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martes, 27 de agosto de 2013

Los efectos nocebo, Relación médico-paciente y resultados terapéuticos


¿Qué es el efecto "nocebo"? La consideración de los efectos nocebo en la práctica puede ser valiosa para mejorar los resultados terapéuticos.

Dres. Luana Colloca, Damien Finís
JAMA.2012;307(6):567-568.



Los efectos nocebo son los eventos adversos producidos por expectativas negativas y representan el lado negativo del placebo. Actualmente se acepta la existencia de los efectos nocebo que aparecen durante los tratamientos de rutina, afectando negativamente los resultados clínicos, a pesar de no haberse administrado el placebo. Los efectos nocebo y los efectos placebo son el resultado directo del contexto psicosocial o del medio ambiente terapéutico en la mente del paciente, el cerebro y el cuerpo. Ambos fenómenos pueden ser producidos por múltiples factores, como las sugerencias verbales y la experiencia pasada.

En el caso de algunos efectos nocebo, la información negativa previa de tratamientos sin éxito puede ser particularmente importante en la mediación de los resultados indeseables de los tratamientos de rutina. Por lo tanto, la consideración de los efectos nocebo en el contexto de la relación médico-paciente y la divulgación en la práctica habitual puede ser valiosa para minimizar tanto los componentes negativos del nocebo como mejorar los resultados terapéuticos.

Como sucede con su contraparte, el pacebo, las respuestas nocebo demuestran la poderosa interacción entre el contexto terapéutico y la interacción entre la mente y el cerebro del paciente. Este fenómeno ha sido demostrado en estudios bien diseñados que muestran cómo la información verbal negativa puede convertir un estímulo no nociceptivo en una experiencia estimulante del dolor, notablemente del mismo nivel que la provocada por un estímulo doloroso. 

Por otra parte, solo la información negativa dada en una sola oportunidad puede Inducir un efecto negativo de larga duración. Las expectativas negativas no solo son experimentadas antes de la administración de un tratamiento. En efecto, informar a los pacientes acerca de la interrupción de la morfina en un momento determinado del posopertorio se ha asociado a un aumento significativo del dolor comparado a la suspensión de la morfina sin información previa. En este estudio, los pacientes de un grupo estaban al tanto de que se suspendería la infusión de morfina pero no el momento exacto en que eso iba a suceder ya que el tratamiento estaba controlado subrepticiamente por una bomba computarizada. En el otro grupo, el cese del tratamiento se dio a conocer a los pacientes a través de las instrucciones negativas que hizo el clínico. Las instrucciones verbales negativas y la forma en que se detuvo la terapia alteró los resultados clínicos, no solo en términos de dolor objetivo sino también el rendimiento motor y la ansiedad.

La importancia de cómo se brinda la información y se alerta acerca de los eventos adversos potenciales en el ámbito clínico se ha puesto en evidencia en algunos ensayos clínicos, con respuestas nocebo significativas. Los estudios han demostrado que diferente información sobre los eventos adversos provoca respuestas clínicas diferentes.

En un estudio, los pacientes con dolor en el brazo fueron asignados al azar para recibir comprimidos de placebo o acupuntura falsa. La cuarta parte de los pacientes sometidos a acupuntura simulada reportó 1 o más eventos adversos, lo que refleja la recepción de información específica acerca de la técnica de punción con agujas. En otros ensayos clínicos también se han demostrado respuestas nocebo importantes, como los medicamentos antimigrañosos y los antidepresivos; estas respuestas negativas pueden potencialmente hacer que el paciente suspenda el tratamiento durante el estudio y termine prematuramente la terapia.

La investigación de los efectos nocebo importantes alerta sobre la manera en que se revelan los posibles efectos adversos a los pacientes en la atención clínica de rutina. El efecto nocebo puede modular el resultado de un tratamiento determinado, así como el placebo lo hace como efecto positivo. Se destaca que estos efectos aparecen sin la administración tradicional de un placebo, formando parte de los tratamientos cotidianos. En este sentido, debe existir un equilibrio entre la transmisión de la información clínica y el reaseguro en cada intento, que tienen como finalidad reducir al mínimo las instrucciones negativas y el contexto terapéutico negativo. Este delicado equilibrio debe tener en cuenta la autonomía del paciente para que pueda tomar una decisión basada en toda la información relevante, con tentativas para redefinir el modo en que se puede brindar una información que sin ser engañosa sea al mismo tiempo tranquilizadora.

Un ejemplo es el de las mujeres con gestación a término que solicitan analgesia epidural para el parto. En un estudio, una pequeña diferencia en la información proporcionada junto con la inyección del anestésico¾"Vamos a darle un anestésico local que le adormecerá el área y la ha´ra sentir más cómoda durante el procedimiento" versus " Usted va a sentir como una fuerte picadura de abeja; ésta es la peor parte del procedimiento" produjo resultados diferentes.

El primer marco positivo para la descripción del procedimiento indujo significativamente menos dolor comparado con la información neutral desprovista de palabras positivas y alentadoras. Una ampliación de la apreciación y replanteo del proceso de información se encuentra en un estudio en el que se informó a los hombres con hiperplasia prostática benigna que la finasterida puede provocar disfunción sexual”. La finasterida puede causar disfunción eréctil con disminución de la libido y problemas en la eyaculacón, pero son efectos poco comunes”—produjo un 43,6% de efectos adversos sexuales vs. 15,3% cuando no se revelaron dichos efectos adversos.

Estas diferencias en los efectos adversos reportados indican que la manera en que son presentados los efectos adversos afecta no solo el riesgo de percepción sino, más importante, los resultados clínicos. Más que la descripción detallada de la lista de efectos adversos específicos, los médicos deben incorporar en su comunicación formatos y porcentuales positivos en lugar de información y frecuencia negativos, disminuyendo así los efectos nocebo.

Por otra parte, la información debe adaptarse a cada paciente y tener en cuenta lo que el paciente quiere saber y lo que ya ha aprendido sobre el tratamiento y su condición, dado el acceso generalizado a la información de los tratamientos y sus efectos adversos. Guiar al paciente en su conocimiento y el debate con él acerca de ejemplos valiosos de efectos nocebo lo ayudará a tomar decisiones y potencialmente evitar resultados negativos. Por lo tanto, los médicos de cualquier disciplina pueden obtener beneficios considerando la relación entre la transmisión de la información y los efectos nocebo.

Es particularmente importante aplicar estrategias como el replanteo del proceso de divulgación, el pensamiento continuo acerca de los enfoques sobre la divulgación ética alternativa y la educación de los médicos y pacientes acerca de los posibles efectos perjudiciales de los efectos nocebo. En última instancia, los médicos deben asegurar un tiempo y privacidad adecuados, conocer la opinión y expectativas de los pacientes y adaptar la información a las necesidades de cada uno de ellos.

La evidencia actual sobre los efectos nocebo en la práctica clínica de rutina sugiere que hay posibilidad de reducir el componente negativo de los resultados terapéuticos. Si la información negativa que se transmite es acerca de la iniciación de un tratamiento, es éticamente importante crear un contexto de información negativo. Cuando esta situación se estudia en el contexto clínico o de laboratorio y se administra un tratamiento placebo, hay una gran proporción de pacientes que empeora. Al dar la misma información acerca de un tratamiento clínico de rutina, es probable que el componente contextual negativo siga estando presente. Por lo tanto, el resultado neto de ese tratamiento puede deberse a los efectos positivos generales del tratamiento menos los efectos negativos nocebo. Tal conceptualización puede representar una ayuda adicional importante a la forma en que se brinda la atención de la salud. No solo la meta es hacer un tratamientos dirigido y lograr un contexto terapéutico positivo sino también comprender y modular los efectos nocebo y y el contexto terapéutico negativo.

Los esfuerzos de los médicos deben estar dirigidos a evitar infundir expectativas negativas durante el proceso de consentimiento informado e información sobre el procedimiento. Se puede lograr una mejor relación médico-paciente al tiempo que se pueden evitar injustificados e insostenibles respuestas nocebo.

Referencia

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