Diagnóstico y tratamiento de la meningitis bacteriana aguda
Es al menos 10 veces más frecuente en los países en desarrollo que en el resto del mundo y es casi siempre mortal sin tratamiento adecuado.
Dres. Scarborough M, Thwaites GE.
Lancet Neurol 2008; 7: 637–48.
Introducción
La meningitis bacteriana aguda es al menos 10 veces más frecuente en los países en desarrollo que en el resto del mundo y es casi siempre mortal sin tratamiento adecuado. La supervivencia depende del diagnóstico precoz y de la inmediata administración de antibióticos, dos aspectos muy limitados en muchas zonas del planeta.
Comorbilidades adicionales como otras infecciones y desnutrición complican aún más el panorama y transforman a la meningitis bacteriana aguda en un verdadero desafío para el médico.
Diagnóstico de meningitis bacteriana aguda
Cuadro clínico
La tabla 1 muestra los síntomas más comunes de la meningitis bacteriana aguda en niños mayores y adolescentes. En lactantes y niños pequeños algunos de estos síntomas pueden faltar, pero la irritabilidad, un estado de sopor persistente, fontanelas sobresalientes, fijación de la mirada y convulsiones, deben hacer sospechar de meningitis bacteriana aguda.
La tríada rigidez de la nuca, fiebre y estado mental alterado son frecuentes, aunque uno o dos de estos síntomas pueden estar ausentes. Sin embargo, la ausencia de los 3 descarta la meningitis bacteriana aguda con un 99% de certeza. La rigidez de la nuca es un síntoma muy característico de meningitis bacteriana aguda, pero puede estar ausente en el paciente comatoso y por otro lado puede estar presente en otros cuadros como la hemorragia subaracnoidea, el tétanos y otras infecciones con fiebre alta.
Tabla 1. Hallazgos más frecuentes de meningitis bacteriana aguda en niños mayores y adolescentes
Síntomas
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Signos
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| Fiebre (75–95%) | Rigidez de la nuca (50–90%) |
| Cefalea (80–95%) | Confusión (75–85%) |
| Fotofobia (30–50%) | Signo de Kernig (5%)* |
| Vómitos (90% de los niños; 10% de los adultos) | Signo de Brudzinski (5%)** |
| . | Déficit neurológico focal (20–30%) |
| . | Exantema (10–15%) |
*: Resistencia a la extensión pasiva de la rodilla con la cadera flexionada en 90 grados.
**: Flexión espontánea de caderas y rodillas al flexionar pasivamente la nuca.
**: Flexión espontánea de caderas y rodillas al flexionar pasivamente la nuca.
Organismos causales y diagnóstico diferencial
Los más comunes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitides, pero puede haber otros gérmenes responsables y algunas condiciones se dan con un determinado germen más que con otros. Por ejemplo, la S pneumoniae es la causa más común de meningitis bacteriana aguda en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La meningitis bacteriana aguda parcialmente tratada es un dilema diagnóstico y es una consecuencia de la administración empírica e inadecuada de antibióticos. Este tipo de meningitis es muy difícil de diferenciar de la meningitis tuberculosa y de otras causas de meningitis asépticas. En los países desarrollados, las meningitis asépticas son generalmente causadas por enterovirus.
La distinción entre paludismo cerebral y meningitis bacteriana puede ser dificultosa en niños del África subsahariana. De todas maneras, aunque se encuentre el parásito del paludismo en la sangre, se debe excluir el diagnóstico de meningitis bacteriana.
Estudios
Determinaciones sanguíneas: La búsqueda microscópica en sangre del parásito del paludismo es esencial en regiones donde la enfermedad es endémica, pero en un niño muy sintomático donde el paludismo es endémico también se debe efectuar el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR). El aumento de glóbulos blancos y la neutrofilia tiene una importancia relativa ya que en las infecciones graves puede estar ausente.
Los cultivos de sangre son positivos en aproximadamente el 67% de los pacientes con meningitis bacteriana aguda. Los resultados de los cultivos toman un tiempo y por lo tanto no contribuyen a la estrategia terapéutica. De todas maneras son muy útiles si no se tomaron muestras de LCR antes de administrar antibióticos.
En zonas de alta prevalencia de infección por VIH, es importante realizar las pruebas específicas, porque un resultado positivo amplía el espectro diagnóstico pudiendo incluir a la meningitis por criptococos, la meningitis tuberculosa y la meningoencefalitis por toxoplasma.
Tabla 2. Causas de meningitis en áreas de bajos recursos
Agente causal
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Características
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| Streptococcus pneumoniae | Es el más frecuente en todo el planeta, suele estar asociado con la infección por VIH |
| Neisseria meningitides | Los grupos serológicos A, W-135, C y X producen epidemias en África; los grupos B y C son más frecuentes en Europa, América del Norte, Australia y Asia del este |
| Streptococcus suis | Es la causa más común de meningitis bacteriana aguda en el sudeste de África |
| Staphylococcus aureus | Infrecuente |
| Groupo B de estreptococos | Frecuente en los recién nacidos |
| Listeria monocytogenes | Recién nacidos, ancianos y personas inmunodeprimidas |
| Enterobacteriacaespp | Recién nacidos, ancianos y personas inmunodeprimidas |
| Salmonella sp no tifoidea | Pacientes en África infectados con VIH |
| Mycobacterium tuberculosis | Predomina en personas infectadas con VIH |
Punción lumbar y análisis del LCR: Este estudio que es de gran utilidad, lamentablemente se realiza poco en los países subdesarrollados. En 14 hospitales de Kenya se efectuó en el 7% de 639 niños hospitalizados por rigidez de la nuca y fiebre. A menudo, la punción lumbar es demorada o diferida ante el temor de producir una hernia cerebral, pero este riesgo ha sido sobreestimado.
En los países más desarrollados la práctica habitual es realizar estudios por imágenes del cerebro antes de realizar la punción lumbar en pacientes con signos neurológicos focales, edema de papila, nivel de conciencia bajo, o inmunodeprimidos. De todas maneras, la tomografía computada tiene un valor limitado para predecir la hernia cerebral. En resumen, el riesgo de carecer de un diagnóstico adecuado por omitir la punción lumbar es muy superior al eventual riesgo de hacerla.
Análisis del LCR
La medición de la presión del LCR es de limitado valor diagnóstico ya que puede estar aumentada en cualquier etiología de meningitis y hasta un 10% de pacientes con meningitis bacteriana aguda pueden tener un LCR normal.
Un LCR turbio indica la presencia de células inflamatorias, eritrocitos, o microorganismos, pero puede ser límpido como es el caso del 57% de las meningitis tuberculosas.
Los neutrófilos son el tipo predominante de células en el LCR de las meningitis bacterianas con valores >1000 células por μl. El análisis bioquímico del LCR permite distinguir una meningitis bacteriana aguda de otros procesos infecciosos o inflamatorios, pero requiere disponer de facilidades de laboratorio adecuadas.
El aumento de proteínas en el LCR es un indicador inespecífico de meningitis bacteriana aguda y de otras afecciones inflamatorias. Una baja concentración de glucosa (<2,5 mmol/l o menos del 50% del valor en plasma) es característica de la meningitis bacteriana y tuberculosa, pero no de la viral.
Ante la falencia de un laboratorio adecuado, se pueden estimar con bastante precisión las proteínas y la glucosa usando las tirillas para orina.
Microbiología
La tinción Gram del LCR en las meningitis bacterianas tiene una sensibilidad entre el 50 y 90% y es útil para iniciar el tratamiento con antibióticos especialmente cuando no se dispone de cultivos. De todas maneras, el cultivo del LCR es el método de referencia para el diagnóstico de meningitis bacteriana aguda y permite precisar el antibiótico adecuado. Si el paciente ya recibió antibióticos, los niveles de glucosa se recuperan y bajan los leucocitos del LCR y el cultivo dará positivo en menos del 60% de los casos contra el 97% de los pacientes que no recibieron antibióticos antes del estudio del LCR.
La utilidad de la detección de antígenos bacterianos estaría limitada a la meningitis por criptococos, pero son pruebas costosas que se reservan para aquellos pacientes que no mostraron evidencias microscópicas de meningitis.
Tratamiento de la meningitis bacteriana aguda
Selección del antibiótico
La ceftriaxona es un antibiótico accesible en todos los países desde que vencieron los derechos de patente en 2005. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda a la ceftriaxona como tratamiento de primera línea para la meningitis bacteriana aguda cuando no se dispone de las facilidades del cultivo y antibiograma del LCR. De todas maneras, la penicilina y el cloramfenicol son ampliamente usados en los países en vías de desarrollo. Las cefalosporinas de tercera generación no evidenciaron ser superiores a los antibióticos convencionales (principalmente ampicilina). Sin embargo, se debe tener en cuenta que existe una resistencia bacteriana creciente hacia las penicilinas que puede llegar hasta el 20%.
La resistencia bacteriana a los antibióticos es uno de los grandes problemas que enfrenta el tratamiento de la meningitis aguda bacteriana y en África ya hay un 5% de resistencia a la ceftriaxona por parte del S pneumonae. Se está recomendando actualmente asociar la ceftriaxona con la vancomicina, pero este segundo agente es costoso y poco disponible en países subdesarrollados.
La rifampicina, es económica, ampliamente disponible, alcanza concentraciones adecuadas en el LCR y es eficaz contra el S pneumoniae resistente a la ceftriaxona. El problema de generalizar la rifampicina como tratamiento radica en que aumenta la resistencia del bacilo de la tuberculosis hacia este agente, por lo tanto no se lo recomienda como agente de primera línea.
Vías de administración y duración del tratamiento.
La vía de administración es importante en zonas de bajos recursos donde son escasos los elementos y el personal capacitado para la administración por vía intravenosa. La ceftriaxona tiene la ventaja de administrarse en una sola dosis diaria por vía intravenosa o intramuscular. La meningitis no complicada se puede tratar con una sola dosis de ceftriaxona o solución oleosa de cloramfenicol y ambos agentes son recomendados por la OMS. En pacientes menores de 24 meses de edad, con fiebre, en estado de coma, o con convulsiones, el tratamiento se prolongará por 5 días. El tratamiento se extenderá cuando persisten la fiebre, las convulsiones y el estado de coma y en los pacientes inmunodeprimidos.
Existen más de 33 millones de personas de todas las edades infectadas por el VIH, el 90% de ellas viven en países subdesarrollados. En estos casos la evolución de la meningitis bacteriana aguda es peor y por razones desconocidas, la resistencia a los antibióticos es mayor. En estos casos el tratamiento antibiótico debe ser de 10 o más días para las meningitis producidas por el S pneumoniae y el H infl uenzae y de 7 días para las meningitis causadas por N meningitidis. En los pacientes del África subsahariano con meningitis por salmonella no tifoidea y que están infectados con el VIH, el tratamiento debe durar 3 semanas como mínimo.
Agentes falsificados o que no reúnen los controles de calidad necesarios
Un problema que va en aumento es la aparición de antibióticos de mala calidad, especialmente penicilinas, tetraciclinas y cloramfenicol. Otro problema es que el antibiótico sea de buena calidad, pero se encuentre vencido o no haya sido conservado a la temperatura adecuada (menos de 25o C para la mayoría de los antibióticos). Las consecuencias de utilizar agentes de estas características son el fracaso terapéutico, la generación de resistencia, la toxicidad y los efectos colaterales.
Tratamiento de apoyo
Dexametasona. Los resultados con el agregado de dexametasona al tratamiento antibiótico son dispares, aunque hay una tendencia en aceptar que los pacientes adultos que son VIH negativos se pueden beneficiar con dexametasona.
Glicerol. El glicerol es un compuesto hiperosmótico utilizado en neurocirugía y oftalmología para reducir la presión intracerebral e intraocular. Es económico, de fácil adquisición y se puede administrar por vía oral. La evidencia de su utilidad es parcial y faltan estudios de mayor envergadura para poder indicarlo en forma generalizada.
Hidratación. En todo paciente con meningitis bacteriana aguda es necesario buscar signos de hipovolemia. La hiponatremia es otro hallazgo frecuente en estos pacientes. La vía de administración endovenosa es la ideal siempre que se disponga de la infraestructura necesaria y se controle el volumen administrado. En su defecto, se recomienda la administración de líquidos por sonda nasogástrica en el paciente con estado de conciencia reducida, pero en estos casos el peligro es la aspiración.
Prevención
La meningitis bacteriana aguda se previene con la vacunación y la quimioprofilaxis antibiótica para la cual se recomiendan la ceftriaxona, rifampicina, o ciprofloxacina. En los países desarrollados las vacunas combinadas para el H influenzae tipo-B, N meningitidis grupo serológico C y el S pneumoniae redujeron en forma impactante la enfermedad.
Conclusiones
En áreas de bajos recursos, el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda se dificulta por la escasez de medios diagnósticos y terapéuticos y fundamentalmente por el diagnóstico tardío de la enfermedad. Los avances logrados con el empleo de algoritmos, tirillas diagnósticas de orina y el mayor acceso a la ceftriaxona contribuyeron a reducir la tasa de esta enfermedad, pero el enfoque más eficaz es la vacunación y eso depende de las políticas sanitarias de los países y de los organismos internacionales.
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