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martes, 27 de agosto de 2013

Estrés postraumático: nuevas perspectivas


Los rostros no contemplados del síndrome de estrés postraumático: Los autores de este trabajo exponen algunas claves que pueden ser útiles para detectar el trastorno en contextos no tan evidentes.

Dres. A. Waddington, J.-F. Ampelas, F. Mauriac, M. Bronchard, L. Zeltner
Psiquiatría, Psicología, Salud Mental- Abril 2003 , nro.4
L´Encéphale 2003, XXIX: 20-27.



Desarrollo

A partir de su inclusión en la tercera edición del DSM (1980), el concepto del  trastorno de estres postraumático (TEPT) ha estado en constante evolución. Según estimaciones confiables, sólo en los EUA  tres cuartas partes de la población ha estado expuesta a acontecimientos que reúnen los criterios para el TEPT, aunque sólo una cuarta parte de esas personas desarrolla el trastorno. Es probable que alrededor del 20% de las víctimas sufran secuelas crónicas. Asimismo, la mitad de éstos últimos prolongarían sus padecimientos durante años sin ser tratados.

Los autores de este trabajo hacen notar que, a la vez, la frecuencia de acontecimientos traumáticos en la historia de los pacientes psiquiátricos es significativa. Se detienen en el examen del criterio A requerido para el diagnóstico de TEPT, que se desglosa en dos partes: A1: un estrés extremo, que amenace la vida; y A2, la reacción del sujeto afectado (miedo intenso, sensación de importencia o de horror). El equipo que suscribe este trabajo sugiere ampliar la noción de acontecimiento traumático a otras experiencias además de las que se mencionan habitualmente (catástrofes, agresión violenta), y proponen realizar una reflexión desde la actividad clínica: una lectura del padecer desde la noción de trauma (aunque el diagnóstico no sea estrictamente TEPT) podría constituir una herramienta preciosa para aproximarse de modo más estrecho a las necesidades de algunos pacientes, y afianzar el vínculo terapéutico.

Acerca de los acontecimientos traumáticos (Criterio A1)


La definición de este criterio arrastra la herencia de sus orígenes, enraizados en las experiencias de guerra. El concepto de trastornos post-traumáticos viene de la época de la Primera Guerra Mundial. Luego se fue ampliando a otros eventos: catástrofes, abuso sexual, maltratos. Así, indujo a la idea de que debe tratarse de acontecimientos "excepcionales", únicos. En este punto los autores disienten y se proponen mostrar que muchos acontecimientos vitales, que no serían descriptos como "sobrepasando la experiencia humana habitual" pueden situarse en el origen del desarrollo de un TEPT. Entre éstos destacan:


· Acontecimientos médicos: las reacciones del paciente a la enfermedad o a los procedimientos médicos para tratarla pueden llevar a un trastorno emocional asociado a una discapacidad importante. Entre éstos destacan: 

El infarto

Consideran que puede considerarse traumático en la medida en que pone en riesgo la vida del paciente (muerte o invalidez), es súbito y la víctima no tiene la posibilidad de prevenirlo o impedirlo una vez que sobreviene. Es potencialmente recursivo y durante la internación en unidad coronaria el paciente está expuesto a presenciar la muerte de otros internados. Entre el 40 y el 80% de los pacientes sufren síntomas emocionales en el período inmediato posterior al infarto: síntomas depresivos, ansiedad elevada, problemas de memoria o concentración, negación, rumiaciones en torno al problema cardíaco, insomnio y/o pesadillas, regresión a comportamientos pasivos y dependientes. Parte de estas reacciones se consideran normales (esperables y transitorias) pero son graves en un 20 al 30% de los casos, y al cabo de 2 ó 3 meses cerca de un 20% de los casos no mostrará mejoría sintomática alguna. En general hay consenso en que es escasa la correlación entre las reacciones descritas y la gravedad del ataque cardíaco. Un estudio de Kutz y col (1994) estimó que el 20% de los pacientes que sufren un ataque cardíaco no se recuperan de sus síntomas psicológicos y continuarán padeciendo perturbaciones emocionales y comportamentales graves, a veces discapacitantes.

Cáncer

Esta enfermedad somete al paciente a un estrés importante en la medida en que incluye una serie de acontecimientos potencialmente traumáticos, tales como amenaza a la vida y la integridad física. La mayoría se adapta psicológicamente a la enfermedad, pero otros pacientes presentan dificultades importantes. La recurrencia constituye a veces un acontecimiento más traumático que el primer episodio de la enfermedad, tal vez porque ponga en peligro su reserva de esperanza. Asimismo, los procedimientos médicos para el tratamiento (cirugía, trasplantes de médula ósea, quimioterapia, etc.) son muchas veces traumáticos en sí mismos.

Parto

Un parto acaecido en situaciones complicadas puede estar en el origen de un TEPT, con consecuencias graves en la relación madre-hijo. Asimismo, en las pseudociesis, el 1% de las mujeres presentará un TEPT, y el 10% presentará un estado de estrés agudo en el mes posterior al incidente, como reacción de duelo.

Internación y reanimación

También la internación en un servicio de reanimación podría constituir un factor de aparición de TEPT, según los autores de este estudio. El ruido, la ausencia de un ritmo cotidiano, la vista de aparatos potencialmente inquietantes y el estar codo a codo con el  sufrimiento y muerte, son factores que exponen a un TEPT, que ha sido hallado hasta en cerca del 30% de los pacientes atendidos por un equipo alemán en un servicio de reanimación polivalente (Stoll C. y col, 1999).

Acontecimientos no médicos

· Acontecimientos no médicos: hay una categoría de  síntomas post-traumáticos que se aplica a personas que han vivido estados de distrés prolongados, a los que se denomina trauma "sin trauma". Se trata de la exposición continua y duradera (meses o años) a situaciones desestabilizantes emocionalmente, sea en sus lugares de trabajo, en sus familias, como cuidadores de personas con enfermedades crónicas o que han sufrido ellas mismas enfermedades crónicas. 

En estos casos no se trata de un único evento traumático sino del cúmulo de situaciones de estrés de las que la persona no puede salir y que lleva en cierto momento a la aparición de los síntomas. A este estrés postraumático "sin trauma", Scott y Stradiling (1994) lo denominaron Prolonged Duress Stress Disorder (PDSD). Los pacientes experimentan síntomas de reviviscencia (imágenes intrusivas, rumiaciones), presentan comportamientos evitativos o hiper-reactividad. 

Sin un acontecimiento único, identificable y sobresaliente, suele ser alguno de una larga serie, generalmente no el más traumático, el que rompe el ya precario equilibrio emocional, constituyéndose en el último de dicha serie (la gota de agua que hace rebalsar el vaso). La evolución posterior del trastorno no muestra diferencias con la del TEPT.

Discusión

Estos hechos mostrarían, a criterio de los autores de este trabajo, que la existencia del criterio A1 (acontecimiento traumático o excepcional identificable) no es un prerrequisito indispensable para establecer el diagnóstico de TEPT. De hecho, es muy difícil predecir el TEPT, aún cuando estos acontecimientos existan, lo cual indica que los aspectos subjetivos ante la experiencia cuentan al menos tanto como el acontecimiento en sí mismo. ¿Cómo vivió el paciente tal o tales acontecimientos?, ¿Cómo lo comprendió y qué significado tuvo o tuvieron para él?

Por ejemplo, en los TEPT ligados al ámbito laboral, la amenaza es muchísimo más sutil e invisible que la que se vive en una catástrofe, pero sus efectos no son menos devastadores. Lo amenazado en tales casos es la autoestima, el sentimiento de sí mismo y los mitos y creencias profundamente inscriptos en el psiquismo y estructurantes de la vida de relación: el control de la propia existencia; el merecimiento de reconocimiento y respeto por las tareas bien realizadas; la confianza en las intenciones del otro; etc.

Cuando esto no sucede, en situaciones de maltrato interpersonal, naufraga el sentimiento de sí mismo, así como la certeza de que el entorno es protector y que no hay maldad en el otro. Sería casi imposible describir y listar todas las situaciones que son o pueden llegar a ser traumáticas (criterio A1). Para los autores cobraría especial importancia el criterio A2, es decir la reacción subjetiva ante el/los acontecimiento/s (miedo intenso, sensación de impotencia y/u horror, suscitados por el/los evento/s).

Reformulación de los criterios diagnósticos

En función de lo expuesto, los autores reformulan los criterios que deben reunirse para el diagnóstico de TEPT. Estos son: reviviscencia del acontecimiento, evitación, hiper-reactividad. Consideran que en la realidad de la práctica clínica, en la forma crónica del TEPT este perfil sintomático no será, por lo general, el predominante. Las víctimas de abusos sexuales infantiles prolongados, de violaciones, o de otros maltratos interpersonales presentan perfiles sintomatológicos variados: reacciones disociativas, trastornos alimentarios, abuso de sustancias tóxicas, autólisis, inadaptación social, comportamientos agresivos, depresión (con su cortejo de autorreproches y culpabilidad), etc.

La posición conceptual de los autores es que el TEPT esconde otras manifestaciones clínicas, de tipo somático o psicológico. Habría tres modelos etiopatogénicos, que dan cuenta de la expresión heterogénea y de la inestabilidad del TEPT en el tiempo: 

1. Según la noción de comorbilidad, el TEPT es una entidad clínica independiente, con la cual pueden coexistir otras entidades clínicas e independientes: abuso de tóxicos, depresión, trastornos de personalidad, etc.

2. El modelo en "cascada", donde el TEPT es también una entidad independiente que se presenta en el tiempo bajo formas sintomáticas diferentes, en evolución. En contraposición al concepto de comorbilidad, este modelo entiende que los trastornos psiquiátricos que van apareciendo están conectados de algún modo a la enfermedad de base, y no se trata de entidades psiquiátricas separadas. El TEPT será visto como una enfermedad en movimiento, a pesar de los síntomas centrales.

3. El modelo tipológico, en el cual el TEPT es una entidad independiente con diversos rostros clínicos sobre la base de las descripciones sintomáticas.

Es ésta última la posición adoptada por Waddington et al, autores de este trabajo, quienes entienden que es raro que se diagnostique como TEPT el síndrome crónico, que constituye un verdadero desafío a la prevención. Insisten en que es crucial poder detectar precozmente el TEPT, puesto que cuanto mayor es el tiempo transcurrido mayor la dificultad para descubrirlo, dado el aspecto evolutivo del síndrome, cuyos síntomas más reconocibles se dan principalmente al comienzo de la enfermedad. Y a mayor cronicidad los síntomas se tornan más resistentes al tratamiento. El diagnóstico de TEPT permite al cínico orientar su tratamiento de un modo más global, y se trata de un tema no menor en los casos de pacientes que sufrieron un infarto, o en el tratamiento del dolor agudo y crónico. Por ejemplo, se ha mostrado lo importante que es la detección del TEPT en el control del dolor de las personas con quemaduras graves. Recomiendan los autores que el médico tenga siempre en cuenta la posibilidad del diagnóstico de TEPT, conjuntamente con cualquier otro diagnóstico clínico.