Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

Diabetes Mellitus y uso de la Insulina

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Definición y descripción de la Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, resultante de la alteración de la secreción de insulina, la acción de la insulina, o ambas. La hiperglucemia crónica de la DM se asocia con el daño a largo plazo, la disfunción y la falla orgánica, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. Varios procesos patogénicos están involucrados en el desarrollo de la DM, desde la destrucción autoinmune de las células ß del páncreas con la consecuente deficiencia de insulina hasta las anomalías que provocan resistencia a la acción de la insulina. La base de las anomalías del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas en la DM es la acción deficiente de la insulina sobre los tejidos diana. La deficiente acción de la insulina proviene de su secreción inadecuada y/o la disminución de la respuesta de los tejidos a la insulina en uno o más puntos en la compleja vía de la acción hormonal. El deterioro de la secreción de insulina y los defectos de la acción insulínica suelen coexistir en el mismo paciente, y no está establecido cuál de las anormalidades es la causa principal de la hiperglucemia, si es que actúan por sí solas. La hiperglucemia marcada se manifiesta por poliuria, polidipsia, pérdida de peso, a veces con polifagia y visión borrosa. La hiperglucemia crónica también puede acompañarse de alteración del crecimiento y susceptibilidad a ciertas infecciones. Las consecuencias agudas de la DM no controlada que ponen en peligro la vida son la hiperglucemia con cetoacidosis o el síndrome hiperosmolar no cetósico. Las complicaciones a largo plazo son la retinopatía, la nefropatía, el riesgo de neuropatía periférica, articulaciones de Charcot y neuropatía autonómica causante de síntomas gastrointestinales, genitourinarios y cardiovasculares, además de disfunción sexual. Los pacientes con DM tienen mayor incidencia de aterosclerosis cardiovascular, arterial periférica y enfermedad cerebrovascular. También se observan hipertensión y anormalidades del metabolismo de las lipoproteínas.

La gran mayoría de los casos de DM se divide en 2 categorías etiopatogénicos amplias: a) la DM tipo 1, cuya causa es la deficiencia absoluta de la secreción de insulina. Es un proceso autoinmune que ocurre en los islotes pancreáticos con y por marcadores genéticos. B) la DM tipo 2, mucho más frecuente, causada por una combinación de resistencia a la insulina y una respuesta de secreción compensatoria de insulina inadecuada. En esta categoría, durante un lapso prolongado y antes de que la DM sea detectada y aparezcan síntomas clìnicos, puede haber un grado de hiperglucemia suficiente para causar alteraciones patológicas y funcionales en los diferentes tejidos diana. Durante este período asintomático, es posible demostrar una anomalía en el metabolismo de los carbohidratos midiendo la GA o después de una carga oral de glucosa. El grado de hiperglucemia (si está presente) puede cambiar con el tiempo, dependiendo de la extensión de la enfermedad subyacente. La enfermedad puede estar presente pero no haber progresado lo suficiente como para causar hiperglucemia. La misma enfermedad puede causar alteración de la glucemia en ayunas (GA) o intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA), sin cumplir con los criterios para el diagnóstico de DM. En algunos individuos con DM, se puede lograr el control glucémico adecuado mediante la reducción del peso, el ejercicio y/o agentes hipoglucemiantes orales. Por lo tanto, estas personas no requieren insulina. Otras personas que tienen algo de la secreción residual de insulina pero que requieren insulina exógena para un adecuado control glucémico pueden sobrevivir sin ella. Las personas con una destrucción extensa de las células ß, y por lo tanto sin secreción de insulina residual, necesitan insulina para la supervivencia. La gravedad de la anormalidad metabólica puede avanzar, retroceder o permanecer igual. Por lo tanto, el grado de hiperglucemia refleja la gravedad del proceso metabólico subyacente y su tratamiento más que la naturaleza del proceso mismo.

Clasificación de la DM y otras categorías de la regulación de la glucosa

Calificar la DM de un individuo depende con frecuencia de las circunstancias en el momento del diagnóstico; muchas personas con diabetes no encajan fácilmente en una sola clase. Por ejemplo, una persona con DM gestacional (DMG) puede seguir con hiperglucemia después del parto y arribarse al diagnóstico de DM tipo 2. Por otra parte, una persona que desarrolla diabetes luego de grandes dosis de esteroides exógenos puede llegar a ser normoglucémica una vez que se suspenden los glucocorticoides, pero puede desarrollar diabetes muchos años después, a raíz de episodios recurrentes de pancreatitis. Otro ejemplo sería una persona tratada con tiazidas que desarrolla diabetes años más tarde. Debido a que las tiazidas raramente producen hiperglucemia grave por sí mismas, es probable que estos individuos sufran DM tipo 2, la cual se ve agravada por el fármaco. Por lo tanto, para el clínico y el paciente, no es tan importante etiquetar el tipo de diabetes como entender la patogénesis de la hiperglucemia y tratarla de manera eficaz.

DM tipo 1 (destrucción de las células ß, deficiencia absoluta de insulina)

Diabetes mediada por inmunidad.

Esta forma de diabetes, que representa solo el 5-10% de las personas con diabetes, previamente abarcaba los términos diabetes insulinodependiente, diabetes tipo 1 o diabetes de comienzo juvenil, resulta de la destrucción autoinmune de las células ß del páncreas. Los marcadores de destrucción son los autoanticuerpos contra las células de los islotes, la insulina, el autoanticuerpo GAD (antiglutamato decarboxilasa) (GAD65) y el de la tirosina fosfatasa IA-2 y IA-2ß. Uno y usualmente más de estos autoanticuerpos están presentes en el 85-90% de los individuos con hiperglucemia en ayunas. Por otra parte, la enfermedad tiene estrechas asociaciones HLA, vinculadas con los genes DQA y DQB, y está influenciada por los genes DRB. Estos alelos HLA-DR/DQ pueden ser predisponentes o protectores. En esta forma de diabetes, la tasa de destrucción de las células ß es muy variable, siendo rápida en algunos individuos (principalmente los lactantes y los niños) y lenta en otros (principalmente los adultos). Algunos pacientes, especialmente los niños y los adolescentes, pueden presentar cetoacidosis como primera manifestación de la enfermedad. Otros tienen hiperglucemia moderada en ayunas que puede virar con rapidez a la hiperglucemia grave y/o la cetoacidosis, en presencia de infección u otras intercurrencias. Y otros, especialmente los adultos, pueden retener una función residual de las células ß suficiente, lo que permite prevenir la cetoacidosis durante muchos años; estas personas finalmente se convierten en insulinodependientes y están en riesgo de cetoacidosis. En esta última etapa de la enfermedad, la secreción de insulina es escasa o nula y se manifiesta por niveles bajos o indetectables del péptido C en el plasma. La diabetes mediada por inmunidad suele ocurrir en la niñez y la adolescencia pero puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la octava o novena décadas de la vida.

La destrucción autoinmune de las células ß tiene múltiples predisposiciones genéticas y también está relacionada con factores ambientales poco definidos. Aunque rara vez los pacientes son obesos, cuando la obesidad está presente no contradice el diagnóstico de diabetes. Estos pacientes también son propensos a otros trastornos autoinmunes, como la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Addison, el vitíligo, la enfermedad celiaca, la hepatitis autoinmune, la miastenia grave y la anemia perniciosa.

Diabetes idiopática.

Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen diagnóstico diferencial. Algunos de estos pacientes tienen insulinopenia permanente y son propensos a la cetoacidosis, pero no tienen evidencia de autoinmunidad. Aunque solo una minoría de pacientes con diabetes tipo 1 entran en esta categoría, la mayoría son de ascendencia africana o asiática. Las personas con este tipo de diabetes sufren cetoacidosis episódica y muestran diferentes grados de deficiencia de insulina entre los episodios. Esta diabetes tiene un fuerte componente hereditario, carece de pruebas inmunológicas de autoinmunidad de las células ß, no están asociadas al HLA y el requerimiento absoluto de terapia de reemplazo de la insulina en los pacientes afectados puede ser intermitente.

Diabetes tipo 2 (desde pacientes con predominio de resistencia a la insulina y deficiencia relativa de insulina hasta pacientes con predominio de deficiencia secreción de insulina y resistencia a la insulina). Esta diabetes, que representa el 90-95% de las personas con diabetes, conocida como diabetes no insulinodependiente, diabetes tipo 2, o diabetes de comienzo en el adulto, incluye a las personas con resistencia a la insulina y generalmente tiene deficiencia relativa (no absoluta) de insulina. Al menos al comienzo, y con frecuencia durante toda su vida, estas personas no necesitan tratamiento con insulina para sobrevivir. Probablemente hay muchas causas de este tipo de diabetes. Aunque la etiología específica no se conoce, no hay destrucción inmunológica de las células ß y los pacientes no tienen ninguna de las otras causas de diabetes. La mayoría de estos pacientes son obesos, y la obesidad por sí misma causa cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesos según los criterios tradicionales pueden tener un porcentaje mayor de grasa corporal distribuida principalmente en la región abdominal.

Rara vez ocurre cetoacidosis en forma espontánea sino que suele ir asociada al estrés de otra enfermedad como una infección. Durante muchos años puede quedar sin diagnóstico porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y en las primeras etapas muchas veces no es lo suficientemente grave como para que el paciente note cualquiera de los síntomas clásicos de la diabetes. Sin embargo, tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones macro y microvasculares. La secreción de insulina es deficiente y no alcanza a compensar la resistencia a la insulina, la cual puede mejorar bajando de peso y/o haciendo el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia, pero rara vez se recupera la normalidad. El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad física. Se presenta con mayor frecuencia en las mujeres con DMG previa y en los individuos con hipertensión o dislipemia; su frecuencia varía en diferentes subgrupos raciales y étnicos. A menudo se asocia con una fuerte predisposición genética, más que la DM tipo 1 autoinmune. Sin embargo, su genética es compleja y no está claramente definida.

Otros tipos específicos de diabetes

Defectos genéticos de las células ß.

Varias formas de diabetes se asocian con defectos autoinmunes de la función de células ß. Estas formas de diabetes frecuentemente se caracterizan por la aparición de hiperglucemia a una edad temprana (generalmente antes de los 25 años). Se las conoce como diabetes juvenil de comiendo en la madurez (MODY) y se caracterizan por un deterioro en la secreción de insulina con un defecto mínimo o nulo en la acción insulínica. Se heredan en forma autosómica dominante. Hasta la fecha, se han identificado anormalidades en 6 loci genéticos en diferentes cromosomas. La forma más común se asocia con mutaciones en el cromosoma 12 en un factor de transcripción hepática conocido como factor nuclear de hepatocitos (HNF)-1α.

La segunda forma se asocia con mutaciones en el gen de la glucocinasa en el cromosoma 7p siendo el resultado una molécula defectuosa de glucocinasa, la cual convierte a la glucosa en glucosa-6-fosfato, cuyo metabolismo, a su vez, estimula la secreción de insulina por las células ß. Por lo tanto, la glucocinasa sirve como "sensor de glucosa" para las células ß. Debido a los defectos en el gen de la glucocinasa, se requiere un aumento de los niveles plasmáticos de glucosa para obtener niveles normales de la secreción de insulina. Las formas menos comunes resultan de las mutaciones de otros factores de transcripción, como el HNF-4aα, el HNF-1ß, el factor promotor de insulina (IPF)-1 y el NeuroD1. Se han hallado mutaciones puntuales en las mitocondrias del ADN que se asocian con diabetes y sordera. La mutación más común se produce en la posición 3243 en el gen tRNA leucina, lo que lleva a una transición de A a G. Una lesión idéntica se produce en el síndrome MELAS (miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y síndrome de tipo ictus); pero la diabetes no es parte de este síndrome, lo que sugiere diferentes expresiones fenotípicas de esta lesión genética.

En unas pocas familias se han identificado anomalías genéticas que dan lugar a la incapacidad de convertir la proinsulina en insulina, las que se heredan con un patrón autosómico dominante. La resultante intolerancia a la glucosa es leve. Del mismo modo, la producción de moléculas de insulina mutante con el consiguiente deterioro del receptor vinculante también ha sido identificada en unas pocas familias y se asocia con una herencia autonómica; solo afecta ligeramente al metabolismo de la glucosa, o también puede ser normal.

Defectos genéticos de la acción de la insulina.

Hay causas poco comunes de diabetes provenientes de anormalidades de acción de la insulina, determinadas genéticamente. Las anomalías metabólicas asociadas a las mutaciones del receptor de la insulina pueden variar desde La hiperinsulinemia y la hiperglucemia leve a la diabetes grave. Algunas personas con estas mutaciones pueden tener acantosis nigricans. Las mujeres pueden virilizarse y tener agrandamiento quístico de los ovarios. En el pasado, este síndrome se denominaba resistencia la insulina de de tipo A. El leprechaunismo y el síndrome de Rabson-Mendenhall son dos síndromes pediátricos que tienen mutaciones en el gen del receptor de la insulina con la consecuente alteración de la función del receptor insulínico y resistencia extrema a la insulina. El primero tiene rasgos faciales característicos y suele ser fatal en la infancia, mientras que el segundo se asocia con alteraciones de los dientes y las uñas e hiperplasia de la glándula pineal. Las alteraciones en la estructura y la función del receptor de insulina no pueden ser demostradas en pacientes con diabetes lipoatrófica con resistencia a la insulina. Por lo tanto, se supone que la lesión(s) debe residir en las vías de transducción de señales pos receptor.

Enfermedades del páncreas exócrino

Cualquier proceso que dañe difusamente el páncreas puede causar diabetes. Los procesos adquiridos incluyen la pancreatitis, el trauma, la infección, la pancreatectomía y el carcinoma de páncreas. Con la excepción del daño causado por el cáncer, para que se produzca diabetes el daño pancreático debe ser extenso; los adenocarcinomas que comprometen solo una pequeña parte del páncreas se han asociado con diabetes. Esto implica un mecanismo que no es la simple reducción en la masa celular ß.

Si son suficientemente extensas, la fibrosis quística y la hemocromatosis también dañan las células y afectan la secreción de insulina. La pancreatopatía fibrocalculosa puede estar acompañada de dolor abdominal irradiado a la espalda y calcificaciones pancreáticas identificadas en la radiografía. En la autopsia se ha hallado fibrosis pancreática y cálculos de calcio en los conductos exocrinos.

Endocrinopatías

Varias hormonas (por ej., la hormona del crecimiento, el cortisol, el glucagón, la epinefrina) antagonizan la acción de la insulina. Las cantidades excesivas de estas hormonas (acromegalia, l síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma) pueden causar diabetes. En general, esto ocurre en individuos con defectos preexistentes de la secreción de insulina; pero cuando el exceso hormonal se ha normalizado, la hiperglucemia se resuelve normalmente. La hipopotasemia inducida por el somatostatinoma y el aldosteronoma puede causar diabetes, al menos en parte, por la inhibición de la secreción de insulina. En general, la hiperglucemia se resuelve después de lograr la supresión del tumor.

Diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas.

Muchos medicamentos pueden afectar la secreción de insulina y no causan diabetes por sí mismos, sino que pueden desencadenar la diabetes en individuos con resistencia a la insulina. En tales casos, la clasificación es incierta, porque se desconoce cuál es la secuencia o la importancia relativa de la disfunción de las células ß y la resistencia a la insulina. Ciertas toxinas como el Vacor (un veneno para ratas) y la pentamidina intravenosa permanente pueden destruir las células ß. Afortunadamente, tales reacciones a los medicamentos son poco frecuentes. Hay también muchos fármacos y hormonas que pueden afectar la acción de la insulina, como el ácido nicotínico y los glucocorticoides. Se ha informado que los pacientes que reciben interferón desarrollan diabetes asociada a anticuerpos contra las células de los islotes y, en ciertos casos, se produce una deficiencia grave de la insulina.

Infecciones

Ciertos virus han sido asociados a la destrucción de las células ß. Los pacientes con rubéola congénita pueden desarrollar diabetes, aunque la mayoría de estos pacientes tienen marcadores HLA e inmunológicos característicos de la diabetes tipo 1. Por otra parte, los virus Coxsackie B, citomegalovirus, adenovirus y de la parotiditis han sido implicados en la inducción de ciertos casos de diabetes.

Formas poco comunes de diabetes mediada por inmunidad.

En esta categoría, hay 2 condiciones conocidas, y otras que probablemente ocurran. El síndrome del hombre rígido es una enfermedad autoinmune del sistema nervioso central caracterizada por la rigidez de los músculos axiales con espasmos dolorosos. Los pacientes suelen tener títulos elevados de autoanticuerpos GAD, y aproximadamente un tercio desarrolla diabetes. Al unirse al receptor de insulina, los anticuerpos anti receptor de insulina pueden causar diabetes, pues bloquean la unión de la insulina a su receptor en los tejidos diana. Sin embargo, en algunos casos, estos anticuerpos pueden actuar como agonistas de la insulina después de la unión al receptor y por lo tanto causar hipoglucemia. Los anticuerpos anti-receptores de Insulina ocasionalmente se encuentran en los pacientes con lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes. Al igual que en otros estados de extrema resistencia a la insulina, los pacientes con anticuerpos anti-receptor de insulina suelen tener acantosis nigricans. En el pasado, este síndrome se denominaba resistencia a la insulina. de tipo B.

Otros síndromes genéticos a veces asociados a la diabetes.

Muchos síndromes genéticos se acompañan de una mayor incidencia de diabetes, como las anomalías cromosómicas del síndrome de Down, el síndrome de Klinefelter y el síndrome de Turner. El síndrome de Wolfram es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por diabetes con deficiencia de insulina y ausencia de células ß en la autopsia. Entre las manifestaciones adicionales se hallan la diabetes insípida, el hipogonadismo, la atrofia óptica y la sordera neurológica.

Clasificación de la diabetes mellitus

I. Diabetes tipo 1 (b destrucción de las células, por lo general conduce a una deficiencia absoluta de insulina)

A. Mediada por inmunidad
B. Idiopática

II. Diabetes tipo 2 (rango posible de resistencia a la insulina predominante con deficiencia relativa de insulina a un defecto secretor predominante con resistencia a la insulina)

III.Otros tipos específicos
A. defectos genéticos de la función de células ß
1. Cromosoma 12, HNF-1a (MODY3)
2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY2)
3. Cromosoma 20, HNF-4a (MODY1)
4. Cromosoma 13, factor promotor de insulina -1 (IPF-1; MODY4)
5. Cromosoma 17, HNF-1b (MODY5)
6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6)
7. ADN mitocondrial
8.Otros

B. Defectos genéticos en la acción de la insulina
1. Resistencia a la insulina tipo A
2. Leprechaunismo
3. Síndrome de Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrófica
5. Otros

C. Enfermedades del páncreas exocrino
1. Pancreatitis
2. Trauma/pancreatectomía
3.Neoplasia
4. Fibrosis quística
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopatía fibrocalculosa
7.Otros

D. Endocrinopatías
1. Acromegalia
2. Síndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4.Feocromocitoma
5.Hipertiroidismo
6.Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Otros

E. Inducida por fármacos o sustancias químicas
1. Vacor
2. Pentamidina
3 Ácido nicotínico
4. Glucocorticoides
5. Hormona tiroidea
6. Diazóxido
7.ß-adrenérgicos
8. Tiazidas
9 Dilantin
10. interferón-γ
11. Otros

F. Infecciones
1. Rubéola congénita
2. Citomegalovirus
3. Otros

G. Formas poco frecuentes de diabetes mediada por inmunidad
1. Síndrome del "hombre rígido"
2. Anticuerpos anti receptores de Insulina
3. Otros

H. Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con la diabetes
1. Síndrome de Down
2. Síndrome de Klinefelter
3. Síndrome de Turner
4.. Síndrome de Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
8. Distrofia miotónica
9. Porfiria
10. Síndrome de Prader-Willi
11. Otros

IV. Diabetes Mellitus estacional____________________________________
Los pacientes con cualquier forma de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en algún momento de su enfermedad, lo que no significa, por sí mismo, clasificar al paciente.

Diabetes mellitus gestacional.

Durante muchos años, la DMG ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia durante el embarazo. Aunque la mayoría de los casos se resuelve con el parto, la definición se aplicaba independientemente de que la condición persistiese o no después del embarazo y no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa no reconocida pueda haber comenzado, precedido o aparecido en forma concomitante con el embarazo. Esta definición facilitó una estrategia uniforme para la detección y la clasificación de la DMG pero sus limitaciones han sido reconocidas durante muchos años. A medida que la epidemia actual de obesidad y diabetes ha llevado a más casos de diabetes tipo 2 en las mujeres en edad fértil, el número de embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada ha aumentado. Después de las deliberaciones en el período 2008-2009, International Asociation of Diabetes y Pregnancy Study Groups (IADPSG), un grupo de consenso internacional con representantes de múltiples organizaciones de obstetricia y diabetes, incluyendo la American Diabetes Association (ADA), ha recomendado que las mujeres de alto riesgo en las que se halló diabetes en su primera visita prenatal usando un criterio estándar reciban el diagnóstico de diabetes manifiesta, no gestacional. Aproximadamente el 7% de todos los embarazos (de 1 a 14%, dependiendo de la población estudiada y las pruebas de diagnóstico empleadas) se ven complicados por la DMG, lo que resulta en más de 200.000 casos anuales.

Categorías de mayor riesgo de diabetes

En 1997 y 2003, el Expert Commitee on Diagnosis and Classification of Diabetes mellitus (Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus) reconoció un grupo intermedio de personas cuyos niveles de glucosa no cumplen con los criterios de diabetes, pero que sin embargo son más elevados que los considerados normales. Esta condición se define como alteración de la glucosa en ayunas (AGA) cuando los niveles de glucemia van de 100 mg/dl a 125 mg/dl o la prueba de tolerancia oral de glucosa muestra glucemias de 140 mg/dl a 199 mg/dl (IGA). A las personas con AGA y/o IGA se las ha catalogado como prediabéticas, lo que indica el riesgo relativamente elevado de desarrollar DM en el futuro. La AGA y la IGA no deben ser consideradas entidades clínicas en sí mismas, sino más bien un factor de riesgo de diabetes, como así de enfermedad cardiovascular. Ambos estados se asocian con obesidad (especialmente abdominal o visceral), dislipidemia con hipertrigliceridemia y/o y niveles bajos de colesterol HDL e hipertensión. La intervención estructurada del estilo de vida con el objetivo a aumentar la actividad física y la pérdida del 5-10% del peso corporal, y el agregado de ciertos agentes farmacológicos han demostrado que previenen o retrasan el desarrollo de la DM en las personas con IGA.

Hasta la fecha, no ha quedado establecido cuál es el impacto potencial de este tipo de intervenciones para reducir la mortalidad o la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Cabe señalar que para definir la IGA el informe del 2003 del Comité de Expertos de la ADA redujo el punto de corte de la AGA de 110 mg/dl a 100 mg/dl, en parte para asegurarse de que la prevalencia de la AGA fuese similar a la de la IGA. Sin embargo, la OMS y muchas otras organizaciones de diabetes no adoptaron este cambio en la definición de AGA. Como la HbA1C se usa más comúnmente para diagnosticar DM en personas con factores de riesgo, también identificará a las personas con mayor riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Al recomendar el uso de la A1C para diagnosticar la diabetes, el International Expert Committee, en su informe de 2009, hizo hincapié en la continuidad del riesgo de diabetes para todos los niveles de glucemia y no identifican formalmente las categorías intermedias de A1C equivalentes. El grupo hizo notar que las personas con niveles de A1C superiores al resultado "normal" de laboratorio, pero inferiores al punto de corte diagnóstico para diabetes (6,0 a 6,5%) tienen un riesgo muy elevado de desarrollar DM. De hecho, la incidencia de diabetes en personas con niveles de A1C en este rango es 10 veces mayor que en las personas con niveles más bajos. Sin embargo, el rango 6,0-6,5% no identifica a un número importante de pacientes con AGA y/o IGA. Los estudios prospectivos indican que las personas dentro del rango de A1C de 5,5-6.0% tienen una incidencia acumulada de diabetes en 5 años de 12 a 25%, la cual es apreciablemente más elevada (3 a 8 veces) que la incidencia en la población general de EE.UU. El análisis de los datos nacionales representativos de una encuesta, la National Health and Nutrition Examintation Survey (NHANES) indica que el valor de A1C que mejor identifica a la mayoría de las personas con AGA o IGA es el de 5,5 y 6,0%. Por otra parte, el análisis de la regresión lineal de estos datos indica que en la población adulta no diabética, la GA de 110 mg/dl corresponde a un nivel de A1C de 5,6%, mientras que la glucemia una ayunas de 100 mg/dl corresponde a una A1C de 5,4% (comunicación personal de Ackerman).

Finalmente, la evidencia del Diabetes Prevention Program (DPP), en el que la media de A1C fue del 5,9%, indica que en las personas con A1C superiores o inferiores a 5,9% las intervenciones preventivas son eficaces. Por estas razones, el nivel de A1C más adecuado por encima del cual es conveniente iniciar intervenciones preventivas probablemente sea el de 5.5-6%. Así como la GA y la glucemia 2 horas posprandial son un tanto arbitrarias para definir el límite inferior de una categoría intermedia de A1C, el riesgo de diabetes con cualquier medida o sustituto de la glucemia es un continuo, extendiéndose mucho en los rangos normales. Al maximizar la equidad y la eficiencia de las intervenciones preventivas, el punto de corte de la A1C debe equilibrar los costos de la "negativos falsos"(no se identifican las personas los que van a desarrollar diabetes) en contra de los costos de los “positivos falsos" (identificación falsa con la consiguiente aplicación de recursos de intervención en individuos en los que no se va a desarrollar diabetes).

En comparación con el punto de corte de la GA de 100 mg/dl, el punto de corte del nivel de A1C de 5,7% es menos sensible pero más específico y tiene un pronóstico positivo de mayor valor para identificar a las personas con riesgo de desarrollar diabetes. Un gran estudio prospectivo halló que un punto de corte del 5,7% tiene una sensibilidad del 66% y una especificidad del 88% para identificar la incidencia de diabetes en los 6 años siguientes.El análisis de la curva ROC basado en el estudio NHANES (1999-2006) la A1C de 5,7% tiene una sensibilidad moderada (39-45%) pero una especificidad elevada (81-91%) para identificar los casos de AGA (GA >100 mg/dl) o intolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas >140 mg/dl) (comunicación personal de Ackerman). Otros análisis sugieren que un nivel de A1C de 5,7% se asocia con un riesgo de diabetes similar al de los participantes de alto riesgo del DPP (comunicación personal de Ackerman). Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C de 5,7 a 6,4% para identificar a las personas con alto riesgo de diabetes futura y para quienes, si se desea, se puede aplicar el término prediabetes.

Las personas con A1C de 5.7 a 6.4% deben ser informadas de su mayor riesgo de diabetes y de enfermedades cardiovasculares y ser asesorados sobre las estrategias efectivas, tales como la pérdida de peso y la actividad física. Al igual que con las mediciones de la glucosa, el continuum de riesgo es curvilíneo, por lo que al aumentar el nivel de A1C, el riesgo de diabetes aumenta en forma desproporcionada. En consecuencia, las intervenciones deben ser más intensas y el seguimiento debe prestar especial atención a las personas con A1C >6,0%, quienes deben ser consideradas en riesgo muy elevado. Sin embargo, así como un individuo con una GA de 98 mg/dl puede no tener un riesgo despreciable de diabetes, las personas con niveles de A1C <5,7% pueden tener riesgo de diabetes, dependiendo del nivel de A1C y la presencia de otros factores de riesgo (obesidad, historia familiar).

Categorías de mayor riesgo para diabetes*
GA 100 mg/dl a 125mg/dl [AGA]
Glucemia 2 horas posprandial con 75g de glucosa oral 140 mg/dl a 199 mg/dl [IGA]
A1C 5.7-6.4%

* Para las 3 pruebas, el riesgo es continuo extendiéndose por encima y por debajo del rango siendo desproporcionadamente mayor en el límite superior del rango

La evaluación de los pacientes en riesgo se debe hacer la evaluación de los factores de riesgo globales, tanto para la diabetes como para las enfermedades cardiovasculares. Los estudios de detección y el asesoramiento sobre el riesgo de diabetes siempre deben hacerse dentro del contexto de las comorbilidades del paciente, la esperanza de vida, la capacidad personal para participar en el cambio del estilo de vida y las metas saludables generales.

Criterios diagnósticos de diabetes mellitus

Durante décadas, el diagnóstico de la diabetes se ha hecho sobre la base de la glucosa, ya sea la GA o la sobrecarga oral de glucosa de 75 g. En 1997, el primer Comité de Expertos sobre el Diagnóstico y Clasificación de la Diabetes Mellitus revisó los criterios de diagnóstico, usando la asociación observada entre la GA y la presencia de retinopatía, como factor clave para identificar el umbral de la glucosa. El Comité examinó los datos de 3 estudios epidemiológicos transversales que evaluaron la retinopatía mediante fotografías del fondo de ojo o la oftalmoscopia directa y la GA, la glucemia 2 horas posprandial y la A1C. Estos estudios demostraron que la glucemia por debajo de la cual había una baja prevalencia de retinopatía y sobre la cual dicha prevalencia era mayor mostraba un aspecto lineal. Los decilos de las 3 medidas en que la retinopatía comenzó a aumentar son los mismos para cada medida dentro de cada población. Por otra parte, los valores de glucemia por encima de los cuales se observa un aumento la retinopatía fueron similares entre las poblaciones. Estos análisis ayudaron a informar a un punto corte de diagnóstico de la GA nuevo, ≥126 mg/dl, y confirmó el valor diagnóstico de la glucemia a las 2 horas después de comer ≥200 mg/dl.

A1C es un indicador ampliamente utilizado de glucemia crónica, reflejando la glucemia promedio de de lapso de 2-3 meses. La prueba representa un papel crítico en el manejo del paciente con diabetes, ya que se correlaciona bien con las complicaciones microvasculares y, en menor medida, con las macrovasculares; además, es ampliamente utilizada como biomarcador estándar del manejo adecuado de la glucemia. Los comités de expertos anteriores no recomiendan el uso de la A1C para el diagnóstico de diabetes, en parte debido a la falta de la estandarización de la prueba. Sin embargo, los ensayos de A1C están actualmente muy estandarizados de modo que sus resultados pueden ser uniformemente aplicados tanto en el tiempo como en todas las poblaciones. En su informe reciente, el International Expert Committee, después de una extensa revisión de la evidencia establecida y de la recientemente aparecida, recomendó el uso de la A1C para el diagnóstico de diabetes, con un umbral ≥6,5%, decisión aceptada por la ADA. El punto de corte diagnóstico de A1C de 6,5% se asoció con un punto de inflexión para la prevalencia de la retinopatía, como así el umbral diagnóstico de la GA y la glucemia posprandial. La prueba diagnóstica debe realizarse usando un método certificado por el National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) y estandarizado o definido por el Diabetes Control and Complications Trial, Los estudios de A1C realizados hasta el momento no son lo suficientemente precisos para avalar su aplicación para el diagnóstico.

No hay una lógica inherente al uso de marcadores más crónicos en comparación con marcadores agudos de alteraciones glucémicas, sobre todo porque la A1C es ya ampliamente conocida por los médicos como un marcador del control de la glucosa. Por otra parte, la A1C tiene varias ventajas sobre la GA, incluyendo una mayor comodidad, ya que no se requiere ayuno, la evidencia muestra una mayor estabilidad preanalítica y menor variablidad diaria durante los períodos en los que la persona está bajo la acción del estrés y la enfermedad. Estas ventajas, sin embargo, están contrarrestadas por el mayor costo, la disponibilidad limitada de la prueba de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo, y la incompleta correlación entre la HbA1c y la glucosa promedio en algunas personas.

Por otra parte, la A1C puede ser engañosa en los pacientes con ciertas formas de anemia y hemoglobinopatías, quienes también pueden tener características étnicas o geográficas particulares. Para los pacientes con hemoglobinopatías pero con una eritropoyesis normal, como la anemia de células falciformes, se debe utilizar una prueba de A1C sin interferencia de hemoglobinas anormales. En el caso de un recambio anormal de eritrocitos como en las anemias hemolíticas y ferropénicas, el diagnóstico de diabetes debe emplear ex clusivamente los criterios basados en la glucemia. Los criterios ya establecidos para la glucosa para el diagnóstico de diabetes siguen siendo válidos e incluyen las GA y la glucemia 2 horas posprandial. Por otra parte, los pacientes con hiperglucemia grave, como los que presentan síntomas clásicos graves de hiperglucemia o crisis hiperglucémica pueden seguir siendo diagnosticados con glucemias tomadas al azar (≥200 mg/dl). Es probable que en tales casos, el médico también determine la A1C como parte de la evaluación inicial de la gravedad de la diabetes. Sin embargo, en la diabetes de evolución rápida, como la de algunos niños con diabetes tipo 1, la A1C no puede estar significativamente elevada a pesar del cuadro de diabetes franca.

Así como hay menos del 100% de concordancia entre la GA y la glucemia 2 horas posprandial, no hay plena concordancia entre la A1C y la glucosa. El análisis de los datos del NHANES indican que, teniendo en cuenta el cribado universal de los no diagnosticados, el punto de corte de A1C ≥6.5% identifica un tercio menos de los casos de diabetes no diagnosticada que un punto de corte de GA ≥126 mg/dl. Sin embargo, en la práctica, una gran parte de la población con diabetes tipo 2 sigue ignorante de su condición. Por lo tanto, es concebible que la menor sensibilidad de la A1C con el punto de corte designado sea compensada por la mayor practicidad de la prueba mientras que la aplicación más amplia de una prueba más conveniente (A1C) puede en realidad aumentar el número de diagnósticos. Se necesita más investigación para caracterizar mejor a los pacientes cuyo estado glucémico puede ser clasificado de manera diferente por dos pruebas diferentes (por ej., GA y A1C), obtenidas en momentos cercanos. Tal discordancia puede surgir de la variabilidad de la medición, los diferentes momentos de la toma de la muestra, o porque la A1C, la GA y la glucemia posprandial tienen diferentes procesos fisiológicos.

Ante un nivel de A1C elevado pero con una GA "no diabética" puede existir la probabilidad de un nivel de glucosa postprandial mayor o de mayores tasas de glicación para un determinado grado de hiperglucemia. En la situación opuesta (GA elevada con A1C por debajo del límite de diabetes), puede haber un aumento de la producción de glucosa hepática o tasas reducidas de glicación. Como con la mayoría de las pruebas de diagnóstico, un resultado que diagnostica diabetes debe ser repetido, con el fin de descartar un error de laboratorio, a menos que el diagnóstico sea claro en el terreno clínico, como por ejemplo, un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica. Para la su confirmación, es preferible repetir la misma prueba, ya que habrá una mayor probabilidad de concurrencia. Por ejemplo, si la A1C es de 7,0% y el resultado de la repetición es 6,8%, se confirma el diagnóstico de diabetes. Sin embargo, hay casos en los que en el mismo paciente se dispone de los resultados de dos pruebas diferentes (por ej., GA y A1C). En esta situación, si las dos pruebas diferentes están por encima de los umbrales de diagnóstico, el diagnóstico de diabetes queda confirmado.

Cuando se dispone de dos pruebas para un mismo individuo y los resultados son discordantes, se debe repetir la prueba cuyo resultado está por encima del punto de corte diagnóstico; el diagnóstico se hace sobre la base de la prueba confirmada. Es decir, si un paciente cumple con los criterios de diabetes con dos pruebas de A1C (dos resultados ≥6,5%) pero con glucemias en ayunas <126 mg / dl, o viceversa, esa persona debe ser considera diabética. Es cierto que, en la mayoría de las circunstancias, es probable que la prueba "no diabética" esté en una cifra muy cercana al umbral que define la diabetes. Dado que en todas las pruebas hay una variabilidad preanalítica y analítica, también es posible que al repetir una prueba cuyo resultado fue superior al umbral de diagnóstico, el segundo valor sea inferior al usado para el diagnóstico. Esto es menos probable para la A1C y un poco más probable para la GA, y muy probable para la glucemia 2 horas posprandial. A menos que haya un error de laboratorio, estos pacientes son propensos a que los resultados de las la pruebas estén cerca de los márgenes del umbral diagnóstico. El médico puede optar por seguir al paciente de cerca y repetir las pruebas a los 3-6 meses. La decisión acerca de cuál prueba se usará para evaluar a un paciente queda a criterio del médico tratante. Quizás más importante que la elección de la prueba diagnóstica es la elección del momento en que se realizará. Hay evidencia desalentadora que indica que a muchos pacientes en riesgo no se les realizan las pruebas correspondientes ni reciben el asesoramiento adecuado, tanto para esta enfermedad cada vez más común como para el factor de riesgo cardiovascular que frecuentemente la acompaña.

Criterios para el diagnóstico de la diabetes

A1C ≥ 6,5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio que use un método certificado y estandarizado para el ensayo DCCT*
o
FPG ≥126mg/dl. El ayuno se define como la no ingesta calórica por lo menos 8horas*
o
Glucemia 2 horas posprandial ≥200mg/dl durante la prueba de tolerancia a la glucosa. La prueba debe realizarse como lo indica la OMS, con una carga de glucosa que contiene el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.*
o
En un paciente con síntomas clásicos de crisis de hiperglucemia o hiperglicemia; una glucemia al azar >200 mg/dl.
En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los criterios deben ser confirmados por pruebas repetidas.

DCCT: Diabetic Control and Complications Trial

Diagnóstico de diabetes gestacional

La DMG conlleva riesgos para la madre y el recién nacido. El estudio Hyperglucemia and Adverses Pregnancy Outcomes (HAPO), un estudio epidemiológico multinacional a gran escala de mujeres embarazadas (~25.000) demostró que el riesgo de efectos adversos maternos, fetales y neonatales aumentan continuamente en función de la glucemia materna en las semanas 24 a 28, incluso dentro de los rangos que antes se consideraban normales para el embarazo. Para la mayoría de las complicaciones, no hay umbral de riesgo. Estos resultados han llevado a una reconsideración cuidadosa de los criterios para el diagnóstico de DMG. Después de las deliberaciones durante el período 2008-2009, el IADPSG, un grupo de consenso internacional con representantes de varias organizaciones obstétricas y de diabetes, incluida la ADA, desarrolló recomendaciones revisadas para el diagnóstico de DMG. El grupo recomendó que todas las mujeres que no saben que tienen diabetes deben someterse a una prueba de sobrecarga de de 75 g de glucosa a las 24-28 semanas de gestación. Por otra parte, el grupo desarrolló puntos de corte diagnósticos para la GA y las glucemias a las 1 y2 horas posprandial, que transmite un riesgo relativo de resultados adversos de al menos 1,75 en comparación con las mujeres con niveles promedio de glucosa en el estudio HAPO.

Cribado y diagnóstico de DMG
Realizar una sobrecarga de glucosa de 75 g, y medir la GA y en 1 y 2 horas posprandial, en las semanas 24-28 de gestación en las mujeres sin diagnóstico previo de diabetes manifiesta.
La prueba de tolerancia a la sobrecarga de gucosa debe realizarse en la mañana después del ayuno nocturno de al menos 8 h.
El diagnóstico de DMG se establece cuando se excede cualquiera de los valores de glucemia siguientes:

 GA: ≥92 mg/ dl
 Glucemia 1 hora posprandial: ≥180 mg/dl
 Glucemia 2 horas posprandial ≥153 mg/dl

Estos nuevos criterios aumentan significativamente la prevalencia de DMG, principalmente porque para hacer el diagnóstico es suficiente un solo valor anormal y no dos. La ADA reconoce el significativo aumento anticipado en la incidencia de DMG utilizando estos criterios diagnósticos y es sensible a las preocupaciones acerca de la "medicalización" de los embarazos previamente clasificados en la forma habitual. Estos criterios diagnósticos están introduciendo cambios en el contexto del preocupante aumento en todo el mundo de la obesidad y las tasas de diabetes, con la intención de optimizar los resultados en las madres y sus bebés. Es cierto que hay pocos datos de ensayos clínicos aleatorizados sobre las intervenciones terapéuticas en mujeres con diagnóstico actual de DMG sobre la base de un solo valor de glucemia por encima del punto de corte especificado (en contraste con los criterios anteriores que estipulan por lo menos dos valores anormales).

Se esperan mayores beneficios de los ensayos de intervención enfocada en las mujeres con hiperglucemias más leves que las identificadas con los criterios anteriores. Todavía no está claro cuál es la frecuencia del seguimiento y el monitoreo de la glucemia, pero tienden a ser menos intensivos en las mujeres diagnosticadas con los criterios anteriores. Se necesitan estudios adicionales con un buen diseño clínico para determinar la intensidad del monitoreo y el tratamiento óptimos de las mujeres con diagnóstico de DMG por los nuevos criterios (que no han cumplido con la definición previa de DMG). Es importante tener en cuenta que el 80-90% de las mujeres en ambos estudios de DMG leve (cuyos valores de glucosa se superponen con los umbrales recomendados en este documento) podrían ser manejadas solamente con cambios en el estilo de vida.

Insulina

La insulina es una hormona producida por el páncreas y es la única hormona hipoglicemiante del organismo porque sirve como transportador de la glucosa para penetrarla a los tejidos mediante el proceso de difusión facilitada (Penetración a la celula por medio de un agente secundario y no por fagocitosis). Por este motivo la insulina es necesaria para que se pueda cumplir un proceso llamado metabolismo, en el cual los alimentos digeridos son transformados en la energía que el organismo necesita. Sin la insulina, la glucosa, producto de los alimentos digeridos, no puede ser utilizada apropiadamente, y en lugar de eso, la glucosa se concentra en el flujo sanguíneo hasta alcanzar niveles elevados por lo cual es filtrada por la orina como medio de eliminación, a su vez arrastra liquido lo que constituye a deshidratar el organismo.

Indicaciones de insulinización:

Diabetes tipo 1.

Diabetes Gestacional.

Diabetes tipo 2

1. Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinación

a dosis plenas.

2. Descompensaciones hiperglucémicas agudas.

3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia

oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda.

4. Embarazo.

5. Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica.

Condiciones previas a la insulinización: antes de instaurar el tratamiento con insulina el paciente y su cuidador deben saber:

Realizar autocontroles de glucemia.

Conocer la dieta por raciones.

La técnica de manejo de la insulina.

Reconocer y tratar una hipoglucemia.

¿Cómo insulinizar a un paciente?

Con una dosis de insulina:

Esta pauta se utilizará en pacientes con diabetes tipo 2 que ya no se controlan con antidiabéticos orales (ADOs). Para ello comenzaremos añadiendo a los ADOs una dosis de insulina intermedia (antes de acostarse) o una insulina prolongada (a cualquier hora). La dosis inicial será de 10 unidades internacionales (UI) o también 0,2 UI/Kg/ día.

A continuación habrá que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir un buen control. El parámetro que nos va a dirigir en este proceso es la glucemia capilar en ayunas que deberá determinar el paciente mediante la realización de autocontroles.

Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas suave y lentamente: se aumentará la dosis inicial en 2 UI cada 3 días hasta conseguir que la glucemia en ayunas sea menor de 130 mg/dl. Si los valores están muy alterados (glucemia ayunas >180 mg/dl) se incrementará la dosis 4 UI cada 3 días. (Nathan DM, 2009).

Inicialmente mantendremos la misma pauta de fármacos orales que recibía el paciente (excepto rosiglitazona). El momento de ajustar los ADOs será cuando consigamos el control adecuado de la glucemia, entonces podremos retirar los ADOs, manteniendo siempre que sea posible la metformina y opcionalmente, dependiendo de la respuesta, también se puede mantener la sulfonilurea.

Al cabo de 3 meses de haber ajustado la insulina se determinará la HbA1c, si su valor es menor de 7,5% se mantendrá el tratamiento, si es mayor se iniciará el tratamiento con múltiples dosis de insulina.

Con múltiples dosis de insulina:

El objetivo de esta pauta es conseguir un control glucémico estricto a lo largo de todo el día. Básicamente podemos encontrarnos ante dos situaciones diferentes de partida:

Diabéticos tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina y metformina que presentan valores de HbA1c >7,5%, fundamentalmente a expensas de valores de glucemia postprandial elevados. En estos casos será preciso añadir insulina rápida (o ultrarápida) antes de las comidas.
Paciente que no recibían previamente insulina como puede ocurrir en: debut de diabetes tipo 1, diabetes gestacional o diabetes tipo LADA; aunque también puede ser necesario de manera temporal en diabéticos tipo 2 en el transcurso de enfermedades intercurrentes graves, descompensaciones agudas, presencia de cetonurias intensas, pérdida de peso o embarazo.

Por lo tanto el tratamiento con múltiples dosis de insulina se instaurará de distinta manera según la situación de partida:

Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina prolongada y metformina. En este caso se mantiene el mismo tratamiento añadiendo una dosis de insulina rápida (4UI) antes de las comidas en que la glucemia capilar posprandial sea mayor de 180 mg/dl a las 2 horas.
Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina intermedia y metformina. En este caso se puede:
1. Cambiar la insulina intermedia por prolongada procediéndose a continuación del mismo modo que en el supuesto anterior.
2. Añadir una segunda dosis de insulina intermedia antes del desayuno si la glucemia antes de la cena es mayor de 130 mg/dl. En este caso repartiremos la dosis de insulina que recibía (60% antes desayuno y 40% antes de la cena).
3. Si a pesar de recibir 2 dosis de insulina intermedia la HbA1c es mayor de 7,5% se puede cambiar por una mezcla de insulinas si las glucemias posprandiales del desayuno y la cena están elevadas, pudiendo añadirse además una dosis de insulina rápida antes de la comida del mediodía si la glucemia posprandial esta elevada.
Pacientes no tratados previamente con insulina. En este caso se comenzará administrando 0,2-0,3 UI/Kg/día de insulina en una sola dosis a cualquier hora si esta es prolongada o dos dosis de intermedia (60% antes del desayuno y 40% antes de la cena). En cuanto tengamos un buen control de las glucemias preprandiales se añadirá insulina rápida o mezcla igual que en los supuestos anteriores. También podrá añadirse metformina si procede.

Ejemplos de pautas con múltiples dosis insulina:

Rápida[Desayuno] Rápida [Comida] Rápida[Cena] Prolongada
Mezcla[Desayuno] Rápida [Comida] Mezcla[Cena]

Ajuste de dosis: El ajuste de la dosis se hará basándose en el resultado de los perfiles glucémicos. Como norma óptima se hará una determinación de glucemia capilar antes y dos horas después de cada comida principal (desayuno, comida y cena); seis en total (si recibe insulina intermedia o mezcla por la noche puede ser necesaria una determinación de madrugada con el fin de determinar la presencia de hipoglucemias nocturnas). Inicialmente mientras estamos ajustando la dosis de insulina se realizará un perfil cada 2-3 días, posteriormente cuando el control sea adecuado se reducirá su frecuencia, recomendándose al menos un perfil cada semana en pacientes que buscamos un control intensivo.

Cada tipo de insulina se ajusta en función de un valor de glucemia capilar:

La dosis de insulina intermedia (mezcla) de la mañana se variará en función de la glucemia antes de la cena y la dosis de insulina intermedia (mezcla) de la cena en función de la glucemia en ayunas.

La dosis de insulina prolongada se ajustará siempre en función de la glucemia en ayunas.

La dosis de insulina rápida (o ultrarrápida) en función de la glucemia a las dos horas

después de la comida correspondiente. Las modificaciones en el tratamiento insulínico se

recomienda realizarlas suave y lentamente:

La dosis inicial de insulina prolongada o intermedia (mezcla) se aumentará 2 UI cada 3 días (4 UI si valores glucemia >180 mg/dl), hasta conseguir que la glucemia en ayunas o antes de la cena (según cada caso) alcance nuestro objetivo <130 mg/dl.

La dosis inicial de insulina rápida (4UI) se incrementará a razón de 2UI cada 3 días hasta que la glucemia posprandial correspondiente sea menor de 180 mg/dl.

En primer lugar se controlarán las cifras de glucemia basales (antes desayuno, almuerzo y cena), y una vez que esto se consiga (<130 mg/dl) se procederá al control de las posprandiales hasta conseguir nuestro objetivo (<180 mg/dl).

Horario de comidas e insulina Se recomienda administrar la insulina rápida o mezclas antes de las comidas, si es insulina rápida (regular) es recomendable administrarla 20 a 30 minutos antes y en el caso de las ultrarápidas: lispro, aspart y glulisina, inmediatamente antes o incluso al finalizar la ingesta. En el caso de utilizar insulina prolongada, se puede administrar a cualquier hora. En el caso de utilizar una mezcla o intermedia se administrará antes del desayuno y antes de la cena.

Estos pacientes deben hacer 5-6 comidas al día: desayuno, media mañana, almuerzo, merienda, cena y al acostarse. Los horarios y cantidad de carbohidratos de las comidas deben de ser estables. Es preciso además considerar la actividad física.

En las siguientes Tablas figuran las insulinas comercializadas en dispositivo precargado:

Tabla 4. Tipos de insulina comercializadas en España
	Inicio	Pico (horas)	Duración (horas)	Presentación y Nombre comercial
Ultrarrápida	15 min.	1	5	Lispro (Humalog KwikPen®) ¹ Aspart (NovoRapid fp®) ¹ Glulisina (Apidra solostar y op tiset®) ¹
Rápida	30 min.	3	8	Regular (Actrapid inn®) ²
Intermedia	1-2 h.	6-10	18	NPH (Humulina NPH pen®) ² NPL (Humalog NPL KwikPen®) ¹
Prolongada	2 h.	no	24 20	Glargina (Lantus optiset y solostar®) ¹ Detemir (Levemir fp e inn®) ¹
(1) Análogos de insulina (2) Insulinas humanas

Tabla 5. Mezclas de Insulina comercializadas en España
Regular + NPH	30 + 70	Humulina 30/70 pen®²
Lispro + NPL	25 + 75 50 + 50	Humalog Mix 25 KwikPen® ¹ Humalog Mix 50 KwikPen® ¹
Aspart + NPA	30 + 70 50 + 50 70 + 30	NovoMix 30 flexpen® ¹ NovoMix 50 flexpen® ¹ NovoMix 70 flexpen® ¹
(1) Análogos de insulina (2) Insulinas humanas

Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico para pacientes con Diabetes Tipo 2 (ADA/EASD)

Inicio y ajuste del tratamiento insulínico

Algoritmo de manejo de las hipoglucemias

Algoritmo de manejo de las hipoglucemias

Algoritmo de manejo terapéutico

(MSC, 2008; NICE, 2009; SED, 2010)

Algoritmo de Manejo Terapéutico

Intervención terapéutica en la diabetes tipo 2

Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolución de una manera escalonada. Si los objetivos glucémicos individualizados no se alcanzan en 2-4 meses, se debe intensificar la intervención para maximizar sus beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia. En el algoritmo de manejo terapéutico se resumen las recomendaciones de las guías de práctica clínica del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC, 2008), del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2009), y de la Sociedad Española de Diabetes (SED, 2010):

Dieta:

-Cantidad de calorías adecuada a la actividad física, edad, sexo y situación ponderal.

-Composición adaptada según presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o

complicaciones macro y microvasculares.

En general se recomienda que entre un 45-65% del total de calorías de la dieta sean hidratos de carbono, 10-35% proteínas y 20-35% grasas (evitar ácidos grasos trans y reducer los saturados < 7%). En pacientes que reciben insulina rápida con las comidas es conveniente ajustar la dosis en función de las raciones de hidratos de carbono consumidas, por lo que los pacientes deben aprender a cuantificarlas (ADA, 2011). Es recomendable el consumo de cereales integrales y alimentos ricos en fibra vegetal. Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (máximo 2 unidades al día).

Actividad física:

-Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y preferencias.

-Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopatía isquémica, neuropatía, retinopatía, hipoglucemias, etc.)

-Se recomienda realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima: 220 menos la edad en años), dependiendo de la situación basal de cada persona durante al menos 30 minutos y como mínimo 5 días a la semana (ADA, 2011).

 Farmacoterapia:

En la actualidad se dispone de siete grupos de antidiabéticos (además de la insulina) que poseen los siguientes mecanismos de acción:

Estimulan la secreción de insulina: sulfonilureas, secretagogos de acción rápida (glinidas), inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV y análogos del GLP-1 (glucagon-like peptide-1) (exenatida).

Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.

Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: inhibidores de las α-glucosidasas.

Biguanidas (metformina)

Inhibe la neoglucogénesis hepática. Es el fármaco inicial de elección en todos los pacientes con diabetes tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicación). No produce aumento de peso, reduce de manera significativa las complicaciones macrovasculares y es el único antidiabético que ha demostrado una reducción de la mortalidad. Su efecto secundario más frecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis-dependiente y suele ser transitoria. Otros efectos secundarios menos frecuentes son nauseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida apetito. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la producida por otros hipoglucemiantes.

Contraindicaciones:

-Insuficiencia renal (filtrado glomerular <50 ml/min) y hepática.

-Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca severa.

-Embarazo o lactancia, cirugía mayor o enfermedad grave.

-Alcoholismo.

-Enfermedad aguda grave o cirugía mayor.

-Durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados.

Sulfonilureas (SU)  

Estimulan la secreción de insulina preformada en el páncreas. Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares y a largo plazo también las macrovasculares. Sus efectos secundarios más frecuentes son el aumento de peso y las hipoglucemias (menor riesgo de hipoglucemia con glimepirida y gliclacida de liberación retardada). Los alimentos interfieren en su absorción (excepto glimepirida) por lo que se administrarán al menos 30 minutos antes de la ingesta.

  Contraindicaciones:

- Diabetes con déficit de insulina: tipo1 o secundaria a

- Enfermedad pancreática.

- Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave.

- Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas.

- Enfermedad hepática (si es leve puede usarse glipizida).

- Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse gliquidona, gliclazida y glimepirida).

Glitazonas (pioglitazona )

En la actualidad solamente se comercializa la pioglitazona tras la retirada de la Rosiglitazona. Su acción se produce aumentando la captación y el uso de glucosa en músculo y tejido graso. Su eficacia es similar a la de las sulfonilureas y metformina.

La pioglitazona redujo ligeramente los eventos CV en pacientes que ya habían tenido un evento previo. Su principal indicación sería en combinación con metformina en pacientes obesos en los que ha fracasado la monoterapia con metformina. No producen hipoglucemias, sin embargo producen retención de líquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensación de una insuficiencia cardíaca ó edemas. También suelen producir un discreto aumento de peso.

La pioglitazona tiene un efecto beneficiosos sobre el metabolismo lipídico ya que aumenta el HDL-colesterol y reduce los triglicéridos.   Contraindicaciones: diabetes tipo 1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardíaca o hepatopatía (realizar controles de enzimas hepáticos).

Inhibidores de alfa glucosidasas (acarbosa / miglitol)

Actúan retardando la absorción de hidratos de carbono a nivel

intestinal. Son útiles si existe hiperglucemia posprandial con glucemia basal no muy elevada. La acarbosa ha demostrado una reducción de la aparición de eventos CV en un metanálisis. No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en combinación con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarán con glucosa oral, pero no con sacarosa (azúcar), debido a que está retardada su absorción. Su efecto secundario más frecuente es la flatulencia que se produce hasta en un 30% de los casos.    Contraindicaciones: embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos absorción y digestión, enteropatías inflamatorias), insuficiencia renal severa o cirrosis.   

Secretagogos de acción rápida: glinidas (repaglinida / nateglinida)

Producen una liberación postprandial de insulina pancreática através de un receptor diferente al de las sulfonilureas. Carecen de estudios a largo plazo sobre reducción de complicaciones y mortalidad. Son ventajosos para el control de hiperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que las sulfonilureas. La repaglinida es más potente que la nateglinida. Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida debido a que producen una liberación rápida de insulina y de corta duración por lo que podría desencadenarse una hipoglucemia. También pueden ser útiles en pacientes con un horario y distribución de comidas irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Sus efectos secundarios son hipoglucemias y discreto aumento de peso.  

Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e insuficiencia hepática. Repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo. 

Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4: inh. DPP-4. sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina

Actúan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene como función degradar al péptido intestinal GLP-1, el cual se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos produciendo la liberación de insulina pancreática e inhibiendo la de glucagón. Poseen como principal característica el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja.

Tienen una potencia hipoglucemiante moderada. Se administra en dosis única diaria (sitagliptina y saxagliptina) o en dos dosis (vildagliptina). Están indicadas en tratamiento combinado con metformina, sulfonilureas y pioglitazona, particularmente si existe riesgo significativo de hipoglucemia. La sitagliptina también está indicada en monoterapia (si intolerancia o contraindicación a metformina), en triple terapia (junto a metformina y sulfonilurea) y en combinación con insulina. En la actualidad no poseen estudios sobre su capacidad de reducir la aparición de complicaciones crónicas.   

Contraindicaciones: diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e insuficiencia renal moderada o grave. La vildagliptina también esta contraindicada en caso de insuficiencia hepática o elevación de transaminasas.   

Análogos del GLP-1: exenatida  

La exenatida es un polipéptido con una estructura similar al GLP-1 intestinal, pero con modificaciones en su estructura que impiden su degradación por la enzima DPP-4, por lo que tiene una vida media prolongada. La exenatida incrementa la secreción de insulina glucosa-dependiente por la célula beta, de manera que deja de estimular su liberación en cuanto la glucemia se normaliza. Además también actúa inhibiendo la secreción de glucagón por las células alfa pancreáticas. Posee otros efectos que también son de utilidad como son el enlentecimiento del vaciado gástrico y la disminución del apetito. Reduce la glucemia de una manera eficaz con escasas o nulas hipoglucemias y produciendo además pérdida de peso, por lo que es una alternativa útil en pacientes obesos (IMC >35 kg/m2).

Sus principales inconvenientes son la necesidad de administración por vía parenteral (subcutánea) dos veces cada día, su elevado coste y la elevada frecuencia de efectos adversos (nauseas en un 50% de los pacientes). En la actualidad no posee estudios sobre su capacidad de reducir la aparición de complicaciones crónicas.

Contraindicaciones: Diabetes tipo 1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo, lactancia y pancreatitis aguda o crónica.

Tabla 3. Fármacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en España (excepto Insulina)
	Presentación (comprimidos)	Dosis diaria (mg)	Vida media (horas)
Sulfonilureas
Glibenclamida	5 mg. (30 y 100)	2,5-15	10
Gliclazida	30 mg (60 y 100)	30-120	16
Glisentida	5 mg. (30 y 100)	2,5-15	4
Glipizida	5 mg. (30 y 100)	2,5-15	2-4
Gliquidona	30 mg. (20 y 60)	15-90	1-2
Glimepirida	2 mg. (30 y 120)	1-6	8
	4 mg. (30 y 120)
Glinidas
Repaglinida	0.5 mg. (90)	1.5-6	1
	1 mg. (90)
	2 mg. (90)
Nateglinida	60 mg (84)	180-540	1,5 h
	120 mg (84)
	180 mg (84)
Biguanidas
Metformina	500 mg. (50)	850-2550	7
	850 mg. (50)
	1000 mg. (30)
Inhibidores de la alfa-glucosidadsa
Acarbosa	50 mg. (30 y 100)	75-300	3
	100 mg (30 y 100)
Miglitol	50 mg. (30 y 100)	75-300	3
	100 mg (30 y 100)
Glitazonas
Pioglitazona	15 mg. (28 y 56)	15-30	5-6
	30 mg. (28 y 56)
Inhibidores DPP-4
Sitagliptina	100 mg. (28 y 56)	100	12
Vildagliptina	50 mg (28 y 56)	100	3
Saxagliptina	5 mg (28)	5	3,5
Análogos GLP-1
Exenatida	5 μg (pluma)	10-20 μg	3
	10 μg (pluma)
Combinaciones
Metformina + Pioglitazona	850 + 15 mg (56)	1700 + 30
Sitagliptina + Metformina	50 + 1000 (56)	100 + 2000
Vildagliptina + Metformina	50 + 1000 (60) 50 + 850 (60)	100 + 2000 100 + 1700
Glimepirida + Pioglitazona	2 + 30 mg (28) 4 + 30 mg (28)	2 + 30 4 + 30

Tratamiento combinado de la Diabetes Tipo 2

(Nathan DM, 2009; Phung OJ, 2010; NICE, 2009; MSC, 2008)  

La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinérgico de los diferentes mecanismos de acción de los fármacos. Además permite utilizar menores dosis, pudiéndose reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos con una efectividad superior. Existen multitud de posibles combinaciones, sin embargo hay algunas que no se recomiendan como son: la combinación de una sulfonilurea con una glinida, glinidas con inhibidores de las alfa-glucosidasas o insulina con rosiglitazona. Existen multitud de posibles combinaciones pero las más recomendadas son:

Metformina - sulfonilurea: actualmente se acepta que esta combinación es el tratamiento de primera elección cuando fracasa la monoterapia, siempre y cuando no existan contraindicaciones o intolerancia a alguno de ellos.

Metformina - glinida: podría ser una alternativa a la asociación metformina+sulfonilurea (actualmente de elección y con mayor experiencia de uso) en pacientes con riesgo de hipoglucemias (p.e.: ancianos), con horarios de comida irregulares o en pacientes en los que predominan las hiperglucemias posprandiales.

Metformina - pioglitazona: aunque ambas tienen acción sobre la resistencia a la insulina, la metformina actúa preferentemente en el hígado y la pioglitazona en tejidos periféricos, por lo que su acción se ve potenciada. Además esta combinación produce tan solo un leve aumento de peso (menor que la pioglitazona en monoterapia) por lo que resulta útil en pacientes con sobrepeso u obesidad.

Metformina - inh. DPP-4: indicado en pacientes con problemas de aumento de peso o hipoglucemias con otras combinaciones. Terapia combinada con tres fármacos orales: las combinaciones más recomendadas son las compuestas por metformina, sulfonilurea y: pioglitazona o un inh DPP-4. Estas podrían ser una alternativa a utilizar, temporalmente, en pacientes que no aceptan de ninguna manera la insulinización.

Exenatida - metformina: es una combinación útil en pacientes obesos (IMC >35 kg/m2) que no se controlan con fármacos orales en combinación ya que consigue reducir peso.

Insulina - metformina: esta asociación es de primera elección en pacientes que no se controlan con combinación de antidiabéticos orales, ya que se acompaña de una estabilidad en la evolución del peso, a diferencia del aumento que ocurre en el tratamiento con insulina en monoterapia.

Insulina - pioglitazona: es una asociación útil en aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad en los que la metformina no se tolera o esta contraindicada.

Insulina - glinidina: es una combinación similar a la de insulina con sulfonilurea aunque con menor experiencia de uso. Puede ser útil en pacientes con glucemias posprandiales elevadas.

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