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sábado, 24 de agosto de 2013

Recomendaciones de la AHA y AAC en el tratamiento de las arritmias ventriculares


El objetivo de este documento es actualizar las recomendaciones de la American Heart Association (AHA) y del American Cardiology College (ACC) sobre arritmias ventriculares (AV).

Zipes DP, Camm JA
Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. JACC 2006;48:251-323






Introducción

El objetivo de este documento es actualizar las recomendaciones de la AHA y de la ACC sobre arritmias ventriculares (AV). La Tabla 1 muestra la clasificación de las recomendaciones según su importancia y nivel de evidencia.

Tabla 1. Clasificación de las recomendaciones sobre un determinado procedimiento o tratamiento.


Clase I: Existe beneficio, utilidad y eficacia de un tratamiento

Clase II:

Clase IIa: El peso de la evidencia/opinión está a favor de lautilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento

Clase IIb: La utilidad/eficacia no está bien establecida por evidencia/opinión

Clase III: Existe evidencia o acuerdo general que el procedimiento/tratamiento no es útil o eficaz y en algunos casos puede serriesgoso.

Evidencia A: Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorios o metanálisis
Evidencia B: Datos derivados de un único estudio aleatorio o deestudios no aleatorios
Evidencia C: Datos de opiniones de expertos o de casos estudiados.

Evaluación del paciente con sospecha o documentación de arritmia ventricular

Los 3 síntomas más importantes que requieren cateterización en pacientes con sospecha de AV son: palpitaciones, presíncope (mareos, sensación de pérdida del conocimiento) y síncope (pérdida transitoria de la conciencia con recuperación espontánea). El antecedente familiar de muerte cardíaca súbita (MCS) es un factor pronóstico importante.

Evaluación no invasiva

Electrocardiograma en reposo



Clase I. El electrocardiograma (ECG) en reposo está siempre indicado ante la sospecha de AV. El ECG permite detectar:

- Alteraciones de conducción congénitas: síndrome de QT largo (SQTL), síndrome de QT corto (SQTC), cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (CAVD) y síndrome de Brugada.

- Trastornos electrolíticos

- Evidencia de enfermedad estructural subyacente (bloqueo de rama y bloqueo AV, hipertrofia ventricular, cardiopatía isquémica o miocardiopatía infiltrativa)

- Isquemia coronaria

- Hipertrofia ventricular

Las alteraciones de la duración del QRS (>120mseg), las alteraciones de repolarización o el infradesnivel ST, son factores independientes de MCS, especialmente cuando están asociados con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) baja (≤ 30%). El mismo riesgo implica un QTc >440 mseg o menor de 300 mseg, durante un ECG de 24 hs.

Pruebas de esfuerzo

Clase I. En pacientes adultos con AV y posible enfermedad coronaria (EC) (evidencia B).

En pacientes de cualquier edad con sospecha o conocida AV inducida por el esfuerzo (evidencia B).

Clase IIa. Para evaluar la respuesta a la terapia médica o de ablación en pacientes con conocida AV inducida por el esfuerzo (evidencia B).


Clase IIb. En pacientes con extrasistolia ventricular aislada de edad media o seniles sin otra evidencia de EC (evidencia C).

Clase III: Ver la Tabla 2 de las ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing for contraindications (evidencia B).

ECG ambulatorio (estudio Holter)



Clase I. Ante la necesidad de aclarar el diagnóstico para detectar AV, determinar cambios del QT, cambios de la onda T o del ST, para evaluar el riesgo o decidir el tipo de tratamiento (evidencia A).

Cuando los síntomas son esporádicos o cuando se sospecha que estarían relacionados con arritmias como el síncope cuando no pueden establecerse por diagnóstico convencional (evidencia B).

Ante la sospecha de AV, para establecer su frecuencia y si los síntomas guardan relación con la AV. Para detectar una EC asintomática (evidencia B).

Función ventricular izquierda y estudios por imágenes


Clase I. El ecocardiograma Doppler (EcoD) es el estudio de referencia por su versatilidad (Tabla 2) y economía. Está recomendado en la AV y sospecha de alteración estructural del corazón (evidencia B), en el IM y en miocardiopatías (evidencia B).


Las pruebas de esfuerzo con EcoD o los estudios con radioisótopos para detectar isquemia silente en pacientes AV con probabilidad de tener EC, en quienes el ECG no es confiable debido al uso de digoxina,hipertrofia ventricular izquierda (HVI), infradesnivel ST >1mm, síndrome de Wolf-Parkinson-White (SWPW) o bloqueo de rama del ventrículo izquierdo (BRVI) (evidencia B).

El estudio de tomografía computada por emisión simple de electrones (SPECT) asociado a prueba de esfuerzo farmacológica está recomendado para detectar isquemia silente en pacientes con AV y probabilidad de tener EC (evidencia B).

Clase IIa. La tomografía computada (TC), las imágenes por resonancia magnética (IRM) y la angiografía por radioisótopos se indican cuando el EcoD no logra detectar alteraciones estructurales del corazón ni en la función ventricular.

La coronariografía puede ser útil para establecer o excluir la presencia de EC en pacientes con AV o en sobrevivientes de MCS con grandes posibilidades de tener EC (evidencia C).

La Tabla 2 describe las patologías que se pueden detectar con los distintos estudios por imágenes.
Eco-Doppler
Miocardiopatía dilatada
Miocardiopatía isquémica
Miocardiopatía hipertrófica
Patología valvular
CAVD

IRM

Las mismas patologías que se detectan con el eco
Detección de isquemia y cuantificación de IM/ fibrosis(sustrato para AV)
Infiltración grasa del ventrículo derecho

TC

Las mismas patologías que se detectan con el eco
Imágenes segmentariasde las arterias coronarias y cuantificación de la calcificación
AV: arritmia ventricular, CAVD: cardiopatía arritmogénicadel ventrículo derecho;IM: infarto de miocardio; IRM: imagen de resonancia magnética; TC: tomografía computada.

Pruebas electrofisiológicas

Pacientes con EC



Clase I. Cuando hay antecedente de IM y síntomas sugestivos de AV (evidencia B). En pacientes con EC para orientar y establecer la eficacia de los procedimientos de ablación (evidencia B). En el diagnóstico de taquicardias con complejo QRS ancho (evidencia C).


Clase IIa. Para la estratificación de riesgo en pacientes con antecedente de IM, TVNS asintomática y FEVI ≤40% (evidencia B). En la asociación de EC, TVNS y FEVI <40%, el riesgo de inducción de TVS es del 20% - 40%.



En pacientes con síncope



Clase I. En el síncope de causa desconocida y deterioro de la función ventricular izquierda o alteraciones estructurales del corazón (evidencia B).

Clase IIa. En el síncope con sospecha de bradi o taquiarritmias con estudios no invasivos no concluyentes (evidencia B).


Las pruebas electrofisiológicas no están recomendadas o no serían de utilidad en:

- Miocardiopatía dilatada

- Síndrome de QT largo

- Síndrome de Brugada

- Miocardiopatía hipertrófica

- Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho

Tratamiento de las AV

Para un tratamiento adecuado de las AV se requiere conocer la etiología, comprender el mecanismo de la AV, detectar condiciones médicas que pueden contribuir o exacerbar la AV, la gravedad de la AV y el riesgo-beneficio del tratamiento seleccionado.

Fármacos

Beta bloqueantes. Son efectivos para suprimir las extrasístoles ventriculares ectópicas, las AV y la MCS en un amplio espectro de patologías cardíacas con y sin insuficiencia cardíaca y por lo tanto constituyen el tratamiento de referencia. Como segunda opción se puede recurrir a la amiodarona o el sotalol combinados con los beta-bloqueantes. La asociación de un beta-bloqueante con amiodarona estaría particularmente indicada en pacientes con cardiodesfibrilador implantable (CDI) que persisten con AV.

Electrolitos. Administración de potasio y de magnesio, ya sea en forma aguda (intravenosa), o crónica (oral) en presencia de hipokalemia o hipomagnesemia.

Inhibidores del sistema renina angiotensina para prevenir el remodelado del ventrículo izquierdo luego de un IM por alteraciones de los canales iónicos.

Las antitrombinas y los antiagregantes plaquetarios disminuyen la tasa de MCS por reducción de la trombosis coronaria.

Los ácidos grasos omega 3 y las estatinas podrían reducir el riesgo de AV mediante un mecanismo de estabilización electrofisiológica de la membrana bilipídica del miocito.

Procedimientos invasivos

CDI. Clase I. Paro cardíaco por fibrilación ventricular (evidencia A). TVS asociada con alteraciones estructurales del corazón (evidencia B). TVNS con EC, IM, o taquicardia ventricular inducida por el estudio electrofisiológico que no cede con antiarrítmicos (evidencia B).

Clase IIa. IM, cirugía de revascularización reciente y con FEVI <31% (evidencia B). Pacientes con cuadros sincópales en espera de trasplante (evidencia B).

Clase IIb. Síndrome de Brugada (evidencia C).

Clase III. Síncope de causa indeterminada y sin alteración estructural del corazón (evidencia C). AV por situaciones transitorias como traumatismo, IM, desequilibrio electrolítico (evidencia C).




Figura 1. Trazado electrocardiográfico que muestra un ritmo sinusal (RS) que se transforma en una taquicardia ventricular (TV) que alcanza una frecuencia de 200 latidos por minuto, con descompensación hemodinámica. Seguidamente la TV evoluciona a una fibrilación ventricular y se produce la descarga (flecha roja) del CDI y el trazado recupera el ritmo sinusal.



Ablación. Clase I. Bajo riesgo de MCS con TVS monomórfica resistente a los fármacos o rechazo del tratamiento médico a largo plazo (evidencia C).

Bloqueo de rama con taquicardia ventricular de reentrada. (evidencia C).

Pacientes con CDI que recibieron múltiples descargas por TVS que no responde al tratamiento médico (evidencia C).

Pacientes con SWPW que tuvieron una MCS debido a fibrilación auricular con conducción rápida sobre la vía accesoria con producción de FV (evidencia B).

Clase IIa. Bajo riesgo de MCS con TVNS o extrasistolia ventricular monomórfica sintomática, resistente a antiarrítmicos (evidencia C).

SWPW sintomático con vías accesorias y períodos refractarios <240 ms (evidencia B).

Clase IIb. Ablación de la vía de Purkinje en pacientes con AV provocadas por extrasístoles ventriculares aisladas de similar morfología. En las extrasístoles ventriculares frecuentes con el objeto de evitar la miocardiopatía inducida por taquicardia (evidencia C).

Clase III. En las extrasístoles ventriculares aisladas asintomáticas no está indicada (evidencia C).

Cirugía a cielo abierto. Ablación quirúrgica del foco arritmogénico cuando la AV es refracataria a los fármacos, al cardiodesfibrilador y a la ablación por catéter.

Los procedimientos quirúrgicos incluyen: ablación guiada por mapeo, resección de un aneurisma ventricular, simpaticectomía y gangliectomía cervicotorácica izquierda y revascularización miocárdica (angioplastia o cirugía). Estos dos últimos procedimientos se llevan a cabo si hay isquemia miocárdica y lesión significativa de una o más coronarias.

Tratamiento agudo de arritmias específicas

La figura 2 muestra las distintas arritmias y su tratamiento.
Figura 2. Tratamiento agudo de arritmias específicas. FV: fibrilación ventricular; RCP: recuperación cardiopulmonar; TVNS: taquicardia ventricular no sostenida; IM: infarto de micardio; TVS: taquicardia ventricular sostenida; IV: intravenosa; EVA: evidencia A; EVB: evidencia B; EVC: evidencia C; TP: torsades de pointes; SQTL: síndrome de QT largo.


Arritmias ventriculares en las distintas enfermedades cardíacas

Disfunción ventricular secundaria a IM



Clase I. Tratamiento intenso de la insuficiencia cardíaca o de la isquemia miocárdica en pacientes con IM previo y taquiarritmia ventricular (evidencia C).

Revascularización coronaria en pacientes que tuvieron FV precedida por isquemia miocárdica aguda (evidencia B). Si no se puede efectuar revascularización y el paciente no responde a la medicación antiarrítmica óptima, está indicado el CDI (evidencia A).

CDI como prevención en el paciente con baja FEVI, en clase funcional II-III y tratamiento antiarrítmico óptimo (evidencia A).

En la TVS hemodinámicamente inestable y disfunción ventricular izquierda refractaria al tratamiento óptimo (evidencia A).


Clase IIa. CDI en pacientes con baja FEVI (30-35% CF I) y tratamiento médico óptimo (evidencia B).

Amiodarona y -bloqueantes ante una AV que no responde con -bloqueantes (evidencia B). Una alternativa es el sotalol (evidencia C).

Ablación (evidencia C).

Clase IIb. Amiodarona o ablación en lugar de CDI en pacientes con FEVI >40% y taquicardia ventricular recurrente hemodinamicamente estable (evidencia B). El mismo tratamiento en pacientes que rechazan el CDI (evidencia C)

Clase III. En AV asintomática no sostenida no está indicada la terapia profiláctica (evidencia B).

Los antiarrítmicos clase I C no están indicados (evidencia A).

Patología valvular

Clase I. Ver las recomendaciones para patología valvular.

Clase IIb. No está demostrado que la cirugía de la válvula mitral para el prolapso y la insuficiencia mitral grave, sea eficaz para prevenir o tratar las AV (evidencia C).

Cardiopatías congénitas
Clase I. CDI en pacientes que tuvieron MCS y reciben tratamiento médico óptimo (evidencia B).

En pacientes con TVS se recomienda estudio hemodinámico y electrofisiológico, seguido de ablación o resección quirúrgica del foco. Si esto no resulta se indica CDI (evidencia C).

Clase IIa. CDI en pacientes que tuvieron un cuadro sincopal, tienen disfunción ventricular y reciben tratamiento médico óptimo en ausencia de causa definida y reversible (evidencia B).

Clase III. El tratamiento antiarrítmico profiláctico no está indicado en pacientes asintomáticos con extrasístoles ventriculares aisladas (evidencia C).

Miocarditis, enfermedad reumática y endocarditis y endocarditis

Clase I. Marcapaso transitorio en pacientes con bradicardia sintomática o bloqueo durante la fase aguda de miocarditis (evidencia C).

Cirugía valvular en la insuficiencia aórtica aguda asociada con taquicardia ventricular, salvo contraindicación (evidencia C). Cirugía en la endocarditis aguda complicada por absceso aórtico o valvular y bloqueo AV (evidencia C).

Clase IIa. CDI en la AV grave fuera de la fase de miocarditis aguda (evidencia C).

Antiarrítmicos en pacientes con TVS o TVNS en la fase aguda de miocarditis (evidencia C).

Clase III. CDI durante la fase aguda de miocarditis  no está indicado (evidencia C).

SIIC

Glosario

AHA: American Heart Association

ACC: American Collage of Cardiology
AV: arritmia ventricular
BRVI: bloqueo de rama del ventrículo izquierdo
CDI: cardiodesfibrilador implantable
CAVD: cardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho
ECG: electrocardiograma
EcoD: ecocardiograma Doppler
EF: enfermedad coronaria
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
HVI: hipertrofia ventricular izquierda
IM: infarto de miocardio
IRM: imagen por resonancia magnética
MCS: muerte cardíaca súbita
SPECT: tomografía computada por emisión simple de electrones
SQTC: síndrome de QT corto
SQTL: síndrome de QT largo
SWPW: síndrome de Wolf-Parkinson-White
TC: tomografía computada
TVNS: taquicardia ventricular no sostenida
TVS: taquicardia ventricular sostenida


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