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martes, 27 de agosto de 2013

Hipertensión, hipertrofia e insuficiencia cardiaca


Patrones de progresión: El patrón clásico de evolución de la hipertensión se ha cuestionado en los últimos años. Los pacientes pueden evolucionar directamente a la dilatación ventricular, en especial después de un infarto de miocardio.

Dres. Drazner MH
SIIC
Circulation 123(3):327-334, Ene 2011





Introducción

La enfermedad cardíaca hipertensiva se caracteriza por hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), disfunción sistólica y diastólica, arritmias e insuficiencia cardíaca (IC). Históricamente, se ha considerado que el aumento del espesor de la pared ventricular es un mecanismo de compensación frente a la hipertensión; posteriormente, el ventrículo se dilata y la fracción de eyección de reduce (IC dilatada). 

En la presente revisión, el autor analizó los pasos esenciales en este proceso, hizo hincapié en algunos avances recientes y evaluó diversos puntos aún en debate.



Desde la hipertensión hasta la HVI

El aumento del tamaño de las células miocárdicas se ha considerado el trastorno patognomónico de la HVI. Sin embargo, los trabajos clínicos y epidemiológicos no brindaron respuestas firmes en este sentido y, de hecho, el incremento de la masa del ventrículo izquierdo parece ser la alteración principal. La HVI es un fenotipo intermedio en la progresión de la enfermedad cardíaca hipertensiva, asociado con evolución muy desfavorable. La progresión de la hipertensión a la HVI concéntrica es un paso importante en la aparición de IC.

Los pacientes con HVI hipertensiva tienen mayor tamaño de las células cardíacas, trastornos de la matriz extracelular (mayor fibrosis) y alteraciones en la vasculatura coronaria intramiocárdica (hipertrofia de la media y fibrosis perivascular). En el proceso fisiopatológico no sólo interviene el estrés mecánico, sino también el sistema neurohormonal, factores de crecimiento y citoquinas. No obstante, en términos terapéuticos, el control de la presión arterial tiene una importancia decisiva.


El aumento de la masa ventricular en respuesta a la hipertensión varía considerablemente de un sujeto a otro. Por ejemplo, los enfermos de raza negra presentan mayor masa ventricular y disfunción diastólica más grave. Diversos estudios revelaron que los factores conocidos de riesgo cardiovascular –incluso la hipertensión arterial sistólica– sólo explican el 50% de la variabilidad de la masa del ventrículo izquierdo valorada por ecocardiografía y el 60% al 68% de la variabilidad encontrada en la resonancia magnética nuclear. 


Sin duda, existen otros factores aún no identificados que contribuyen en la aparición de la HVI. Aunque la susceptibilidad genética también participa en forma decisiva en el trastorno, todavía no se identificaron los factores de riesgo genéticos que modulan la masa del ventrículo izquierdo. Es posible que múltiples variantes génicas, cada una de ellas asociada con un efecto moderado, intervengan en el proceso.


La masa del ventrículo izquierdo puede aumentar mediante el engrosamiento de la pared o por la dilatación de las cámaras. Habitualmente, el primer cambio es secundario a la sobrecarga de presión, mientras que la dilatación suele obedecer a la sobrecarga de volumen. La medición ecocardiográfica del cociente entre el espesor de la pared del ventrículo izquierdo y el diámetro diastólico (espesor relativo de la pared) es útil para conocer los cambios geométricos en el ventrículo izquierdo. De hecho, cuando el espesor relativo de la pared está aumentado, la HVI se define como “concéntrica” (HVC), mientras que cuando no lo está, la HVI se considera “excéntrica” (HVE). El remodelado concéntrico es un tercer patrón, caracterizado por el aumento del espesor relativo de la pared, pero no de la masa del ventrículo izquierdo. En los enfermos con hipertensión, puede observarse cualquiera de los tres patrones de geometría del ventrículo izquierdo.


Todavía no se sabe por qué algunos pacientes con hipertensión tienen HVC y, otros, HVE. Sin embargo, es muy probable que la gravedad y la duración de la hipertensión sean importantes en este sentido. De hecho, respecto de los pacientes con HVE, los enfermos con HVC tienen presión arterial sistólica más alta y mayor resistencia periférica. En comparación con los valores obtenidos en el consultorio, la presión arterial que se registra en forma ambulatoria es un factor que predice mejor los cambios ventriculares. En un trabajo, los enfermos con HVC tuvieron una mayor presión arterial ambulatoria a pesar de que la presión arterial valorada en el consultorio fue similar en los dos grupos de pacientes.


Las personas de raza negra tendrían una susceptibilidad particular para presentar HVC. No obstante, por ahora no se sabe si esta característica es independiente de la presión arterial. En un estudio, las mujeres con hipertensión sistólica aislada tuvieron con mayor frecuencia HVC, mientras que los hombres presentaron más frecuentemente HVE. La mayor edad podría ser otro factor de contribución en la aparición de la HVC.


La diabetes, la obesidad y la enfermedad coronaria, frecuentes en los pacientes con hipertensión, también influirían en el patrón de remodelado ventricular. En el Losartan Intervention for End Point Reduction in Hypertension Study, la enfermedad coronaria se asoció con un aumento de las dimensiones diastólicas del ventrículo izquierdo y con mayor prevalencia de HVE. Por su parte, la diabetes parece elevar el riesgo de HVC a juzgar por el aumento del espesor relativo de la pared del ventrículo, mientras que la obesidad, caracterizada por un estado de sobrecarga de volumen suele vincularse con HVE. Empero, el autor señala que, en este sentido, los resultados no han sido uniformes. Además, se requieren más estudios para conocer la influencia de la composición corporal.


La activación neurohormonal en la hipertensión es otro factor que, sin duda, contribuye a la aparición de la HVC y de la HVE. Los pacientes con hipertensión presentan diferencias importantes en la actividad plasmática de la renina. Algunos estudios sugieren que la mayor actividad de la renina se asocia con HVC, mientras que la menor actividad de la enzima induciría HVE. Aunque la angiotensina II y la aldosterona también participarían en el remodelado ventricular, en el Framingham Offspring Study en 2 119 enfermos, el mayor cociente entre la aldosterona y la renina se asoció con aumento del riesgo de ambos tipos de hipertrofia ventricular, un fenómeno que cuestiona la influencia del eje renina-angiotensina-aldosterona en el patrón del remodelado ventricular. La información en conjunto sugiere que los componentes de la matriz extracelular desempeñan un papel importante en la dilatación ventricular. Los estudios en perros y en ratas también sugieren la participación de factores intrínsecos, posiblemente genéticos, en la aparición de HVC o de HVE. 


La progresión de la hipertensión a la HVC no es unidireccional. De hecho, el control farmacológico de la presión arterial se acompaña de una disminución de la masa del ventrículo y con reducción del riesgo de eventos clínicos, como muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.



Progresión de la HVI a la IC dilatada y a la IC clínica

Históricamente, se ha considerado que la hipertensión induce HVC, que evoluciona a la IC dilatada (ventrículo izquierdo “agotado”). Aunque aún hoy se acepta esta evolución, los trabajos más recientes cuestionan algunos aspectos de dicha teoría.

Si bien la HVI parece ser un mecanismo de compensación en respuesta a la sobrecarga de presión, los estudios epidemiológicos revelaron que el trastorno se asocia con una evolución clínica desfavorable. Más aún, se comprobó que en los animales con constricción aórtica y sobrecarga de presión, la prevención de la HVI no se asocia con IC dilatada. El bloqueo de la calcineurina (con ciclosporina o en modelos transgénicos) reduce el aumento de la masa ventricular después de la obstrucción de la aorta. Sin embargo, no se vincula con dilatación ventricular ni con declinación de la fracción de acortamiento. Asimismo, la inhibición de la hipertrofia concéntrica en 2 modelos murinos transgénicos no indujo dilatación ventricular ni reducción de la fracción de acortamiento, a pesar del aumento del estrés en la pared ventricular. Los hallazgos en conjunto sugieren que la supresión de la HVC podría representar un objetivo terapéutico en los estados de sobrecarga de presión, por ejemplo, en la hipertensión.


La información general avala la idea de que en los enfermos con hipertensión, la HVC es anterior a la IC dilatada. De hecho, la hipertensión es un factor importante de riesgo de aparición de IC clínica. Además, en los pacientes con estenosis aórtica y con miocardiopatía hipertrófica, se demostró la progresión de la HVC a la IC dilatada. Por su parte, en los enfermos con HVC se comprobaron alteraciones en la funcionalidad sistólica, a pesar de una fracción de eyección normal.


Empero, todavía se desconoce si las observaciones obtenidas en los modelos con animales y en los pacientes con estenosis aórtica o con miocardiopatía hipertrófica reflejan con exactitud lo que ocurre en los enfermos con hipertensión arterial. Aunque la HVC se asocia con alteraciones sutiles de la funcionalidad sistólica se desconoce si los enfermos presentan con posterioridad dilatación ventricular.


El infarto de miocardio es otro factor a tener en cuenta en la progresión de la hipertensión a la IC dilatada. La enfermedad coronaria es común en los sujetos con HVI y, aunque todavía no se conocen con precisión las conexiones entre la HVI y el infarto de miocardio, la HVI se ha vinculado con aterosclerosis subclínica, a juzgar por el contenido de calcio en las coronarias y por los marcadores de inflamación. Más aún, la ruptura de las placas de ateroma es más frecuente en los enfermos con HVI, y los pacientes con hipertensión con HVC o sin ésta, que sufren un infarto de miocardio de gran tamaño tienen, sin duda, mayor riesgo de presentar IC dilatada. Una pregunta que por ahora no tiene respuesta definitiva es si la HVC es un precursor obligado en la IC dilatada en ausencia de infarto de miocardio, en los enfermos con hipertensión arterial.


En un estudio retrospectivo en 159 enfermos con HVC y con fracción de eyección normal, sólo el 18% presentó una reducción de la fracción de eyección después de una mediana de seguimiento de alrededor de 4 años. En el 41% de los casos, la transición fue posterior a un infarto de miocardio. Por su parte, en el Cardiovascular Health Study, en 3 042 pacientes con una fracción de eyección normal, el 8.7% presentó una declinación de la fracción de eyección al cabo de unos 5 años. Si bien el aumento de la masa del ventrículo izquierdo fue un factor independiente de riesgo de la evolución, la HVE –y no la HVC– predijo la progresión. La información en conjunto sugiere que la HVC no evoluciona necesariamente a IC dilatada, en ausencia de infarto de miocardio. Sin embargo, se necesitan trabajos de 5 a 10 años de duración para establecer conclusiones firmes al respecto.


Históricamente, se acepta que la enfermedad cardíaca hipertensiva no se asocia con IC dilatada a menos que se produzca isquemia del miocardio o que exista el antecedente de HVC (la hipertensión no se vincularía directamente con dilatación ventricular). No obstante, también hay dudas en este sentido.


En primer lugar, los estudios con ecocardiografía revelaron que en muchas poblaciones con hipertensión, la HVE es igual de frecuente que la HVC. Aun así, es imposible saber si la HVC previa no fue detectada. En segundo lugar, en las personas de raza negra, que con frecuencia presentan miocardiopatía no isquémica atribuible a la hipertensión, la IC habitualmente aparece en edades tempranas, una situación que cuestiona la progresión de la HVC a la miocardiopatía dilatada. Por su parte, en el Coronary Artery Risk Development in Young Adults, si bien la HVI se asoció con IC 15 años más tarde, la HVE fue el factor predictivo más importante. Los datos en conjunto parecen sugerir que los pacientes con hipertensión pueden evolucionar directamente a la IC dilatada, sin pasar por la fase de HVC. De ser así, deberán investigarse los factores que determinan qué pacientes presentan primero HVC y cuáles influyen en la aparición directa de la IC dilatada. Ciertas alteraciones subyacentes en la matriz extracelular podrían explicar estas diferencias.



Evolución de la HVI a la IC clínica

La IC puede asociarse con la reducción de la fracción de eyección o con una fracción de eyección normal. En este último caso, los cambios progresivos en la matriz extracelular parecen cumplir un papel esencial en la progresión de la enfermedad. La activación de los receptores de los mineralocorticoides se asocia con fibrosis del miocardio y con aumento de la rigidez del ventrículo izquierdo. Asimismo, los cambios progresivos de la matriz extracelular podrían ser responsables de la progresión de la HVI a la IC sintomática con fracción de eyección conservada.

Conclusiones

La enfermedad cardíaca hipertensiva incluye un amplio espectro de alteraciones, desde HVI asintomática (HVC e HVE) hasta la IC clínica (con disminución de la fracción de eyección o con fracción de eyección normal). La progresión de la enfermedad varía considerablemente de un enfermo a otro, en relación con el aumento de la masa ventricular y con el patrón geométrico (dilatación ventricular o engrosamiento de la pared). Algunas de estas diferencias son atribuibles a una distinta sobrecarga de presión (no siempre reflejada en la hipertensión arterial valorable clínicamente), a la presencia de otras enfermedades, a la activación neurohormonal y a factores genéticos que recién comienzan a ser identificados. Aunque los estudios en animales han sugerido una continuidad inevitable desde la hipertensión hasta la HVC y, por último, a la dilatación con IC, los hallazgos más recientes han cuestionado muchos aspectos de este patrón evolutivo. Uno de los puntos más importantes en este sentido es que los pacientes con hipertensión pueden evolucionar directamente a la IC dilatada en ausencia de infarto de miocardio o de antecedente de HVC, por motivos que todavía no se conocen por completo. En este contexto, los estudios futuros seguramente ayudarán a comprender por qué algunos enfermos con hipertensión presentan dilatación ventricular y, otros, HVC. Finalmente, la progresión de la HVC asintomática a IC clínica con conservación de la fracción de eyección parece estar asociada con alteraciones de la matriz extracelular y con la sobrecarga de presión. El experto concluye que la mejor comprensión de estos mecanismos se vinculará, sin duda, con beneficios terapéuticos significativos.



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Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care

Referencias bibliográficas