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sábado, 23 de marzo de 2013

Tuberculosis multirresistente

Actualización: Los avances recientes en el diagnóstico, medicamentos y vacunas y una mejor implementación de las intervenciones están ayudando a mejorar las perspectivas para el control mundial de la tuberculosis. 

Autor(es): Alimuddin Zumla, M.D., Ph.D., Mario Raviglione, M.D., Richard Hafner, M.D., and C. Fordham von Reyn, M.D. EnlaceN Engl J Med 2013; 368:745-755

Resumen



  • Cepas resistentes de M. tuberculosis surgen de mutaciones cromosómicas espontáneas a baja frecuencia predecible. 
  • El mal uso de los medicamentos antituberculosos, como monoterapia o la adición de fármacos únicos al fracaso de regímenes, resulta en la aparición de mutantes resistentes (resistencia adquirida). 
  • La transmisión de estas cepas resistentes a otra persona puede resultar en una infección y, eventualmente, la enfermedad (resistencia primaria). 
  • Los brotes de infección resistente a los medicamentos altamente fatal se han documentado en varios lugares, especialmente aquellos en los que la prevalencia de la infección por VIH es alto.
  • Informes recientes describen totalmente la tuberculosis farmacorresistente requieren confirmación.
  • La falta de detección de resistencia a los medicamentos da lugar a la prescripción de tratamientos inadecuados, el fracaso del tratamiento, la mortalidad aumentó, y la transmisión ulterior de resistente a los medicamentos tuberculosis.                                                                                                                                                                



Introducción

Los avances recientes en el diagnóstico, medicamentos y vacunas y una mejor implementación de las intervenciones están ayudando a mejorar las perspectivas para el control mundial de la tuberculosis. La última revisión de nuestra serie Conceptos actual abarca el diagnóstico y tratamiento de la latente y activa, y la tuberculosis resistente a los medicamentos y también revisa los nuevos medicamentos y vacunas.

A pesar de la disponibilidad de un remedio barato y eficaz, la tuberculosis sigue siendo responsable de millones de casos de tuberculosis activa y muertes en todo el mundo, afectando desproporcionadamente a los más pobres, tanto en países de altos ingresos y en desarrollo. Los recientes avances en nuevos medios de diagnóstico, medicamentos y vacunas y una mejor implementación de las intervenciones existentes ahora proporcionan optimismo de mejorar la atención clínica y las perspectivas para el control mundial de la tuberculosis.

Epidemiología

En 2011, hubo 8,7 millones de nuevos casos de tuberculosis activa en todo el mundo (13% de los cuales implicaron la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) y 1,4 millones de muertes, incluyendo 430.000 muertes entre los infectados por el VIH pacientes1 que representa un ligero descenso de las cifras máximas en A mediados de los años 2000 (Figura 1).



Figura 1. La incidencia mundial de la tuberculosis.

Nota: Este mapa del presente estudio fue graficado en 2011, el mapa actual 2012 de TB según la OMS esta disponible en nuestro artículo Generalidades y actualización en tuberculosis (TB)

Se ha estimado que hay 310.000 casos nuevos de tuberculosis multirresistente, causadas por organismos resistentes al menos a isoniacida y rifampicina, entre los pacientes que fueron reportados con tuberculosis en 2011 (Figura 2) 



Figura 2. Números Mundiales de casos de tuberculosis multirresistente.

Más del 60% de estos pacientes se encontraban en China, India, Rusia, Pakistán y Sur África.1, 2 Un total de 84 países han informado de casos de extensivamente tuberculosis farmacorresistente, un subconjunto de la tuberculosis multirresistente con adición de resistencia a todas las fluoroquinolonas más cualquiera de los tres fármacos antituberculosos inyectables, kanamicina, amikacina y capreomycin.1 3 El África subsahariana tiene las tasas más altas de tuberculosis activa per cápita, impulsados ​​principalmente por el VIH epidemic.1 El número absoluto de casos es el más alto en Asia, con India y China tienen la mayor carga de la enfermedad globally.1 En los Estados Unidos y los países europeos más occidentales, la mayoría de los casos ocurren en los residentes extranjeros y los inmigrantes recientes de países donde la tuberculosis es endemic.4 -6

Patogenia

Los pacientes con tuberculosis pulmonar activa son la fuente de Mycobacterium tuberculosis. En más de 90% de las personas infectadas con M. tuberculosis, el patógeno se encuentra contenido como infección latente asintomática. Estudios recientes plantean la posibilidad de que algunas personas adquieren y eliminar la infección aguda con M. tuberculosis.7 El riesgo de enfermedad activa se estimó en aproximadamente el 5% en los 18 meses después de la infección inicial y después de aproximadamente 5% de la vida útil restante. 8 Se estima que 2 millones de personas en todo el mundo tiene la infección latente y están en riesgo de infección latente reactivation.1 Contenido reduce el riesgo de reinfección en una exposición repetida, mientras que la tuberculosis activa se asocia con un mayor riesgo de un segundo episodio de tuberculosis en la reexposición.

Cepas resistentes de M. tuberculosis surgen de mutaciones cromosómicas espontáneas a baja frecuencia predecible. Selección de la presión causada por el mal uso de los medicamentos antituberculosos, como monoterapia o la adición de fármacos únicos al fracaso de regímenes, resulta en la aparición de mutantes resistentes (resistencia adquirida). La transmisión de estas cepas resistentes a otra persona puede resultar en una infección y, eventualmente, la enfermedad (resistencia primaria). Los brotes de infección resistente a los medicamentos altamente fatal se han documentado en varios lugares, especialmente aquellos en los que la prevalencia de la infección por VIH es alto.11-13 Informes recientes describen totalmente la tuberculosis farmacorresistente requieren confirmation.14, 15 La falta de detección de resistencia a los medicamentos da lugar a la prescripción de tratamientos inadecuados, el fracaso del tratamiento, la mortalidad aumentó, y la transmisión ulterior de resistente a los medicamentos tuberculosis.16

Clínica

Las características clínicas clásicas de tuberculosis pulmonar incluyen tos crónica, expectoración, pérdida de apetito, pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos y hemoptysis.17 tuberculosis extrapulmonar ocurre en el 10 a 42% de los pacientes, en función de la raza o el origen étnico, la edad de presencia, o ausencia de una enfermedad subyacente, el genotipo de la cepa de M. tuberculosis e inmune status.18 La tuberculosis extrapulmonar puede afectar a cualquier órgano del cuerpo, tiene manifestaciones clínicas variadas y proteico, y por lo tanto requiere un alto índice de sospecha clínica.

La coinfección por VIH plantea desafíos especiales para el manejo clínico de los pacientes con tuberculosis activa. El riesgo de tuberculosis activa aumenta poco después de la infección con el VIH, 19 y las manifestaciones de la tuberculosis pulmonar en esta etapa son similares a los de personas VIH-negativas. En los recuentos de CD4 inferiores a 200 por milímetro cúbico, la presentación de la tuberculosis puede ser atípica, con infiltrados sutiles, derrame pleural, linfadenopatía hiliar, y otras formas de tuberculosis extrapulmonar en hasta un 50% de los pacientes. En el recuento de CD4 de menos de 75 milímetros cúbicos, hallazgos pulmonares pueden estar ausentes, y la tuberculosis diseminada, que se manifiesta como una enfermedad inespecífica crónica febril con compromiso orgánico generalizado y micobacteriemia, es más frecuente, con elevada mortalidad precoz, enfermedad policlonal ha sido también described.20 Tales casos pueden ser diagnosticado erróneamente como otras enfermedades infecciosas y se identifican a menudo sólo en autopsia. 21

Tuberculosis asintomática y subclínica, con resultados negativos en una prueba de esputo y una radiografía de tórax y los resultados positivos de cultivo, es una característica común de la tuberculosis asociada al VIH y pueden representar el 10% de los casos en las regiones en las que la tuberculosis es endemic.17, 22,23 Hasta el 25% de los pacientes que se presentan para la atención del VIH en estas regiones tienen diagnosticada activo tuberculosis.1 Por lo tanto, la detección de la tuberculosis se recomienda para todos los pacientes con infección por el VIH para identificar a los pacientes con enfermedad activa y antes de iniciar la terapia preventiva con isoniazida en el resto. La presencia de cualquiera de los cuatro síntomas (tos, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso) se ha demostrado que tienen una sensibilidad en el intervalo de 80% para la identificación de pacientes en los que se justifica la evaluación diagnóstica adicional, incluso en regiones con recursos limitados. 24 de detección proactiva para la tuberculosis se recomienda en áreas donde la enfermedad es altamente endémica, ya que la tuberculosis subclínica en pacientes con infección por VIH o las enfermedades no transmisibles (por ejemplo, la diabetes mellitus y las enfermedades relacionadas con el tabaco pulmonar crónica) puede ser de otra manera missed.24, 25

Diagnóstico

La infección latente
Detección y tratamiento de la infección latente por M. tuberculosis están indicados para los grupos en los que la prevalencia de la infección latente es alta (por ejemplo, personas de origen extranjero procedentes de regiones en las que la tuberculosis es endémica), aquellos en los que el riesgo de la enfermedad reactivada es alta (por ejemplo, , los pacientes con infección por VIH o diabetes y los pacientes que reciben terapia inmunosupresora), y los que tienen ambos factores (por ejemplo, los recientes contactos de pacientes con tuberculosis) .26,27 infección latente puede ser diagnosticado ya sea con una prueba cutánea de la tuberculina (Fig. S2 en el anexo complementario) o un ensayo de liberación de interferón-gamma. Directrices específicas de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades en Estados Unidos, 28 del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica en el Reino Unido, el 29 y el Centro Europeo para la Prevención y Control30 recomienda el uso del ensayo de liberación de interferón-gamma y Prueba cutánea de tuberculina para la detección de infección latente por M. tuberculosis en diferentes edades y grupos de riesgo. La prueba de la tuberculina es menos costoso y por lo tanto se prefiere en regiones de bajos ingresos. Es tan sensible como el ensayo de liberación de interferón gamma pero menos específica. 31

La tuberculosis activa
Microscopía de esputo y cultivo en medio líquido con posterior antibiogramas se recomienda en la actualidad como métodos estándar para el diagnóstico de tuberculosis activa. El uso de un medio de cultivo sólido es más coste-efectiva en países de escasos recursos. El interferón-gamma ensayos de liberación y pruebas de la tuberculina no tienen ningún papel en el diagnóstico de la enfermedad activa. 28-33 pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, las imágenes, y el examen histopatológico de las biopsias complementar estas evaluaciones. En entornos con recursos limitados con una alta prevalencia de la infección por tuberculosis y VIH, se estima que el 30% de todos los pacientes con tuberculosis y más del 90% de las personas con multirresistente y la tuberculosis extensivamente resistente a los medicamentos no recibe una diagnóstico.1-3

Una nueva prueba de diagnóstico molecular llamado Xpert MTB / RIF ensayo detecta M. tuberculosis complex en 2 horas, con una sensibilidad del ensayo, que es mucho mayor que la de frotis microscopy.34 En pacientes infectados por VIH, la prueba tiene una tasa de detección de casos que se incrementa en un 45%, en comparación con baciloscopia. 35 Este ensayo molecular tiene el potencial de mejorar el rendimiento de los programas nacionales de tuberculosis y se está aplicando actualmente en los laboratorios de distrito en 67 países con una alta prevalencia de tuberculosis.1 Está disponible en Europa y ha sido sometido para su aprobación en los Estados Unidos Estados.

La tuberculosis farmacorresistente
El actual estándar de primera línea en los antibiogramas es un sistema automatizado de cultivo líquido, el cual requiere de 4 a 13 días para obtener resultados. Comerciales Molecular Probe-line ensayos pueden dar resultados en 24 horas, una vez que hayan sido validados en contra de líquido automatizado culture.36-38 Dentro de 2 horas, el Xpert MTB / RIF ensayo al mismo tiempo da resultados en la resistencia a la rifampicina, un proxy de la tuberculosis multirresistente en los entornos en los que existe una alta prevalencia de resistencia a los medicamentos, ya que la resistencia rifampicina en ausencia de resistencia a la isoniazida es poco común. Modificaciones de ensayo han sido adoptadas para reducir los resultados falsos positivos con respecto a la rifampicina resistance.39 La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que el estándar en los antibiogramas realizarse al mismo tiempo que la Xpert MTB / RIF ensayo se realiza para confirmar la resistencia a la rifampina y la susceptibilidad de la M. tuberculosis aislar a otros drugs.40 otras pruebas de detección para la resistencia a los fármacos incluyen la observación microscópica, las drogas y susceptibilidad (MODS) de ensayo, el ensayo de nitrato reductasa, y métodos colorimétricos reductasa. El ensayo MODS detecta simultáneamente M. bacilos de la tuberculosis, sobre la base de la formación de grabación, y la isoniazida y la rifampicina resistance.41 Dado que la mayoría de estos métodos no están disponibles actualmente en países en los que la tuberculosis es muy endémica, se estima que sólo 10% de los casos de tuberculosis multirresistente actualmente se diagnostican en todo el mundo y sólo la mitad de ellos reciben adecuada tratamiento.1-3

Tratamiento

La infección latente
Las personas con infección por M. tuberculosis latente que corren el mayor riesgo de tuberculosis activa requieren preventivo treatment.28, 42 El régimen preferente se isoniacida sola por 9 meses o durante más tiempo en personas infectadas por VIH en zonas con una alta prevalencia de tuberculosis. 43,44 Recientemente, la administración directamente observada semanal de la isoniacida y rifapentina durante 12 semanas ha demostrado ser tan eficaz como la isoniacida sola en adultos sin infección por VIH en los países con una baja carga de tuberculosis. Este régimen se asoció con menos eventos adversos graves de 9 meses de isoniazida sola, a pesar de la interrupción del tratamiento debido a un evento adverso fue más frecuente (Tabla 1 (Table 1de NEJM sobre las recomendaciones actuales para el tratamiento de la tuberculosis).45 El juicio sigue evaluando la seguridad y eficacia en niños y de las personas infectadas por el VIH.

Actuales de la OMS guidelines44 recomiendan que todas las personas infectadas por el VIH con resultados positivos o desconocidos en la prueba de la tuberculina y sin tuberculosis activa que viven en entornos con recursos limitados, los países con alta carga de recibir terapia preventiva con isoniazida durante al menos 6 meses. Tres regímenes son eficaces para la prevención de la tuberculosis activa en personas infectadas con VIH: la isoniazida diariamente durante 6 a 9 meses, rifampicina e isoniazida diariamente durante 3 meses, y rifampicina e isoniacida dos veces por semana durante 3 months.43, 44 regímenes que contienen rifampicina tienen mayores índices de toxicidad de los medicamentos que los que no incluyen rifampin.44-46 La dificultad de diagnosticar la tuberculosis activa en pacientes con coinfección por el VIH en las cuentas de parte de la lenta adopción de la terapia preventiva con isoniazida en la práctica clínica. Sólo los pacientes con prueba cutánea de la tuberculina positiva que están recibiendo terapia preventiva con isoniazida han disminuido las tasas de tuberculosis activa y muerte, 46 y protección contra la tuberculosis disminuye en unos pocos meses después de la interrupción del tratamiento con isoniazida. Un ensayo realizado en Botswana demostraron recientemente que los 36 meses de la terapia preventiva con isoniazida, en comparación con 6 meses de tratamiento, la reducción de la tasa posterior de la tuberculosis en un 43% .47 Sin embargo, el cumplimiento de dicho régimen a largo plazo puede ser una poor.44 régimen diario de rifapentina e isoniazida durante 1 mes también está en estudio (Tabla 2 (Table 2)) de NEJM sobre estatuto de los ensayos seleccionados de tratamientos de tuberculosis). Los estudios han sugerido para investigar el uso selectivo de la terapia preventiva con isoniazida de forma continua o recurrente en personas con infección por VIH que tienen una piel de tuberculina positiva test.48

Tuberculosis sensible a fármacos activos
Tratamiento eficaz de la tuberculosis requiere un diagnóstico preciso y precoz, la detección de resistencia a las drogas y el VIH, la administración de regímenes efectivos bajo la supervisión y la prestación de apoyo a los pacientes para su cumplimiento en todo el curso del tratamiento. El actual estándar de cuatro fármacos régimen de tratamiento de drogas de primera línea (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) logra tasas de curación de más del 95% en las condiciones del ensayo y más del 90% en el tratamiento bajo la supervisión de los programas de control de la tuberculosis. 1,49 El tratamiento requiere un mínimo de 6 meses en dos fases: 2 meses de los cuatro fármacos en la fase intensiva y 4 meses de isoniazida y rifampicina en la fase de continuación (Tabla 1 (Table 1)). Factores de riesgo de recaída incluyen cavitación, enfermedad extensa, inmunosupresión y un cultivo de esputo positivo que queda a 8 semanas. Si alguno de estos factores de riesgo está presente, la terapia puede ser prorrogado por un máximo de 9 meses. Desafíos con la terapia actual incluye la calidad del medicamento inconsistente, la necesidad de asegurar que la administración del fármaco se observa directamente y otro tipo de apoyo se proporciona a los pacientes, las interrupciones de tratamiento y los cambios en el régimen debido a los efectos secundarios, efectos tóxicos, las interacciones farmacocinéticas (particularmente en tratamiento antirretroviral en pacientes con coinfección por VIH), 50 y las cuestiones de cumplimiento debido al período de tratamiento prolongado. Varios ensayos en curso están adición o sustitución de fluoroquinolonas o probar dosis más altas de rifamicinas en un intento por acortar la terapia estándar a 4 meses (Tabla 2 (Table 2)).

La tuberculosis y la coinfección por el VIH
Tuberculosis conduce a un aumento en la replicación del VIH y acelera la progresión de la infección por VIH, con una alta mortalidad operadora. El inicio temprano de la terapia antirretroviral en los resultados de una reducción de la mortalidad, entre los pacientes con tuberculosis que no reciben terapia antirretroviral, los que tienen números muy bajos de células CD4 + tienen un alto riesgo a corto plazo de death.50-52 La OMS recomienda que el tratamiento antirretroviral sea iniciado dentro de las primeras 8 semanas después del inicio del tratamiento de la tuberculosis y que los pacientes con un recuento de células CD4 + de menos de 50 por milímetro cúbico reciben terapia antirretroviral en los primeros 2 weeks.42 Una excepción son los pacientes con meningitis tuberculosa, en los que el inicio temprano de la terapia antirretroviral no mejora los resultados y los resultados en un aumento del riesgo de eventos adversos. 42

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) se produce en al menos el 10% de los pacientes infectados por VIH que inician la terapia antirretroviral durante el tratamiento de la tuberculosis. Estos casos de IRIS incluyen tanto los nuevos casos de tuberculosis activa detectada después de la iniciación de la terapia antirretroviral (llamado desenmascaramiento IRIS) y el empeoramiento clínico durante el tratamiento de tuberculosis después de la iniciación de la terapia antirretroviral (llamado paradójico IRIS) .53 Las manifestaciones más comunes de IRIS son nuevos aparición o empeoramiento de los síntomas respiratorios y linfadenopatía creciente. IRIS es más común en pacientes que tienen un número reducido de células CD4 + y aquellos en los que se inició la terapia antirretroviral temprano en el curso de tratamiento de la tuberculosis, con tasas de casi 50% entre los pacientes con un recuento de CD4 + de menos de 50 por milímetro cúbico que comenzó a recibir terapia antirretroviral dentro de las 4 semanas después del inicio de la tuberculosis treatment.53 Para la terapia antirretroviral en pacientes con tuberculosis activa, los regímenes con inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa son los preferidos, y efavirenz es el fármaco de primera choice.54

El uso de la rifampicina reduce las concentraciones séricas de proteasa inhibitors.55 Estudios de la sustitución de rifabutina rifampicina y por el aumento de las dosis de los inhibidores de la proteasa potenciados para evitar esta reducción es menor way.55 pacientes con tuberculosis asociada al VIH también deben recibir profilaxis con trimetoprim- sulfametoxazol. En dos ensayos clínicos - La prevención de la mortalidad temprana por Tratamiento de la Tuberculosis Presunta (PROMPT) study56 y la reducción de la mortalidad precoz y morbilidad por Tuberculosis Tratamiento empírico (RECUERDA) study57 - Los investigadores están evaluando el uso de la terapia temprana tuberculosis empírica para reducir la alta tasa de muerte entre los pacientes que viven en países endémicos de tuberculosis que tienen un recuento de células CD4 + de menos de 50 por milímetro cúbico, pero que no tiene tuberculosis probable o confirmado (Tabla 2).

La tuberculosis multirresistente
El tratamiento de la tuberculosis multirresistente se basa en opiniones de expertos y requiere la creación de regímenes de combinación de fármacos elegidos entre cinco grupos jerárquicos de primera línea y de segunda línea drugs58, 59 (Tabla S1 en el anexo complementario). Dicha terapia se asocia con un alto riesgo de intolerancia y efectos tóxicos graves. Los regímenes que se pueden elegir de un modo estándar o empírico y luego cambió a la terapia individualizada después de los datos relativos a los antibiogramas disponibles. Sin embargo, confiable antibiogramas no está ampliamente disponible en regiones en las que la tuberculosis es endémica, particularmente para los medicamentos de segunda línea. Las pautas de tratamiento de la tuberculosis multirresistente recomendamos que la fase intensiva del tratamiento se administró durante por lo menos 8 months.58, 59 A fluoroquinolona y un agente inyectable se debe incluir de forma rutinaria para proporcionar un régimen con al menos cuatro fármacos de segunda línea que la voluntad tienen cierta eficacia o casi cierta, así como pirazinamida.

Esta terapia debe administrarse durante al menos 20 meses en los pacientes que no han recibido tratamiento previo para la tuberculosis multirresistente y durante un máximo de 30 meses en los que han recibido tratamiento previo. Un estudio observacional mostró que un régimen más corto, con el tratamiento administrado durante 9 a 12 meses (el denominado régimen de Bangladesh), tuvo una eficacia aceptable con menos reactions60 adverso en una población sin exposición previa a fármacos de segunda línea. Este régimen está siendo más ampliamente evaluado en el régimen de tratamiento continuo estandarizada de los fármacos antituberculosos para pacientes con tuberculosis multirresistente (STREAM) trial.61 Dado que la mayoría de los fármacos recomendados tienen efectos secundarios graves que hacen particularmente difícil tratamiento, consulta de expertos aconseja siempre para el tratamiento de la tuberculosis multirresistente (Tabla S2 en el anexo complementario).

Ampliamente tuberculosis farmacorresistente es extremadamente difícil de diagnosticar y tratar en los países donde la enfermedad es endémica. La condición ha sido asociado con las tasas de mortalidad de hasta el 98% entre los infectados por el VIH persons.12, 13,62,63 Varios medicamentos nuevos con actividad contra la tuberculosis multirresistente y extensivamente resistente a los fármacos han demostrado ser prometedores en los primeros ensayos y se están investigar más a fondo (Tabla S3 en el anexo complementario).

Nuevos Medicamentos
Cinco clases de fármacos nuevos se están investigando en ensayos. De estos medicamentos, dos clases (nitroimidazoles y oxazolidinonas) y dos fármacos (bedaquiline y SQ 109) tienen nuevos mecanismos de acción para la tuberculosis. La  Fase 2 en ensayos de bedaquiline o delamanid añadió al tratamiento base para la tuberculosis multirresistente han mostrado un aumento significativo en la tasa de conversión de cultivo de esputo a las 8 semanas de tratamiento (Tabla 2 (Table 2)) .64,65 ensayos de fase 3 de cada fármaco se están iniciado, y cada fabricante ha solicitado la aprobación de comercialización acelerada por las agencias reguladoras. La aprobación acelerada se concedió recientemente por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el uso de bedaquiline en la tuberculosis multirresistente.

Varios estudios de combinación de fármacos se están llevando a cabo o se están planeando, aunque estos ensayos se enfrentan a barreras que incluyen interacciones farmacocinéticas, la dependencia de la clínica en lugar de puntos subrogados y el incentivo financiero relativamente bajo para las compañías farmacéuticas para llevar a cabo dichos ensayos. La evaluación eficaz de nuevas combinaciones de fármacos requerirá una estrecha cooperación entre las compañías farmacéuticas y los patrocinadores de los ensayos clínicos sin fines de lucro. La combinación de tres fármacos de moxifloxacino, pirazinamida y PA 824-14-día tiene actividad bactericida similar a la del estándar de cuatro fármacos therapy.66 Linezolid ha demostrado recientemente para lograr la conversión de esputo cultura ampliamente en pacientes con tuberculosis farmacorresistente y otras evaluaciones están bajo way.67

BCG y nuevas vacunas
M. bovis bacilo de Calmette-Guérin (BCG) continúa siendo administrada en los bebés al nacer, en la mayoría de las regiones donde la tuberculosis es endémica. Sobre la base de un meta-análisis de ensayos clínicos controlados, la vacuna tiene una eficacia estimada global de aproximadamente un 50% para la prevención de tuberculosis.68 Dado que la vacuna BCG puede causar una infección fatal diseminada en pacientes inmunodeprimidos, no debería ser administrado en recién nacidos infectados por el VIH. Aunque la vacuna BCG no se ha utilizado de forma rutinaria en los Estados Unidos, cada vez que piensa utilizar en la tuberculina-negativos adultos que están planeando viajar a zonas con una alta prevalencia de la tuberculosis multirresistente a fin de proporcionar atención médica.

A través de un gran esfuerzo internacional, una serie de vacunas, ambos inmunógenos como primarias para reemplazar BCG y como impulsores de BCG, están siendo estudiados, con más de 30 vacunas en desarrollo. Doce vacunas han entrado en ensayos clínicos (Fig. S3 en el anexo complementario) .69 A poliantigénica inactivada de células enteras vacuna mostró una eficacia del 39% en un ensayo de fase 3 para la prevención de la tuberculosis entre los adultos infectados por VIH que habían recibido la vacuna BCG anterior. 70

Conclusiones

La tuberculosis sigue siendo una causa importante de muerte en el mundo. El surgimiento y propagación de la resistencia a los medicamentos y la interacción sinérgica con la epidemia del VIH plantean desafíos difíciles y amenaza los esfuerzos globales en la lucha antituberculosa. Nuevos diagnósticos moleculares han hecho antes y mejorado el diagnóstico de posible enfermedad activa. Experiencia de laboratorio y recursos son necesarios para estas pruebas estén disponibles en todo el mundo en desarrollo. Entrada más reciente fármacos antituberculosos ofrecen la promesa de los regímenes de tratamiento cortos de droga sensible a la enfermedad y el tratamiento más efectivo para la enfermedad resistente a los fármacos y la infección latente. Las nuevas vacunas contra la tuberculosis en los ensayos clínicos avanzados ofrecen una esperanza para el control de la tuberculosis en el futuro. A pesar de estos avances científicos son prometedores, las crisis económicas mundiales siguen obstaculizando los programas de control de la tuberculosis. Fuertes commitments71 políticos y financieros se requerirán para lograr el control mundial de la tuberculosis y evitar millones de muertes innecesarias.

Perlas clínicas

• ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la tuberculosis?

Las características clínicas clásicas de tuberculosis pulmonar incluyen tos crónica, expectoración, pérdida de apetito, pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos y hemoptisis. La tuberculosis extrapulmonar (TBE) se produce en el 10 al 42% de los casos, dependiendo del origen étnico, el anfitrión, M. tuberculosis genotipo de la cepa y el estado inmunitario. TBE puede afectar a cualquier órgano del cuerpo, tiene manifestaciones clínicas variadas y versátiles, y requiere un alto índice de sospecha clínica.

• ¿De qué manera la coinfección por el VIH afectan el riesgo de presentación y de la tuberculosis?

El riesgo de la enfermedad de tuberculosis activa aumenta poco después de la infección con el VIH y las manifestaciones de la tuberculosis pulmonar en esta etapa son similares a los de personas VIH-negativas. En el recuento de CD4 <200 por milímetro cúbico, la presentación de la tuberculosis puede ser atípica, con infiltrados sutiles, derrame pleural, linfadenopatía hiliar, y otras formas de TBE en hasta un 50% de los pacientes. En el recuento de CD4 <75 milímetros cúbicos hallazgos pulmonares, pueden estar ausentes y la tuberculosis diseminada es más frecuente, que se presenta como una enfermedad inespecífica crónica febril con compromiso orgánico generalizado, micobacteriemia y elevada mortalidad precoz. Los casos pueden ser erróneamente diagnosticados como otras enfermedades infecciosas, y son a menudo sólo se identifica por la autopsia. Asintomática, con baciloscopia negativa y cultivo positivo, radiografía de tórax negativa, la tuberculosis subclínica es una característica común de la tuberculosis asociada al VIH y pueden representar el 10% de los casos en las regiones endémicas.

Preguntas Reporte matutino

Q: ¿Qué pruebas están disponibles para el diagnóstico de tuberculosis activa?

A: microscopía de esputo y cultivo en medios líquidos con las pruebas de sensibilidad a los medicamentos posterior (DST) son actuales de diagnóstico de tuberculosis recomendadas estándar. Los medios sólidos de cultivo son más costo-efectiva en los países de escasos recursos. Interferón gamma ensayos de liberación de una prueba cutánea de tuberculina no tienen ningún papel en el diagnóstico de la enfermedad de tuberculosis activa. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), imágenes, y el examen histopatológico de las biopsias de complementar estas evaluaciones. La nueva prueba de diagnóstico molecular Xpert MTB / RIF ensayo detecta complejo M. tuberculosis rápidamente en 2 horas con la sensibilidad del ensayo mucho más alta que la baciloscopia. En pacientes infectados por VIH que produce un aumento de hasta el 45% en la detección de casos de tuberculosis en comparación con baciloscopia.

Q: ¿Cómo coinfección tuberculosis afecta el tratamiento del VIH?

R: La tuberculosis conduce a la activación de células CD4 + y la progresión acelerada de la enfermedad del VIH con una alta mortalidad operadora. El inicio temprano de la terapia antirretroviral (TAR) se traduce en la reducción de la mortalidad y enfermedades características del SIDA, a corto plazo el riesgo de mortalidad sin ART es alta para aquellos con CD4 + muy bajos recuentos de células. La OMS recomienda que la terapia antirretroviral puede iniciar dentro de las primeras ocho semanas de iniciar el tratamiento de la tuberculosis, y que aquellos con recuentos de células CD4 <50 células deben recibir TAR en las dos primeras semanas. Una excepción es la meningitis tuberculosis donde antes del inicio del TAR no mejora los resultados y los resultados en más eventos adversos. Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) se produce en menos del 5 al 10% de los pacientes infectados por VIH que comenzaron el TAR durante el tratamiento tuberculosis. Esto incluye tanto el "desenmascaramiento IRIS" (tuberculosis activa nueva detectada después de la iniciación ART) y "paradójico IRIS" (empeoramiento clínico durante el tratamiento de tuberculosis después de la iniciación ART). IRIS es más común con bajos recuentos de células CD4 + y en el inicio del TAR antes durante el tratamiento antituberculoso, con tasas de casi 50% entre los pacientes con células CD4 + <50 y del inicio del TAR dentro de las 4 semanas de comenzado el tratamiento de la tuberculosis.

Traducción y resumen:  Dr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care  

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