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lunes, 18 de marzo de 2013

Trastornos de la coagulación en mujeres con menorragia


Nueva herramienta de detección: Utilidad de una herramienta de detección sencilla para la estratificación de las mujeres con menorragia que deben ser derivadas para la evaluación de la hemostasia.

Dres. Philipp CS, Faiz A, Heit JA
Am J Obstet Gynecol 2011;204:209.e1-7.


Se estima que anualmente, el 5% de las mujeres en edad reproductiva consultan al médico por menorragia. En su mayoría, las anormalidades hemostásicas subyacentes más comunes en mujeres con menorragia son la disminución del factor de von Willebrand, la disfunción plaquetaria y la disminución de los factores de la coagulación. Sin embargo, esas mujeres consultan más al ginecólogo o al médico de atención primaria que al hematólogo. Por otra parte, pocas de ellas son referidas para su evaluación hemostásica, a pesar de la elevada prevalencia de anormalidades de la coagulación en esta población. Se ha informado que el retraso medio desde el inicio de los síntomas hemorrágicos hasta el diagnóstico de un trastorno de la coagulación es de 16 años.

Las barreras para la solicitud de la evaluación de la hemostasia son las dificultades que tienen los ginecólogos y los médicos de atención primaria para determinar a quién van a derivar, su falta de reconocimiento de la menorragia como síntoma de un trastorno de la coagulación, el tamaño de la población que consulta por menorragia y la falta de exámenes simples de laboratorio para detectar las anormalidades hemostásicas en esta población. Teniendo en cuenta la falta de reconocimiento y el retraso en el diagnóstico de los trastornos de la coagulación como así la posibilidad de complicaciones hemorrágicas con la cirugía o los procedimientos invasivos en el parto, y la cantidad de mujeres con menorragia que tienen trastornos de la coagulación no identificados, es útil contar con una herramienta de detección estándar que ayude a determinar cuáles son las pacientes que deben ser derivadas para un estudio de la hemostasia. Utilizando los datos de mujeres con menorragia en una sola institución, se ha desarrollado una herramienta de detección simple y fácil de aplicar que consta de 8 preguntas correspondientes a 4 categorías, para ayudar al ginecólogo a evaluar a las mujeres con menorragia que deben ser referidas para el estudio de la hemostasia.

Objetivo

El propósito de este estudio fue examinar prospectivamente una herramienta de detección en una población de de 6 centros geográficos diferentes de EE.UU. Por otra parte, se examinaron las posibles modificaciones de la herramienta de detección destinadas a aumentar su sensibilidad para identificar a las mujeres con menorragia y posibles trastornos de la coagulación.

Estudio de la población

Participaron mujeres de 18 a  50 años en 6 centros de Estados Unidos con diagnóstico médico de menorragia. Se eligieron las mujeres con un puntaje de la tabla de evaluación del sangrado ≥100, un tamaño uterino correspondiente a una gestación  ≤12 semanas, un examen pélvico negativo y un Papanicolau normal en el año previo al ingreso al estudio. Se suspendieron todos los medicamentos que pudiesen influir en la coagulación (aspirina, antiinflamatorios no esteroides, antiplaquetarios, productos de herboristería), 10 días antes del estudio. Se excluyeron las mujeres que no podían suspender los medicamentos antiplaquetarios, o que tenían un diagnóstico previo de trastorno de la coagulación, y las que recibían tratamiento de reemplazo hormonal, incluyendo los anticonceptivos con estrógenos y/o progesterona en los 3 meses previos al estudio o que estaban usando un dispositivo intrauterino o estaban en plan de embarazo.

También se excluyó a las mujeres con antecedentes de cáncer, hipertensión mal controlada, diabetes mellitas insulinodependiente, enfermedad renal o hepática crónica, trastornos convulsivos, tromboembolismo arterial o venoso y/o tratamiento anticoagulante. Para los trastornos hemostáticos se calculó la sensibilidad de la herramienta de detección, una herramienta de detección con un puntaje >185 y una herramienta de de detección con ferritina sérica. Este estudio se realizó como un subestudio de un trabajo multicéntrico sobre el manejo de la menorragia.

Tabla de evaluación del sangrado (TES)

Las participantes completaron la TES con la menstruación que siguió a la incorporación al estudio. La pérdida de sangre fue determinada por la autoevaluación visual y el puntaje de cambio de toallas higiénicas y saturación de tampones. Todas las participantes utilizaron el mismo tipo de apósitos y tampones suministrados por los investigadores para ser utilizados durante el estudio. Al momento del registro de la TES, las participantes no estaban recibiendo ningún tratamiento por su menorragia. Para su elección a participar, la paciente debía tener un puntaje de TES ≥100.

Laboratorio

Las mujeres con TES ≥ 100 fueron derivadas para hacer estudios completos de la coagulación, incluyendo el analizados del tiempo de hemorragia PFA-100.

Cuestionario

Cada participante recibió en forma personal un cuestionario en el que debían figurar los datos demográficos, la historia médica, la historia menstrual, la historia de sangrado y los antecedentes familiares.

Herramienta de detección

La herramienta de detección se desarrolló sobre la base de diferentes combinaciones de síntomas, con el fin de mejorar su sensibilidad y reducir al mínimo el número de mujeres que por omisión, no son derivadas para el estudio de la hemostasia o sufren el retraso en el diagnóstico de una coagulopatía (por ej., enfermedad de von Willebrand). Las 8 preguntas que integran la herramienta de detección entran dentro de 4 categorías: (1) gravedad de la menorragia, (2) antecedentes familiares de trastornos de la coagulación, (3) antecedentes personales de sangrado excesivo después de desafíos específicos y, (4) antecedentes de tratamiento de la anemia. La gravedad de la menorragia se definió por la duración de la menstruación ≥7 días y el flujo o sangrado a través de un tampón o un apósito en ≤ 2 horas.

Herramienta de detección de la menorragia
P1 ¿En general, ¿cuántos días dura su período menstrual, desde el momento que comenzó el sangrado hasta que se detuvo por completo?
..................................................
P2. ¿Con qué frecuencia experimenta la sensación de "flujo" o "chorro" durante su período?
..................................................
P3. Durante su periodo ¿alguna vez el sangrado ha sobrepasado el tampón o un apósito en ≤ 2 horas?
.........................................................
 P4. ¿Alguna vez ha recibido tratamiento para la anemia?
..................................................
P5. ¿Alguien en su familia ha sido diagnosticado con un trastorno de la coagulación?
..................................................
P6. ¿Ha tenido alguna vez una extracción dental o una cirugía dental?
..................................................
P6a. ¿Ha tenido problemas con el sangrado después de la extracción o la cirugía dental?
..................................................
P7. ¿Alguna vez ha tenido una cirugía que no sea una cirugía dental?
..................................................
P7a. ¿Ha tenido problemas de sangrado después de la cirugía?
..................................................
P8. ¿Alguna vez ha estado embarazada?
..................................................
P8a. ¿Ha tenido problemas de sangrado después del parto o de un aborto?
..................................................

Anormalidades de la hemostasia

Los defectos de la hemostasia se clasificaron como defectos de la función plaquetaria, disminución del factor de von Willebrand, deficiencias de factores de la coagulación, y/o resultados anormales con el analizador del tiempo de hemorragia PFA-100.

Resultados

En el estudio participaron 217 mujeres cuya menorragia fue identificada mediante un puntaje de TES ≥100. La sensibilidad de la herramienta de detección fue del 89% para los defectos de la hemostasia y su valor predictivo, del 72%. La especificidad de la herramienta de detección fue del 16% para los defectos de la hemostasia, y su valor predictivo negativo del 37%. Cuando el puntaje TES ≥185 se combinó con la herramienta de detección, la sensibilidad aumentó al 95% para los defectos de la hemostasia y su valor predictivo permaneció sin cambios. Cuando el nivel de ferritina sérica ≤20 ng/ml se utilizó como complemento de la herramienta de detección, la sensibilidad aumentó al 93% para los trastornos de la hemostasia. Cuando el puntaje TES fue >185, la sensibilidad tuvo un aumento similar sin cambios en el valor predictivo positivo.  La combinación del puntaje TES >185 y el nivel de ferritina sérica ≤20 ng/ml como elementos adicionales de la herramienta de detección no aumentó la sensibilidad más allá de la observada con el puntaje TECS >185 y la herramienta de detección. La PFA-100 no aumentó la sensibilidad de la herramienta de detección. 

Frecuencia de trastornos de la hemostasia en la población estudiada (n=217), mujeres de raza blanca (n=169) y mujeres de raza negra (n=35)
Variable Todas las mujeres, n%Mujeres de raza blanca, n%Mujeres de raza negra, n%
Defectos de la función plaquetaria120 (55,3)84 (50) 36 (86)
Factor de von Willebrand bajoa11 (5,1)10 (6)1 (3)
Defectos de los factores de la coagulación11 (5,1) 9 (5,3)0
Analizador de la función plaquetaria-100 anormalidada12 (5,5) 9 (5,3)1 (3)
Trastornos hemorrágicosb 154 (71,0) 12 (66,3) 32 (91)
Tiempo de hemorragia por analizador de la función plaquetaria PFA -100 prolongado sin ningún tipo de defecto hemostático;b defectos de la función plaquetaria, cofactor ristocetina del factor de von Willebrand >50, defectos de la coagulación, tiempo de hemorragia por analizador de la función plaquetaria PFA -100 prolongado.

Comentario

Este estudio evaluó la utilidad de una herramienta de detección de 8 preguntas para la estratificación de mujeres con menorragia que debían ser referidas al hematólogo para el examen de la hemostasia. El estudio, que se realizó en una cohorte de mujeres de diferentes centros geográficos de EE. UU.,  también demostró que el nivel de ferritina sérica bajo aumenta la sensibilidad de dicha herramienta y confirmó que el puntaje >185 de la TES es útil como complemento de la herramienta de detección. Con el uso de esta herramienta se comprobó que el 8% de las mujeres (17/217) del estudio que tenían una anormalidad de la hemostasia pudieron no haber sido derivadas para el estudio de la hemostasia; el 89% de las mujeres (137/154) con una anomalía de la hemostasia pudieron haber sido estratificadas correctamente por las pruebas. El agregado de a la herramienta de detección de un puntaje TES >185 pudo haber reducido al 4% (8/217) la proporción de mujeres afectadas que no fueron remitidas para la evaluación de de la hemostasia; el 95% de las mujeres (146/154) con un trastorno de la hemostasia pudo haber sido correctamente estratificada para la prueba. Como se informó con anterioridad, el agregado de un nivel de ferritina sérica bajo como complemento de la herramienta de detección dio resultados muy similares: el 5% de las mujeres (11/217) con defectos de la hemostasia habría sido pasado por alto y el 93% de las mujeres (143/154) con un defecto de la hemostasia habría sido estratificada correctamente para su evaluación. La determinación del tiempo de hemorragia mediante el analizador PFA-100 no obtuvo ningún beneficio adicional para los resultados de la herramienta de de detección.

Se comprobó que la herramienta de detección posee una especificidad baja, ya sea sola o combinada con el puntaje TCS >185 o el nivel de ferritina sérica bajo. Una limitación de la especificidad baja es el potencial que tiene el método para arrojar resultados positivos falsos. Sin embargo, dado su elevado valor predictivo positivo, la especificidad baja refleja el escaso número de resultados negativos verdaderos y resultados positivos falsos en esta población, la cual tiene una prevalencia elevada de trastornos de la coagulación. Aunque sería deseable que tanto la sensibilidad (resultados negativos falsos bajos) como la especificidad (resultados positivos falsos bajos) de la herramienta sean elevadas, suele haber una compensación entre las pacientes con enfermedad no diagnosticada (negativos falsos) y las pacientes sin enfermedad (resultados positivos falsos), dependiendo del propósito de la herramienta. Debido a que esta herramienta fue diseñada para reducir al mínimo los resultados negativos falsos y así evitar la falta de diagnóstico en mujeres con menorragia y trastornos de la coagulación, en una población con una prevalencia elevada de estos trastornos, una sensibilidad elevada y una especificidad baja son adecuadas para alcanzar el objetivo. En cambio, si la herramienta también fuera utilizada por el hematólogo para diagnosticar los trastornos de la coagulación en lugar de recurrir a las pruebas de laboratorio, o para predecir el riesgo de sangrado, estaría justificada la necesidad de una especificidad elevada.

A pesar de las diferencias en el diseño y las cohortes estudiadas (en las que no se incluyeron adolescentes, criterios de ingreso al estudio y de identificación de la menorragia), los resultados en los diferentes centros son similares y confirman los obtenidos anteriormente con el desarrollo de la herramienta de detección. Se obtuvieron resultados similares a los de la herramienta de detección cuando la hemorragia se definió sobre la base de un puntaje de TES ≥100, como se hizo en este estudio, o cuando la definición de la menorragia se basó en un diagnóstico médico, como se hizo al desarrollar la herramienta. La utilidad del nivel de ferritina sérica como un complemento de la herramienta de detección de las anormalidades de la hemostasia no ha sido demostrada con anterioridad y puede proporcionar una forma igualmente eficaz al puntaje del TES pero clínicamente más factible. Aunque tiene una relación costo eficacia menos conveniente que la TES, el nivel de ferritina sérica puede ofrecer al clínico la posibilidad de una evaluación más rápida y una ayuda para decidir la derivación de la paciente al hematólogo, sin tener que esperar un ciclo menstrual para establecer un puntaje del TECS.

Se ha comprobado que tanto el nivel de ferritina bajo como un puntaje elevado del TE se asocian con una pérdida menstrual > 80 ml por ciclo, lo que define objetivamente a la menorragia. El puntaje de la TES ha demostrado tener un 80% de sensibilidad y especificidad para la menorragia. Se ha informado que la combinación de concentraciones séricas bajas de ferritina, coágulos y una tasa de cambios de la protección higiénica necesaria durante el flujo menstrual pleno tiene un 60% de sensibilidad y una especificidad del 86% para la menorragia. En este estudio, aproximadamente dos tercios de las mujeres con menorragia tenían un nivel de ferritina sérica bajo. Los autores comprobaron que un nivel de ferritina sérica bajo y el aumento del flujo menstrual, determinado por el puntaje de la TES aumentó la sensibilidad de la herramienta de detección de defectos hemostáticos. Por otra parte, la herramienta de detección incorpora varios parámetros que son predictivos de menorragia, como la duración de la menstruación >7 días, las característica del flujo menstrual y la tasa de sangrado a través de la protección higiénica. El presente estudio demuestra que múltiples parámetros clínicos que se asocian con un aumento del flujo menstrual son útiles para detectar los trastornos de la hemostasia en esta población.

Otros esfuerzos para mejorar el diagnóstico de trastornos de la coagulación a través de un cuestionario sobre el sangrado han llevado al desarrollo de un puntaje de sangrado. Recientemente un cuestionario sobre síntomas de hemorragia de 17 páginas cuya aplicación insume aproximadamente 40 minutos y se expresa por puntaje, ha sido condensado en un cuestionario de 6 páginas. Sin embargo, este puntaje  fue desarrollado en pacientes con diagnóstico de enfermedad de von Willebrand tipo 1, comparadas con mujeres normales, sanas y no ha sido validado para ser aplicado en mujeres con síntomas de menorragia pero sin diagnóstico o para otros trastornos de la hemostasia, además de la enfermedad de von Willebrand tipo 1. Con  respecto al puntaje de sangrado, no ha sido demostrada su utilidad en la clínica ginecológica o la atención primaria para detectar a las mujeres con menorragia por defectos hemostásicos, las cuales con frecuencia pueden no tener la enfermedad de von Willebrand en poblaciones multirraciales.

La herramienta de evaluación que se utilizó en el estudio puede ser útil para los ginecólogos y prestadores de atención primaria para identificar al subgrupo de mujeres con menorragia que deben ser referidas para la evaluación de la hemostasia. Por el contrario, dada la prevalencia estimada de enfermedad de von Willebrand en la población general sin menorragia del 0,6-1,3% y de los defectos de la función plaquetaria del 1%, la frecuencia de estos trastornos de la coagulación en las mujeres con menorragia es elevada.

Los trastornos de la coagulación sin diagnosticar, que incluyen a la enfermedad de von Willebrand y a los defectos de la función plaquetaria en particular, son comunes en las mujeres con menorragia, lo cual puede tener un impacto negativo en su vida, debido a las complicaciones hemorrágicas después del parto o la cirugía, las transfusiones de sangre, y la anemia ferropénica crónica. Además de prevenir las complicaciones hemorrágicas poscirugía y pos1parto mediante el manejo adecuado de la  hemostasia, el diagnóstico de un trastorno de la coagulación ofrece al médico la oportunidad de hacer un manejo hemostático eficaz de la menorragia. Tanto la desmopresina intranasal como el ácido tranexámico, un agente antifibrinolítico, reducen el flujo menstrual en las mujeres con menorragia, en las que se ha hallado un trastorno de la coagulación. La incorporación de un programa de pesquisa en la práctica de la ginecología clínica permitiría simplificar y unificar los criterios para la remisión de las mujeres con menorragia al hematólogo para el estudio de la hemostasia. Por otra parte, la derivación universal es problemática, dados los requisitos técnicos, los conocimientos técnicos especializados y el costo de los análisis completos de la hemostasia (incluyendo las pruebas de la función de las plaquetas) que se requieren para el diagnóstico de los trastornos de la coagulación en el población con menorragia. Sin embargo, varios supuestos están implícitos con la incorporación de una herramienta de detección, y deben ser reconocidos por los prestadores. Ni una herramienta de detección positiva en sí misma ni una herramienta de detección positiva, complementada con el puntaje TES y el nivel bajo de ferritina sérica son suficientes para diagnosticar un trastorno de la coagulación; las mujeres que tienen un resultado positivo en el programa de detección deben someterse a pruebas completas de la hemostasia para determinar si sufren un trastorno de la coagulación. Por otra parte, la herramienta de detección no es útil para predecir el riesgo futuro de menorragia. Asimismo, la herramienta de detección, que fue desarrollada y probada en mujeres con menorragia, puede no ser válida para pacientes con otros síntomas de hemorragia. A pesar de estas limitaciones, la incorporación de una herramienta de detección de trastornos de la coagulación proporciona un método útil y estandarizado para la estratificación de las mujeres con menorragia no explicada por otras causas, y que son atendidas por ginecólogos. Estos resultados apoyan la incorporación de la herramienta de detección en la práctica clínica, complementada con el nivel de ferritina sérica y/o el puntaje de la TES, para ayudar a los prestadores a identificar a las mujeres con menorragia que deben ser referidas para la evaluación de la hemostasia.

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