar el consumo de calorías a través de la vía parenteral hasta que sea posible la alimentación enteral. Relacionado con este problema se ha comprobado que el control intensivo de la glucosa en los pacientes que reciben una dieta hipercalórica por vía parenteral tiene efectos beneficiosos, mientras que se demostró que los pacientes alimentados predominantemente por vía enteral tienen una mortalidad más elevada. A partir de estos estudios se podría concluir que el control muy estricto de la glucosa no es beneficioso por sí mismo sino que solamente anula el efecto deletéreo de la administración parenteral temprana de calorías.

Excepciones a la regla

Naturalmente, hay algunas excepciones notables a la regla, y a veces "más es más. "Por ejemplo, la movilización precoz de los pacientes en estado crítico, la prevención de de la infección mediante la descontaminación del tracto digestivo y la orofaringe, y la elevada dotación de médicos y enfermeras de la UTI se asocian con mejores resultados.
Por otra parte, la optimización hemodinámica y/o la terapia temprana dirigida s se asocian con mejores resultados después de una cirugía mayor y en la fase temprana de la sepsis. Sin embargo, todavía falta la estabilización, y 3 ensayos (de Estados Unidos, Reino Unido y Australia) son pocos para evaluar la verdadera eficacia de la terapia temprana dirigida.
Por otra parte, un tratamiento invasivo y muy intensivo como la oxigenación por membrana extracorpórea (OME) ha demostrado su valor durante la pandemia de influenza H1N1 2009. Sin embargo, un estudio de observación reciente indica que la eficacia de la OME en los pacientes con SDRA depende en gran medida de la mecánica de la pared torácica, y que el uso inapropiado de la OME puede evitarse en muchos pacientes repartiendo la mecánica respiratorio entre el pulmón y la pared torácica.

Conclusiones

Cada vez es más claro que después de décadas de tratamientos de creciente intensidad para los pacientes en estado crítico, en muchos casos la aplicación de un enfoque más cauteloso para el paciente vulnerable internado en UTI se asocia con mejores resultados. Si bien puede ser una tarea difícil convencer a más y más médicos de UTI de que hagan menos, es de una importancia fundamental reducir la intensidad del tratamiento sobre la base de la evidencia disponible.

En cuanto al diseño de los ensayos realizados en UTI, en  lugar de investigar los efectos de la modificación de un solo tratamiento, sería más interesante la evaluación de la eficacia de la combinación de dosis o intensidades más bajas de ciertas terapias, con el fin de reducir la posibilidad de la aparición de efectos adversos indeseables.

Por último, pero no por eso menos importante, a la hora de hacer el tratamiento de los pacientes críticamente enfermos es necesario tener en cuenta el  paradigma"menos es más" no solo porque puede beneficiarlos sino también porque podría tener un notable impacto en los costos sanitarios de la UTI que son cada vez más elevados, lo que beneficiará al conjunto de la sociedad, especialmente en estos tiempos de apremios financiera.