Información actualizada: Los autores investigaron los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica, comparados con la cirugía abierta, para el cáncer colorrectal y la diverticulitis.
Dres. Kang CY, Chaudhry OO, Halabi WJ, Nguyen V, Carmichael JC, Stamos MJ, Mills S.
Introducción
Descrita por primera vez en 1991, la cirugía colorrectal laparoscópica ha adquirido un interés mundial entre los cirujanos y pacientes, como el método primario para el tratamiento de un conjunto amplio de indicaciones [1,2]. La técnica mínimamente invasiva ofrece numerosas ventajas en relación con su contraparte abierta, incluyendo una hospitalización postoperatoria más corta, recuperación más rápida y morbilidad reducida [1,3-5]. Estudios recientes han demostrado un aumento en los procedimientos colorrectales laparoscópicos, especialmente con la inclusión reciente de los códigos de la International Classifications of Diseases Ninth Revision (ICD-9) para procedimientos colorrectales específicos [6,7].
El interés en aumento por la cirugía mínimamente invasiva ha desencadenado un amplio interés en los resultados de esos procedimientos, en relación con su contraparte tradicional. El miedo a una resección incompleta, estadios alteados en pacientes con cáncer y diseminación de fragmentos del tumor en los sitios de los puertos, ha pavimentado el camino para conducir ensayos prospectivos para comparar los resultados de la cirugía laparoscópica versus la abierta [2-4].
Han existido cuestiones relacionadas con la eficacia de la cirugía colorrectal laparoscópica comparada con la abierta para una variedad de procesos patológicos, incluyendo cáncer colorrectal, diverticulitis y enfermedad inflamatoria intestinal [1.3,8-12]. Los estudios han mostrado que la cirugía laparoscópica es una alternativa segura y viable de la cirugía abierta para los procedimientos colorrectales [1,2]. Sin embargo, muchos estudios se han enfocado solamente sobre un proceso patológico del colon. Desde la introducción de los códigos ICD-9 para procedimientos laparoscópicos específicos en 2008, los estudios subsecuentes han demostrado que la utilización verdadera de la laparoscopía en cirugía colorrectal fue subreportada antes de la introducción de esos códigos. En este estudio, basado en la Nationwide Inpatient Sample (NIS) 2009, los autores usaron los códigos únicos de procedimiento para la cirugía laparoscópica colorrectal del ICD-9, introducidos en 2008, para investigar los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica comparada con la cirugía abierta, para el cáncer colorrectal y la diverticulitis. Los autores apuntaron a brindar una información actualizada y significativa desde esa base de datos, mostrando los resultados positivos de la laparoscopía en cirugía colorrectal.
Métodos
Población de pacientes
Utilizando la base de datos Healthcare Cost and Utilization Project´s NIS, se realizó un análisis retrospectivo de resecciones electivas colorrectales laparoscópicas, abiertas y laparoscópicas convertidas a abiertas, para el año 2009. La NIS es la base de datos más grande de atención de pacientes internados en los Estados Unidos, conteniendo información de aproximadamente 8 millones de estadías hospitalarias cada año. El conjunto de datos representa una muestra estratificada del 20% de los hospitales de comunidad de EEUU, resultando en un marco de muestreo de aproximadamente 95% de todos los egresos hospitalarios en ese país. Los elementos de los datos son tomados de los resúmenes de egreso hospitalario [13]. Los números crudos son ponderados para reflejar los promedios nacionales. Se obtuvo la aprobación para el uso de la NIS del comité de revisión institucional de la University of California, Irvine School of Medicine y del NIS
Análisis estadístico
Se evaluaron los datos demográficos, comorbilidades de los pacientes, complicaciones, duración de la estadía hospitalaria y costos hospitalarios. La regresión lineal (objetivos finales: costo total y duración de la estadía) y la regresión logística (mortalidad, más 11 complicaciones postoperatorias) fueron usadas para estimar las diferencias medias ajustadas y odds ratios (OR) comparando casos laparoscópicos con casos abiertos, casos convertidos con casos abiertos y casos convertidos con casos laparoscópicos, para cada uno de los 14 objetivos finales disponibles, en un análisis de casos (las observaciones con datos perdidos sobre covariables de interés no fueron empleadas). En cada una de las comparaciones, los autores eligieron a priori controlar la edad, género, etnicidad, tipo de pagador, estatus académico del hospital, ubicación del hospital, tamaño del hospital, tipo de enfermedad, tipo de procedimiento y comorbilidades preadmisión seleccionadas, porque se consideró que estas pueden ser factores de confusión. Además de estimar la OR, intervalos de confianza (IC) de 95% y valores de P, también se calcularon los valores sobre la base de robustos errores estándar [14]. El procedimiento de Holm [15], fue empleado para dar cuenta de la multiplicidad en la forma de valores ajustados de P [16]. Se declaró estadísticamente diferente una comparación desde 0 (para diferencia media) o 1 (para OR) a nivel de error familiar de 0,05, si un valor ajustado de P era < 0,05.
Resultados
Un total de 121.900 pacientes fueron sometidos a cirugía colorrectal electiva por cáncer de colon, cáncer de recto y diverticulitis, en el año 2009. El 41% de los pacientes fue sometido a un intento de cirugía laparoscópica y el 6,19% tuvo una conversión a cirugía abierta. La tasa de conversión fue del 14,88%. La edad media fue de 64 años. La edad media de aquellos que fueron sometidos a laparoscopía fue menor que la de aquellos sometidos a cirugía abierta (62 vs 65 años). La mayoría de los pacientes fueron mujeres (50,78%) y caucásicos (70,0%).
Los pacientes que fueron sometidos a laparoscopía tuvieron una incidencia más baja de todas las comorbilidades, comparado con aquellos sometidos a cirugía a cielo abierto (Tabla 1). La incidencia de comorbilidades presentes al momento de la admisión, fue más baja en el grupo convertido, comparado con el grupo abierto, pero más alta que en el grupo laparoscópico. Aquellos que tuvieron procedimientos laparoscópicos convertidos a abiertos tuvieron la incidencia más alta de obesidad y de antecedentes de tabaquismo, comparados con los grupos abierto y laparoscópico.
• TABLA 1: Recuento y porcentaje de comorbilidades por grupo
La mortalidad global intrahospitalaria fue del 0,90%. La tasa de mortalidad para el grupo laparoscópico fue marcadamente inferior (0,49%) comparado con el 1,17% del grupo abierto y el 0,73% del grupo convertido. La media de la estadía hospitalaria fue más prolongada en el grupo abierto (8 días), seguida por la del grupo convertido (7 días) y más baja en el grupo laparoscópico (5 días). Eso se correlacionó con la media del costo hospitalario, que fue más alta en el grupo convertido ($ 59.709 dólares), seguida por la del grupo abierto ($ 56.977) y por la del grupo laparoscópico ($ 46.624).
En el análisis univariado, la incidencia de todas las complicaciones fue más baja en el grupo laparoscópico, comparado con los otros 2 grupos, excepto por la trombosis venosa profunda, que fue similar en el grupo convertido. El grupo convertido tuvo tasas más altas de complicaciones infecciosas en el análisis univariado, tales como infección de la herida, neumonía, infección del tracto urinario e insuficiencia respiratoria y renal, comparado con el grupo laparoscópico. Las complicaciones postoperatorias por grupo son listadas en la Tabla 2.
• TABLA 2: Resumen de las complicaciones postoperatorias por grupo
Después de controlar por edad, género, etnicidad, tipo de pagador; estatus académico, ubicación y tamaño del hospital; tipo de enfermedad y de procedimiento y comorbilidades en preadmisión (listadas en la Tabla 1), el análisis multivariado reveló que la cirugía laparoscópica – en relación con la cirugía abierta – mejoró los resultados postoperatorios a corto plazo. Se observó una mortalidad intrahospitalaria más baja en los casos laparoscópicos, comparado con los abiertos (OR, 0,64; 95% IC 0,42-0,98), pero no se detectó una diferencia estadísticamente significativa (P sin ajustar = 0,04, P ajustada = 0,99). Eso se debió probablemente a la reducción en el poder estadístico asociado con el control del error tipo I, usando el método de Holm [15].
Comparado con la cirugía abierta, la laparoscopia tuvo un riesgo menor de infección de la herida quirúrgica (OR 0,47; 95% IC 0,40-0,57; P < 0,01), neumonía (OR 0,63; 95% IC 0,49-0,81; P < 0,01), infección del tracto urinario (OR 0,63; 95% IC 0,52-0,76; P < 0,01), insuficiencia respiratoria (OR 0,64; 95% IC 0,48-0,84; P < 0,01), filtración anastomótica (OR 0,69; 95% IC 0,62-0,76; P < 0,01) y de íleo u obstrucción intestinal (OR 0,80; 95% IC 0,73-0,87; P < 0,01). Los resultados del análisis multivariado para las complicaciones postoperatorias se presentan en la Tabla 3. La laparoscopía se asoció con una estadía hospitalaria más corta en un promedio de 1,87 días (P < 0,01) y confirió un costo promedio más bajo de $ 4.073 dólares, comparado con los casos abiertos (P < 0,001).
• TABLA 3: OR ajustada o diferencias medias para las complicaciones postoperatorias
Después de controlar por edad, género, etnicidad, tipo de pagador, estatus académico, ubicación y tamaño del hospital; tipo de enfermedad y de procedimiento y comorbilidades en preadmisión, se halló que los casos convertidos – en relación con los casos laparoscópicos – tuvieron un riesgo más alto de infección de la herida (OR 2,57; 95% IC 1,96-3,38; P < 0,01), fístula anastomótica (OR 1,64; 95% IC 1,38-1,95; P < 0,01), íleo u obstrucción intestinal (OR 1,54, 95% IC 1,32-1,79; P < 0,01) e infección del tracto urinario (OR 1,75; 95% IC 1,29-2,36; P < 0,01). La conversión añadió 1,64 días a la duración de la estadía hospitalaria (P < 0,01), en relación con la laparoscopía. No hubo diferencia en la mortalidad intrahospitalaria entre los 2 grupos (P > 0,99).
Después de controlar por edad, género, etnicidad, tipo de pagador, estatus académico, ubicación y tamaño del hospital; tipo de enfermedad y de procedimiento y comorbilidades en preadmisión, se encontró que los casos convertidos – en relación con los casos abiertos – no confirieron un riesgo mayor para ninguna de las complicaciones postoperatorias, incluyendo la infección de la herida. No hubo diferencia significativa en la duración de la estadía hospitalaria (P > 0,99) o de la mortalidad intrahospitalaria (P > 0,99), pero la conversión añadió significativamente al costo hospitalario, con un adicional promedio de $ 6.249 dólares, en relación con la cirugía abierta (P < 0,01).
Comentarios
Con el aumento en la utilización de la laparoscopía en la cirugía colorrectal, numerosos estudios, tanto prospectivos como retrospectivos, han comparado a la cirugía laparoscópica versus la cirugía abierta para una variedad de procesos patológicos [1-3,8-10,12]. El presente estudio brinda una apreciación única de los resultados de la laparoscopía, usando los códigos nuevos para procedimientos laparoscópicos colorrectales, en una base grande de datos, multi-institucional, que brinda una muestra de gran tamaño, a través de múltiples procesos patológicos.
Los resultados de este trabajo sugieren que la cirugía laparoscópica se asocia con una estadía hospitalaria más corta, menores costos hospitalarios y potencialmente menos mortalidad, comparada con la cirugía abierta, en pacientes con diverticulitis y cáncer colorrectal. La laparoscopía se asoció con tasas más bajas para todas las complicaciones postoperatorias y se asocio independientemente con una tasa menor de filtración anastomótica, comparada con la cirugía abierta, un hallazgo que no ha sido reportado ampliamente y que aún necesita ser confirmado en ensayos prospectivos. Estos resultados se correlacionan con los de otros estudios, que muestran los beneficios de la laparoscopía [2-4,17-19]. No obstante, interesantemente, los datos muestran que, aquellos que fueron sometidos a la laparoscopía, eran más jóvenes y sanos que los que fueron sometidos a cirugía abierta. Tal vez se deberían hacer más esfuerzos para usar la laparoscopía en pacientes ancianos y enfermos, para extender sus beneficios a esa población de enfermos.
Comparada con la laparoscopía, la conversión resultó en una morbilidad más alta. Comparados con los casos laparoscópicos, los pacientes convertidos tuvieron una tasa más alta de mortalidad intrahospitalaria, que pudo deberse a que el grupo convertido estuvo integrado por una población más enferma, aunque no se detectó una diferencia estadísticamente significativa (P > 0,99). Otros estudios tampoco han hallado diferencia en la mortalidad entre los casos laparoscópicos y los convertidos [20,21]. Interesantemente, el riesgo de filtración anastomótica fue independientemente más alto en el grupo convertido, en relación con el grupo laparoscópico, lo que probablemente refleja la dificultad de la operación. La incidencia más alta de infección de la herida en el grupo convertido, puede ser inadvertidamente el resultado del aumento de sitios de incisión en esa población [22]. Li y col. [23], señalaron una tasa más alta de infección de la herida operatoria y de mortalidad a 30 días en el grupo convertido, en comparación con el grupo laparoscópico, en el cáncer de colon derecho. El presente análisis mostró que los pacientes que tuvieron una cirugía convertida, tuvieron una estadía hospitalaria media más prolongada y costos globales más altos, que aquellos sometidos a laparoscopía. Un meta-análisis sobre 3.232 pacientes, encontró que los pacientes convertidos tenían tiempos operatorios mayores y estadías hospitalarias más prolongadas, en relación con aquellos sometidos a cirugía laparoscópica [24]. Otros estudios similares también han demostrado una morbilidad aumentada, así como también la mortalidad, entre los pacientes convertidos, en relación con la cirugía laparoscópica [25].
Interesantemente, los datos pueden variar cuando se consideran los efectos de la conversión. Comparados con la cirugía abierta, no hubo diferencias significativas en la duración de la estadía hospitalaria, morbilidad y mortalidad intrahospitalaria, comparando esos 2 grupos, en los datos del presente trabajo. Aquellos que fueron sometidos a una conversión tuvieron una tasa de mortalidad más baja que los sometidos a cirugía abierta, posiblemente porque esos pacientes tenían tasas de comorbilidades preoperatorias más bajas que aquellos sometidos a cirugía abierta, aunque no se vio una diferencia estadísticamente significativa en el análisis multivariado. El análisis univariado mostró una tasa más alta de infección de la herida en los pacientes convertidos, comparada con la de los operados a cielo abierto, pero una vez que se ajustaron las variables consideradas como factores de confusión, la diferencia ya no fue detectada, No se asociaron complicaciones significativas con la conversión, comparado con la cirugía abierta, en el presente análisis. Casillas y col. [26], tampoco hallaron diferencias en los tiempos operatorios, morbilidad y mortalidad, duración de la estadía o readmisión no esperada, en aquellos sometidos a cirugía abierta versus convertida. No obstante, Belizon y col. [22], reportaron tasas más altas de infección de la herida, fístulas, eventraciones y duración de la estadía hospitalaria, en el subconjunto de convertidos, en relación tanto con el grupo laparoscópico como con el grupo abierto. Los casos convertidos aumentaron los costos hospitalarios, comparado con los casos abiertos y laparoscópicos, aún cuando la conversión se asoció con estadías hospitalarias más prolongadas en relación sólo con el grupo laparoscópico.
Las limitaciones de este estudio se originan del uso de una base organizacional muy grande de datos con limitaciones. A causa de la naturaleza retrospectiva de este análisis, existe un significativo desvío de selección. Los criterios de selección usados por los cirujanos que determinaron qué pacientes eran candidatos para la laparoscopía, son desconocidos. La información específica sobre el proceso patológico que podría afectar los resultados, como el estadio del cáncer o el puntaje de Hinchey, tampoco está disponible en la NIS y no es identificable usando los códigos del ICD-9. Además, los antecedentes de terapia neoadyuvante son una variable que no se pudo seleccionar en esos pacientes, porque no son rutinariamente internados para la quimio-radioterapia. Asimismo, la información intraoperatoria sobre los detalles técnicos del procedimiento, tales como la cantidad de adherencias o la dificultad del mismo, no es brindada por la NIS. La base de datos NIS provee información sobre los eventos en pacientes internados, para cada admisión, por lo que la información sobre complicaciones posteriores al egreso y readmisiones, es desconocida, porque los pacientes no pueden ser rastreados. Tampoco está disponible la información de los resultados a largo plazo de cada grupo, tales como resultados relacionados con el cáncer. Las tasas de mortalidad reflejan las correspondientes a las muertes intrahospitalarias, lo que probablemente subestima la verdadera tasa de mortalidad. Los factores que los autores consideraron como de confusión y que estaban disponibles en el conjunto de datos, fueron ajustados para la realización del análisis multivariado. Además, la codificación para la comorbilidad y complicaciones postoperatorias, puede originar resultados sesgados, debido a la naturaleza vaga de las definiciones del ICD-9 para esas variables. Sin embargo, este estudio es el más actualizado y uno de los más grandes, comparando los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica, abierta y convertida.
Conclusiones
Las tasas más bajas de complicaciones postoperatorias, de mortalidad, costos hospitalarios y duración de la estadía hospitalaria, asociadas con la laparoscopía, en relación con la cirugía abierta, apoyan el uso de la misma en la cirugía colorrectal. Se necesitan grandes ensayos prospectivos y randomizados para confirmar la asociación de la laparoscopía con mejores resultados, particularmente con la tasa de filtraciones anastomóticas. Aunque este estudio fue de naturaleza retrospectiva y no brinda resultados a largo plazo, sigue siendo el más actualizado y uno de los más grandes, comparando los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica, abierta y convertida, usando los nuevos códigos del ICD-9 específicos para procedimientos laparoscópicos. Estos datos concuerdan con hallazgos previos y abogan para el uso continuado de la laparoscopía en la cirugía colorrectal.
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