Tratamiento y prevención de su causa: Para médicos generales, obstetras y especialistas de atención secundaria que pueden atender a mujeres con hipertensión posparto. Es importante reconocer las fluctuaciones normales de la presión arterial posparto para evitar un tratamiento innecesario.
Dres. Kate Bramham, Catherine Nelson-Piercy, Morris J Brown, Lucy C Chappell
La hipertensión en el posparto (HTPP) afecta a varios grupos de mujeres, incluidas aquellas con hipertensión crónica previa, hipertensión gestacional, preeclampsia y eclampsia. Por otra parte, la preeclampsia puede presentarse por primera vez en el periodo postnatal. Aunque las causas subyacentes y la presentación clínica de estos tipos de hipertensión varían, las pacientes pueden ser estudiadas y tratadas de manera similar. La hipertensión arterial afecta a un 6-10% de las mujeres embarazadas pero son pocos los estudios que han informado la incidencia de la hipertensión posparto.
¿Cuáles son las modificaciones de la presión arterial normal durante el embarazo y el posparto?
Durante el embarazo se produce vasodilatación sistémica generalizada; a pesar de un aumento del 40-50% del gasto cardíaco, la presión arterial media disminuye alrededor de 10 mm Hg hasta llegar a su valor más bajo a mediados del embarazo.
Durante el último trimestre, la presión arterial aumenta gradualmente hasta alcanzar los valores previos a la gestación. Comúnmente, tanto en las mujeres normotensas como en las que fueron hipertensas durante el embarazo, la presión arterial cae inmediatamente después del parto y luego tiende a aumentar llegando a su máximo a los 3-6 días del puerperio. También puede haber HTPP transitoria luego de embarazos no complicados, la que puede ser secundaria al dolor, ciertos fármacos, la administración excesiva de líquido, el pasaje al espacio intravascular de la sal y el agua acumulada durante el embarazo o, a la restauración del tono vascular luego del parto.
Es importante reconocer las fluctuaciones normales de la presión arterial posparto para evitar un tratamiento innecesario.
¿Cómo debería medirse la presión arterial?
Para registrar la presión diastólica se utilizan las mediciones de la fase 5 de Korotkoff, salvo en los casos excepcionales en los que los ruidos continúan escuchándose hasta llegar a 0 mm Hg (usar la fase 4 de Korotkoff). Es más confiable hacer varias lecturas, con al menos 30 segundos de diferencia, y calcular el promedio. Aunque se han validado algunos aparatos automatizados para ser usados en el embarazo, muchos de ellos subestiman la presión arterial por lo que las lecturas obtenidas con dispositivos automatizados deben ser confirmadas mediante la esfingomanometría. Por razones prácticas, para diagnosticar la HTPP precoz no es necesario monitorear la presión arterial durante las 24 horas, lo que sí se recomienda si la hipertensión persiste después de 6 semanas.
¿Cuáles son las causas y asociaciones a tener en cuenta para evaluar la hipertensión en el posparto precoz?
La causa más común de HTPP en las primeras 6 semanas del puerperio es la persistencia de la hipertensión aparecida durante el embarazo—hipertensión gestacional, preeclampsia o, hipertensión crónica preexistente. El dolor, la ansiedad y los fármacos también pueden aumentar la presión arterial. La hipertensión puede presentarse en el primer momento del posparto y provocar preeclampsia, eclampsia o síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia).
Causas de hipertensión posparto
Hipertensión prenatal no resuelta: preeclampsia, hipertensión gestacional, hipertensión crónica durante el embarazo. Medicamentos: Analgésicos no esteroides, derivados del ergot (como la ergometrina para la hemorragia posparto) o la efedrina. Hipervolemia: Uso de grandes volúmenes de líquidos, por ej., pos anestesia regional. Dolor: analgesia inadecuada. Ansiedad: Puede mejorar con la repetición de la prueba. Nueva aparición posparto de la preeclampsia: cefaleas, epigastralgia, alteraciones visuales, convulsiones. Aumento fisiológico normal de la presión arterial: Solo hipertensión leve, por lo general en los días 3-6, causada por el desplazamiento intravascular del volumen extravascular asociado al embarazo; se resuelve espontáneamente. Hipertensión persistente o crónica (>6 semanas después del parto) Diagnóstico o presencia de hipertensión <20 semanas de gestación; tratamiento antihipertensivo de larga duración del durante el embarazo; presión sistólica y diastólica máxima elevadas, índice de masa corporal elevado, preeclampsia pretérmino. Hipertensión primaria: La hipertensión esencial se asocia con historia familiar de hipertensión arterial, índice de masa corporal elevado, >35 años, raza negra, bajo peso al nacer, preeclampsia o hipertensión; deben excluirse las causas de hipertensión secundarias. Enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica: Historia familiar de enfermedad renal, signos de enfermedad autoinmune (erupciones cutáneas, artritis, úlceras bucales); historia de: -Infecciones recurrentes del tracto urinario en la infancia o enuresis primaria (nefropatía por reflujo). -Trastornos de la micción, incluyendo el vaciado incompleto de la vejiga. -Cálculos renales. -Episodios de hematuria (nefropatía IgA). Estenosis de la arteria renal: Posible soplo renal audible. Tumores productores de renina. Inducida por fármacos o fármacos relacionados: Anticonceptivos orales, glucocorticoides, regaliz (imita al aldosteronismo primario), cocaína, otros fármacos ilícitos o agentes nefrotóxicos (incluyendo de venta libre como los anti-inflamatorios no esteroides y los inhibidores de la calcineurina). Secundarios a trastornos endocrinos Aldosteronismo primario (síndrome de Conn) y otros estados del exceso de mineralocorticoides: Historia de la mialgia, debilidad, cefaleas, hipopotasemia. Síndrome de Cushing y otros estados de exceso de glucocorticoides: Historia de tratamiento con esteroides o ganancia rápida de peso; poliuria o polidipsia, cambios cutáneos (acné, adelgazamiento de la piel, telangiectasias). Feocromocitoma: Historia de cefaleas episódicas, taquicardia y sudoración. Enfermedad tiroidea o paratiroidea: signos y síntomas de hipertiroidismo, hipotiroidismo o hiperparatiroidismo (hipercalcemia). Acromegalia: síndrome del túnel carpiano, sudoración, agrandamiento de los pies, las manos, la mandíbula, la lengua; debilidad muscular. Tumores carcinoides: diarrea, sofocos, respiración sibilante, pérdida de peso. Secundaria a trastornos neurológicos Apnea del sueño: Historia de ronquidos y apnea episódica, índice de masa corporal elevado Aumento de la presión intracraneana: Síntomas o signos de tumores intracerebrales Lesión de la médula espinal: cuadriplejia, paraplejia, síndrome de Guillain-Barré Coartación de la aorta: retardo del pulso radio-radial; radio-femoral; presión diferencial brazos |
¿Con qué rapidez se debe resolver la hipertensión asociada al embarazo?
Varios estudios, principalmente retrospectivos, informan que en la mayoría de las mujeres la hipertensión se normaliza a los pocos días del parto (29-57% a los 3 días; 50-85% a los 7 días). La rapidez de la resolución y la prevalencia de la hipertensión persistente dependen del diagnóstico preexistente subyacente. La proporción de mujeres que sigue hipertensa a las 6-12 semanas del posparto depende de la población.
Las mujeres con hipertensión crónica previa, tratamiento antihipertensivo prolongado durante el embarazo, hipertensión sistólica y diastólica máximas más elevadas, mayor índice de masa corporal o recurrencia de la preeclampsia pretérmino tienen mayor posibilidad de tener hipertensión sostenida. Una de cada 5 mujeres con hipertensión durante el embarazo presentará hipertensión persistente (hipertensión crónica) y a los 2 años seguirá necesitando el tratamiento antihipertensivo.
¿Cómo se identifica el comienzo de la hipertensión posparto?
Se desconoce cuál es la incidencia de HTPP de reciente comienzo pero se calcula que ocurre en el 0,3 al 28% de las mujeres. La mayoría de los estudios informa solamente los datos de las mujeres internadas por preeclampsia o por complicaciones hipertensivas, posiblemente porque las demás son tratadas en forma ambulatoria. La guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sobre la atención sistemática del posparto, basada en la opinión de especialistas, recomienda registrar la presión arterial dentro de las 6 horas posteriores al parto en todas las mujeres normotensas sin complicaciones del embarazo. También recomienda registrar la presión arterial el quinto día del puerperio para identificar a las mujeres con una presentación tardía de la preeclampsia. No recomienda la determinación de la proteinuria inmediatamente después del parto debido a la presencia de loquios.
Se recomienda registrar la presión arterial dentro de las 6 horas posteriores al parto en todas las mujeres normotensas sin complicaciones del embarazo. También al quinto día del puerperio para identificar a las mujeres con una presentación tardía de la preeclampsia.
La guía NICE para el manejo de los trastornos hipertensivos en el embarazo recomienda que antes del alta se informe a todas las mujeres que pueden sufrir hipertensión, preeclampsia o eclampsia y se las instruye sobre los síntomas importantes (cefalea grave caracterizada por su mayor frecuencia y la falta de respuesta a la analgesia convencional); trastornos visuales (visión borrosa, escotomas centelleantes, visión doble o moscas volantes; náuseas y vómitos; debilidad, disnea por edema pulmonar; edema súbito de la cara, manos y pies o, convulsiones, hasta 4 semanas del posparto).
Estudios de cohorte prospectivos no han identificado un patrón de los factores de riesgo de la preeclampsia posparto y algunos de los síntomas descritos pueden superponerse a los problemas normales del posparto.
¿Cuál es la importancia de identificar a la hipertensión posparto?
El problema clínico inmediato más importante es identificar a las mujeres con hipertensión grave o preeclampsia posparto (o ambas), quienes están en riesgo de complicaciones que ponen en peligro la vida (hemorragia intracraneana, eclampsia o síndrome de vasoconstricción cerebral reversible). La Confidential Enquiry into Maternal Deaths, que se realiza cada 3 años, tiene como finalidad identificar la atención subóptima establecida para las mujeres con hipertensión en el embarazo, particularmente, en cuanto al tratamiento inadecuado de la hipertensión sistólica.
Un estudio multicéntrico reciente de mujeres con preeclampsia posparto realizado en EE. UU. informó que las mujeres pueden presentar esta afección 4 semanas después del parto, siendo la mayoría (66%) reinternadas por ese motivo. Tres estudios de cohorte prospectivos importantes realizados en el Reino Unido hallaron que 32-44% de los casos de eclampsia ocurren luego del parto. Se hace notar que la incidencia global de eclampsia en el Reino Unido ha disminuido, posiblemente debido a la introducción del sulfato de magnesio para la profilaxis de las mujeres en riesgo.
¿Cómo debe ser el manejo de las mujeres con hipertensión en el posparto precoz?
La revisión más reciente de Cochrane de 2005 sobre el manejo de la HTPP no halló datos suficientes de alta calidad sobre los que basarse para la emisión de normas a seguir. Sin embargo, se han publicado recomendaciones y opiniones especializadas basadas en datos limitados, incluyendo las guías de NICE para el manejo de la hipertensión en el embarazo. Las mujeres con hipertensión en el embarazo muy marcada y aquellas con preeclampsia deben evitar los antiinflamatorios no esteroides porque se asocian con hipertensión, antagonizan a algunos fármacos antihipertensivos y exacerban o desarrollan deterioro renal. Investigar la pequeña proporción de mujeres que sufre hipertensión acompañada de cefaleas nuevas o graves (o ambas), trastornos visuales o déficit neurológico por patología intracraneana. Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular posparto y trombosis venosa cerebral son: la edad avanzada de la madre, la hipertensión, la operación cesárea y los trastornos hidroelectrolíticos.
El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible es un trastorno cerebrovascular asociado a la constricción arterial multifocal y la dilatación que usualmente ocurre 3 a 14 días después del parto y está comúnmente asociado a cefaleas. Al comienzo, los estudios por imágenes pueden ser normales pero más tarde muestran vasoconstricción arterial segmentaria.
¿Cuál es el manejo después del alta de la mujer con hipertensión posparto?
Para la etapa posterior al alta hospitalaria de las mujeres con HTPP, las guías nacionales recomiendan registrar diariamente la presión arterial hasta alcanzar los objetivos. Luego, aconsejan hacer el registro cada 7 o 15 días, dependiendo de los niveles de presión arterial alcanzados que permitan suspender el tratamiento antihipertensivo.
¿Qué antihipertensivos se usan?
Los datos para el uso de antihipertensivos en el posparto son muy limitados; las opciones provienen en su mayoría de las recomendaciones de grupos de trabajo de especialistas y están basadas más en la experiencia práctica que en evidencia de buena calidad. Aunque son preferibles las preparaciones que requieren una sola dosis diaria, pues mejoran la adherencia al tratamiento, particularmente en el puerperio, esto debe estar equilibrado con la posible acumulación de un fármaco de acción prolongada administrado una sola vez por día que puede ocurrir en los niños.
El NICE Guideline Development Group revisó estudios sobre la seguridad de los agentes antihipertensivos en la lactancia materna. Las recomendaciones de este grupo están basadas en el consenso y tienen en cuenta, cuando disponen de los datos, si no se han reportado problemas pediátricos en relación con el pasaje del antihipertensivo a la leche materna. En el Reino Unido no hay fármacos antihipertensivos aprobados para ser usados durante la lactancia materna. Esos fármacos se unen más a las proteínas y tienen baja solubilidad lipídica, con menor posibilidad de pasar a la leche materna. Si una madre o profesional de la salud tienen dudas acerca de la salud del bebé (por ej., no come bien o tiene apnea), es necesario considerar al agente antihipertensivo como una causa posible. Las madres que amamantan a bebés nacidos pretérmino deben ser tratadas por especialistas junto con los neonatólogos.
NICE recomienda cambiar la metildopa por un agente alternativo porque se asocia con sedación, hipertensión postural y depresión; aunque Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency considera que la metildopa es el fármaco de elección para el período de lactancia materna, muchos médicos eligen un medicamento alternativo con el fin de evitar los efectos colaterales.
Para las mujeres de raza negra de origen africano o caribeño, en quienes la renina plasmática puede estar baja aun en la juventud, los fármacos de elección son los bloqueantes de los canales de calcio como la nifedipina (con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, [IECA] como fármaco de segunda elección), porque en estas mujeres los bloqueantes ß son menos efectivos. Esto coincide con las recomendaciones para el tratamiento de las mujeres adultas no embarazadas, para quienes la primera opción terapéutica está determinada por el origen étnico, con el fin de considerar el estado probable de su renina plasmática. Aunque los IECA y los bloqueantes de los receptores de angiotensina están contraindicados en el embarazo, el enalapril puede ser usado durante la lactancia materna en forma segura.
¿En quiénes se debe investigar la hipertensión secundaria?
Para las mujeres normotensas antes del embarazo, las guías internacionales indican que a las 6 a 12 semanas después del parto tanto la hipertensión como la proteinuria (>2+ en el análisis de orina) deben estar resueltas. A las 6 semanas del parto, todas las mujeres con hipertensión en el embarazo deben someterse al control médico de la presión arterial y la proteinuria mientras que la hipertensión persistente debe quedar confirmada mediante el monitoreo ambulatorio. Dado que la causa subyacente puede ser tratable, la guía de NICE para el tratamiento de la hipertensión en el embarazo y las guías para el manejo de la hipertensión primaria en adultos recomiendan descartar la hipertensión secundaria en todas las mujeres <40 años con hipertensión arterial de grado 1 (>140/90 mm Hg). El consejo está reforzado por el reciente descubrimiento de que un subgrupo común de síndrome de Conn, causado por una mutación somática específica, se presenta con mayor frecuencia en mujeres jóvenes; la hipopotasemia puede estar enmascarada por el embarazo, pero puede estar presente en el puerperio.
A las 6 semanas del parto, todas las mujeres con hipertensión en el embarazo deben someterse al control médico de la presión arterial y la proteinuria mientras que la hipertensión persistente debe quedar confirmada mediante el monitoreo ambulatorio.
Según la experiencia local y la causa subyacente sospechada, la interconsulta especializada se hará con el cardiólogo, el nefrólogo, el farmacólogo clínico o el endocrinólogo. Se desconoce cuál es la proporción de mujeres en edad reproductiva que padece hipertensión secundaria pero se ha estimado entre el 0,2% y el 10%.
¿Cuándo se debe investigar la proteinuria persistente?
Una característica común de la preeclampsia es la insuficiencia renal con proteinuria, pero después del parto puede ser difícil distinguir entre enfermedad renal subyacente y el compromiso glomerular en resolución causado por la preeclampsia. Estudios de cohorte pequeños han informado que en el 86% al 88% de las mujeres que tuvieron preeclampsia, la proteinuria desaparece a las 6 semanas del parto mientras que en menos del 5% persiste más allá de los 3 meses. En las mujeres con preeclampsia se han descrito diferentes tasas de enfermedad renal no diagnosticada previamente pero los datos están limitados a los informes de casos o series de biopsias, con los inherentes errores de selección. Varios estudios muestran que las mujeres con preeclampsia precoz tienen más probabilidad de padecer una enfermedad renal subyacente.
Las guías de NICE recomiendan que las mujeres con proteinuria persistente de 2+ en la sexta semana del posparto sean derivadas a un especialista para hacer otros estudios. En la práctica, es posible que la proteinuria no se haya resuelto por completo a las 6 semanas, en especial en las mujeres que tuvieron una proteinuria muy pronunciada durante el embarazo; antes de investigar la enfermedad renal crónica los especialistas pueden continuar el monitoreo para registrar más reducciones. Un gran estudio epidemiológico prospectivo realizado en EE.UU. mostró que el 3% de las personas de 20-39 años tiene enfermedad renal crónica en estadios 1 y 2 (reducción del filtrado glomerular estimado o albuminuria); una medición prenatal con tiras reactivas y el seguimiento posparto adecuado pueden proporcionar la oportunidad de identificar tempranamente la enfermedad renal crónica.
¿Cuáles son las consecuencias para los futuros embarazos de la hipertensión en el embarazo?
Las mujeres con hipertensión durante el embarazo tienen un mayor riesgo de complicaciones en un embarazo posterior (preeclampsia, bebés pequeños para la edad gestacional, partos prematuros), especialmente aquellas que requieren el parto antes de la semana 34 de gestación y las que tienen otras comorbilidades (hipertensión crónica, enfermedad renal, obesidad y diabetes). Hacer el cribado del síndrome antifosfolípidos en las mujeres con preeclampsia precoz (parto <34 semanas de gestación).
Las guías de NICE recomiendan asesorar a todas las mujeres sobre el riesgo de recurrencia. Las mujeres con hipertensión gestacional tienen 16-47% de riesgo de hipertensión gestacional recurrente y 2-7%, de riesgo de preeclampsia. Las mujeres con preeclampsia tienen 13-53% de riesgo de hipertensión gestacional en el embarazo posterior y el 16%, riesgo de preeclampsia. Esta cifra se eleva al 25% si la preeclampsia se complicó con preeclampsia grave, eclampsia, síndrome HELLP o, eclampsia, y provocó el nacimiento antes de las 34 semanas; se eleva al 55% si el parto se produjo antes de la semana 28 de gestación. La discusión sobre los embarazos futuros puede influir en las decisiones sobre el tratamiento en curso.
Si una mujer necesita tratamiento farmacológico más allá de los 3 primeros meses después del parto y desea tener más embarazos en el futuro cercano, es necesario lograr el buen control de la presión arterial mediante fármacos seguros para el momento de la concepción.
¿Cómo se debe evaluar y manejar el riesgo para la salud a largo plazo?
A nivel internacional, la causa principal de muerte en las mujeres es la enfermedad cardiovascular; varios estudios de cohorte retrospectivos indican que la hipertensión gestacional y la preeclampsia se asocian a largo plazo con un riesgo importante de enfermedad cardiovascular y muerte por causas cardiovasculares. Un metaanálisis de los resultados a largo plazo en mujeres con preeclampsia halló un riesgo aumentado de varias complicaciones vasculares, en comparación con las mujeres con embarazos no complicados por preeclampsia, lo que incluyó: hipertensión crónica, después de un seguimiento medio ponderado de 14,1 años (riesgo relativo 3,70); enfermedad cardiovascular, después de un seguimiento medio ponderado de 11,7 años (riesgo relativo 2,16); enfermedad cerebrovascular, después de un seguimiento medio ponderado de 10,4 (riesgo relativo 1,81) y, tromboembolismo, después de un seguimiento medio ponderado de 4,7 años (1,79).
Actualmente no está claro si las anormalidades metabólicas subyacentes que preceden al embarazo predisponen a las mujeres a la aterosclerosis y la hipertensión, o si la enfermedad de la placenta por sí misma aumenta el riesgo cardiovascular. Sin embargo, se ha comprobado que en las mujeres con preeclampsia previa persisten la resistencia a la insulina, la hiperlipidemia en ayunas y las anormalidades de la coagulación en comparación con los controles sin complicaciones gestacionales. Los predictores de desarrollo posterior de hipertensión en las mujeres en quienes la HTPP se ha resuelto son: la obesidad, la presión arterial normal-alta, los antecedentes familiares de hipertensión, la recurrencia de un trastorno hipertensivo en un embarazo posterior y los marcadores de síndrome metabólico, incluidas la dislipidemia y la hiperinsulinemia.
En personas más jóvenes, la evaluación del riesgo cardiovascular a los 10 años puede subestimar el riesgo de eventos cardiovasculares a lo largo de la vida; se están evaluando los puntajes de riesgo para predecir el riesgo individual después de la hipertensión durante el embarazo. Con esta advertencia, se puede usar ASSIGN (http://assign-score.com) o QRISK2 (http://Qrisk.org) para evaluar a las mujeres >30 años que tuvieron hipertensión durante el embarazo, aún si la hipertensión y la proteinuria se resolvieron después del parto. Después de un embarazo complicado las mujeres se muestran motivadas a modificar su estilo de vida y en ese momento es importante recomendarles la cesación de fumar, el evitación de la ganancia de peso (o el adelgazamiento si el índice de masa corporal es >30), una dieta hiposódica y ejercicios regulares, pero no se sabe bien si en las mujeres que sufrieron hipertensión en el embarazo estas intervenciones reducen las complicaciones vasculares a largo plazo.
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