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sábado, 23 de marzo de 2013

Tuberculosis ganglionar en la region cervical

Tuberculosis extrapulmonar: En este trabajo se presenta una serie de casos de pacientes pediátricos con sospecha clínica de tuberculosis ganglionar en el cuello.

Autor(es): Dres. Víctor Rafael Vázquez Ramos, Alberto de Jesús Flores Longoria, Janett Soriano González, Mónica Rosario Vizcaíno Muro EnlaceRevista Nacional de Mexico de Odontología Año 3 - Vol. V - 2011


Resumen



  • La tuberculosis extrapulmonar (TBEP) puede ocurrir de acuerdo a los distintos grupos de edades, también pueden influir la raza y el sexo, así como el estado inmunitario de los pacientes. 
  • Una de las formas más frecuentes de TBEP en la edad pediátrica (<15 años) es la tuberculosis ganglionar que se da por diseminación linfohemática a los ganglios linfáticos regionales a partir de la primoinfección tuberculosa. 
  • La infección de ganglios linfáticos en la región cervical representa el 77% de todos los casos de TB ganglionar, el grupo de ganglios más afectados son los submandibulares, cervicales superficiales y en menor frecuencia los preauriculares, retroauriculares y submentonianos.
                                                                                                                                                              

Introducción 

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por el Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) descubierto por Robert Koch en 1882, un bacilo ácido alcohol resistente que se trasmite principalmente a través de las vías respiratorias; sin embargo, también puede ser por ingestión o por inoculación vía cutánea.1

La tuberculosis es considerada hoy en día una enfermedad emergente, la Organización Mundial de la Salud reporta que un tercio de la población mundial está infectada y que de cinco a ocho millones se infectan diariamente; es atribuida a países subdesarrollados en donde los servicios de salud son escasos y los niveles de desnutrición son elevados; sin embargo, presenta una incidencia significativa en regiones que se consideraban con un control efectivo contra la enfermedad, originada por la resistencia cada vez mayor del M. tuberculosis al tratamiento farmacológico y cuyo índice se disparó de manera significativa a partir del aumento en la aparición de enfermedades virales que deprimen el sistema inmunológico, entre éstos el más frecuente es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).2 La tuberculosis afecta principalmente al sistema pulmonar pero también puede implicar sitios extrapulmonares: las formas de presentación en orden de frecuencia en nuestro país, de acuerdo con la Secretaría de Salud, son ganglionar, renal, miliar, meníngea, ósea, intestinal y piel, entre otras.3

La tuberculosis extrapulmonar (TBEP) puede ocurrir de acuerdo a los distintos grupos de edades, también pueden influir la raza y el sexo, así como el estado inmunitario de los pacientes. Una de las formas más frecuentes de TBEP en la edad pediátrica (<15 años) es la tuberculosis ganglionar que se da por diseminación linfohemática a los ganglios linfáticos regionales a partir de la primoinfección tuberculosa. La infección de ganglios linfáticos en la región cervical representa el 77% de todos los casos de TB ganglionar, el grupo de ganglios más afectados son los submandibulares, cervicales superficiales y en menor frecuencia los preauriculares, retroauriculares y submentonianos.4,5 Una de sus características principales es el aumento lento de volumen en la región del ganglio afectado de consistencia firme que se presenta de forma asintomática en la mayoría de los casos; sin embargo, en niños los ganglios pueden volverse dodolorosos por la presencia de sobreinfección bacteriana y después de algunas semanas crecen lo suficiente como para ser motivo de atención médica, incluso pueden mostrar edema y color violáceo 5 (Foto 1).





                                                                                                                                                             


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(Foto nº 1)

Por su etiología, curso clínico y localización anatómica es imperativo que el médico estomatólogo, ante un paciente con sospecha clínica de linfadenopatía cervical asociada a tuberculosis, realice una adecuada historia clínica y un minucioso examen físico tanto intraoral como extraoral, ya que un aumento de volumen en la región cervical, con especial énfasis en la zona submandibular, puede depender de estímulos infecciosos o no infecciosos, agudos o crónicos y asimismo representar enfermedades benignas o malignas.6

Como diagnósticos diferenciales, ante un aumento de volumen de los ganglios linfáticos en la región del cuello en niños y adolescentes, se sospecha principalmente de padecimientos infecciosos que producen adenopatías, como infecciones subagudas en las vías aéreas altas, micobacterias no tuberculosas, toxoplasma, brucelosis, hongos, parásitos y enfermedad por “arañazo de gato”; también infecciones virales como citomegalovirus, herpes, Epstein- Barr y otras como tularemia y coccidioidomicosis. La segunda causa a considerar en los niños es de origen congénito, principalmente quiste del arco branquial e higroma quístico; por último, causas no infecciosas de origen neoplásico como linfomas con metástasis, además de las causas secundarias a medicamentos (fenitoína). No es inusual sospechar que dicho aumento de volumen involucre otras estructuras ajenas a los ganglios linfáticos, ya sea infección de origen dental o adenitis en glándulas salivales.4,6,7,8 La prueba inicial en pacientes con sospecha clínica de LCT es la prueba de derivado proteico purificado (PPD) que es positiva en la mayoría de los casos de tuberculosis ganglionar; una radiografía de tórax se indica para corroborar la participación pulmonar; seguida por la biopsia excisional para la exéresis del ganglio afectado y su consecutivo estudio histopatológico para la confirmación del diagnóstico de LCT.9 

En la microscopía óptica en conjunto con la tinción de Ziel-Neelsen se observa primordialmente la formación de granulomas con extensas zonas de necrosis caseosa, células multinucleadas tipo Langhans, células epiteloides e infiltrado linfocitario, en raras ocasiones se observa el bacilo ya que en pacientes inmunocompetentes, en el 90% de los casos, el crecimiento del bacilo M. tuberculosis es controlado por la respuesta inmunitaria, esto no significa que la persona infectada queda libre de la enfermedad ya que en la mayoría de los casos el bacilo puede quedar confinado en los granulomas pudiendo desarrollar una reactivación de la enfermedad en alguna otra instancia de la vida (Tuberculosis secundaria); por lo anterior, la Secretaría de Salud establece un programa efectivo para el tratamiento de la tuberculosis, mejor conocido como TAES (Tratamiento Antituberculoso Estrictamente Supervisado) el cual es de tiempo prolongado y se utilizan diferentes fármacos en conjunto e intercalados; los más utilizados son isoniazida, rifampicina, estreptomicina, pirazinamida y etambutol.1,3,10,11 


Pacientes y métodos: 
De los pacientes que acudieron al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial en el Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 21 (HGZMF No. 21) en la ciudad de León Guanajuato durante los años 2009 y 2010, se identificaron ocho pacientes menoresde 15 años, cuatro mujeres y cuatro hombres, con aumento de volumen crónico en la región cervical.

Se realizó la historia clínica de cada uno de los pacientes así como el examen físico de cabeza y cuello. En siete de los casos la linfadenitis se presentó en la región submandibular y sólo uno en la región retroauricular; en el caso numero ocho el aumento ganglionar se presentó de forma bilateral. Las características clínicas más importantes se resumen en la Tabla 1.





                                                                                                                                                            


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El protocolo a seguir en los métodos de diagnóstico fue el mismo en los ocho casos y los criterios para la confirmación de TB ganglionar fueron:
1.- Presentación clínica así como radiológica coherente con TB
2.- Historia de contacto con la enfermedad, con reacción positiva al PPD
3.- Características histológicas compatibles con TB ganglionar.

La prueba de PPD se evaluó de acuerdo a la reacción en la piel, positiva a cinco unidades de tuberculina, mediante la inyección intradérmica en la cara anterior del antebrazo; se calificó como positivo si se producía una pápula elevada y blanquecina mayor 10 mm de diámetro transversal después de 72 horas de aplicada la inyección, solo seis pacientes de los ocho casos resultaron positivos a la reacción cutánea.

El espécimen para el estudio histopatológico se obtuvo mediante la biopsia excisional del ganglio afectado. El proprocedimiento quirúrgico (Fotos 2a y 2b) se llevó a cabo bajo anestesia general en el HGZMF No. 21. Se realizó incisión transversal, disección de tejidos circundantes al ganglio, localización de éste y su exéresis (Foto 2a), se suturaron planos profundos con sutura reabsorbible y se usó sutura sintética monofilamento de forma subdérmica en piel, con fines estéticos (Foto 2b). Se colocaron los especímenes en formol al 10% para ser enviados al servicio de patología del hospital, donde se llevó a cabo el análisis histológico de los cortes fijados y teñidos con la técnica de Ziehl-Neelsen mediante microscopia óptica





                                                                                                                                                            





 (Foto 2a y 2b)
Resultados
Se identificaron seis casos pediátricos positivos para tuberculosis ganglionar que correspondió al 75% de los casos iniciales con sospecha clínica de linfadenopatía asociada a tuberculosis; se reportó una frecuencia mayor en la localización submandibular (83.3%) y solamente en un caso se identificó la lesión en la región retroauricular (16.6%).

Respecto a las características histológicas (Fotos 3a y 3b) en los casos 1, 2, 4, 5, 6 y 7 se observaron células multinucleadas tipo Langhans (Foto 3a) y formación de granulomas (Foto 3b) lo que confirmó el diagnóstico deTB ganglionar en relación a los casos positivos en la prueba de PPD. En dos de los casos (3 y 8) las características histológicas fueron compatibles con hiperplasia reactiva no específica, por lo que se sigue con exámenes diagnósticos en la búsqueda de toxoplasma, hongos, micobacterias no tuberculosas, entre otras.




                                                                                                                                                            





(Foto 3a y 3b)

Todos los casos positivos en el diagnóstico de TB ganglionar iniciaron con el tratamiento farmacológico de acuerdo a los estándares del hospital.

Conclusiones
 


La tuberculosis es considerada hoy en día una enfermedad reemergente con un comportamiento distinto en los diferentes grupos de edad, la LCT es una de las manifestaciones más frecuentes reportadas de la TB extrapulmonar; por lo tanto, es fundamental la valoración interdisciplinaria y que el clínico conozca además de la identidad del microorganismo, sus posibles manifestaciones clínicas, con el fin de lograr un diagnóstico certero y oportuno; por otro lado, es trascendental la valoración del estado general de los pacientes e incluir el examen físico intraoral y extraoral para poder descartar otra causa que ocasione tal aumento de volumen en la región cervical. En este estudio se encontró que la principal causa de linfadenopatía cervical en la edad pediátrica fue de origen tuberculoso, por lo que es relevante la posibilidad diagnóstica y fundamental que el odontólogo conozca las características de la TB ganglionar, ya que la identificación de estos casos permite que reciban el tratamiento específico, con el propósito de establecer un control epidemiológico apropiado, en beneficio de la sociedad.