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martes, 27 de agosto de 2013

Ojo seco, ¿cómo evaluarlo en atencion primaria? 


Una guía rápida de diagnóstico y tratamiento para una afección común a menudo subdiagnosticada


BMJ 2012;345:e7533



Viñeta clínica: Una mujer de 30 años visita a su médico de familia, se queja de picazón en los ojos desde hace seis meses, agravado por el uso de computadoras en su trabajo.

El ojo seco es una condición multifactorial común de las lágrimas y de la superficie ocular. En el ámbito de la consulta ambulatoria suele ser el resultado de una mayor evaporación de las lágrimas (resultante de, por ejemplo, blefaritis o de lentes de contacto); hiposecreción lagrimal (relacionada con la edad o con el uso de fármacos anticolinérgicos), y de la disfunción mucosa (las células caliciformes secretoras de moco en la conjuntiva pueden estar dañado después de una conjuntivitis infecciosa).

El ojo seco severo que resulta de enfermedades sistémicas, es poco frecuente en la atención primaria, pero las condiciones que predisponen al ojo seco se deben documentar (cuadro).


¿Qué investigar? Historia clínica

¿Los síntomas son compatibles con “ojo seco”?


Pregunte acerca de los síntomas de ojo seco, como la quemazón crónica, sensación de arenilla, y fluctuaciones visuales. Paradójicamente, los pacientes pueden quejarse de lagrimeo debido a la irritación de los ojos y al lagrimeo reflejo. Una queja muy sugestiva de ojo seco es que los síntomas empeoran con las tareas visuales prolongadas, la exposición al viento y al aire acondicionado.


¿Es el ojo seco parte de una enfermedad sistémica?
Tome nota de la eventual sequedad en la boca (lo que sugiere el síndrome de Sjögren), y haga una revisión de las enfermedades sistémicas comunes y de los medicamentos que empeoran ojo seco (cuadro).

Pregunte acerca de la historia de la radiación orbital y sobre cualquier cirugía ocular (especialmente de refracción), facial o intracraneal.

Signos de alarma (red flags)
Signos de enfermedades más graves incluyen una historia aguda, pérdida visual permanente o profunda, asociada a diplopía o enfermedad sistémica evidenciada por la pérdida de peso o fiebre.

Causas sistémicas de ojo seco (cuadro)

Endócrinas
  • Estado posmenopáusico  o post-ooforectomía
  • Diabetes mellitus *
  • Enfermedad de la tiroides
Dermatológicas
  • Rosácea
  • Síndrome de Stevens-Johnson
  • Penfigoide de la membrana mucosa
Neurológicas
  • Enfermedad de Parkinson
Inducida por drogas
  • Antidepresivos tricíclicos (efecto anticolinérgico)
  • Antihistamínicos (efecto anticolinérgico)
Glándula Lagrimal
  • Linfoma y  leucemia
  • Radiación Orbital
  • Cirugía
Autoinmune
  • Síndrome de Sjögren primario
  • Síndrome de Sjögren secundario (es decir, asociado con el lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, u otras enfermedades autoinmunes).
Examen

Enrojecimiento conjuntival leve. El ojo seco puede ser confundido con conjuntivitis alérgicas oe infecciosas. Una serie de pasos pueden ayudar a los médicos a realizar un diagnóstico probable: inspeccionar y eversión los párpados. La presencia de grandes papilas subtarsales sugieren conjuntivitis alérgica, especialmente en un paciente con una historia de atopia, asma, eczema, o el uso de lentes de contacto. Las petequias o membranas subtarsales sugieren conjuntivitis infecciosa.

Conjuntiva: busque descarga copiosa o quemosis sugiriendo conjuntivitis infecciosa y enrojecimiento sectorial que sugiere epiescleritis.

Proptosis y retraso palpebral sugieren enfermedad ocular tiroidea.

La pupila irregular sugiere uveítis.

La agudeza visual no debe estar severamente afectada en el ojo seco, parpadear ayuda a mantener la agudeza normal durante el examen.

El examen se centrará en: la piel (acné, eczema, erupción malar); articulacionesde los dedos (características de la artritis reumatoide), cuello (bocio); características parkinsonianos (hay una reducción de parpadear, lo que resulta en exceso de evaporación de las lágrimas entre parpadeos).

Se requieren: prueba de Schirmer, fluoresceína, y microscopio de lámpara de hendidura para un diagnóstico formal de ojo seco.

Lo que debe hacer
  • Tranquilizar al paciente si no hay signos de alarma presentes. El ojo seco es una condición crónica, pero no amenaza a la vista.
  • Iniciar tratamiento con lágrimas artificiales (gotas lubricantes), son la base del tratamiento. Tranquilizar a los pacientes acerca de que las formulaciones sin conservantes se pueden utilizar tantas veces como quiera y ajustarse a sus actividades visuales.
  • Si las formulaciones iniciales no alivian los síntomas, considerar la adición de geles transitorios o soluciones hipo-osmolar gotas oculares que contengan hialuronato y lípidos.
  • Las pomadas y geles viscosos son los más utilizados antes de acostarse. Algunas pruebas de ensayo y error pueden resultar necesarias para determinar lo que es más cómodo para cada paciente.
  • Tenga en cuenta factores agravantes, como (a) los lentes de contacto, éstas deben retirarse durante el día en que aparezcan los síntomas de ojo seco, los pacientes podrían considerar las lentes permeables nuevas con hidrogel de silicona hidrogel si tienen que seguir usando lentes de contacto, (b ) fármacos con efectos secundarios antimuscarínicos en los pacientes que toman antidepresivos tricíclicos, considerar alternativas tales como los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (tampoco el uso de antihistamínicos orales no debe prolongarse innecesariamente).
  • La irritación ocular mejorará si la conjuntivitis alérgica, la blefaritis o la rosácea asociadas se tratan correctamente.
  • Consulte a un oftalmólogo con urgencia si se detectan algunas de las señales de alerta antes mencionadas, y (b) de forma rutinaria, si los síntomas persisten (pueden necesitar tapones lagrimales, ciclosporina o esteroides).