Diagnóstico y tratamiento: Análisis de las conductas más apropiadas para médicos de familia y criterios de derivación al especialista.
Can Fam Physician 2007;53:58-64
Introducción
El sangrado uterino anormal (SUA) es la razón principal de derivación al ginecólogo y es la causa de un tercio de todas las histerectomías. En las mujeres premenopáusicas, se hace diagnóstico de SUA cuando hay modificaciones importantes de la frecuencia, duración o cantidad de sangrado durante o entre las menstruaciones. En la posmenopausia, cualquier sangrado vaginal luego de 1 años de amenorrea es considerado anormal y requiere evaluación. En general, las pacientes consultan primero a su médico de familia, quien es el que comienza el estudio y el manejo del problema. La consulta al especialista tiene lugar cuando han fallado los tratamientos de primera línea o se requiere un estudio especializado.
Caso 1
Una paciente de 26 años consulta por una historia de larga data de menstruaciones regulares y abundantes. No presenta otros problemas pero está preocupada por la abundancia del sangrado. El examen físico, incluyendo el examen ginecológico, es normal.
Caso 2
Una mujer de 43 años, madre de 3 hijos, consulta por menstruaciones abundantes, cuyo volumen aumentó en los últimos años. Los primeros días tiene abundante flujo menstrual que le impide concurrir a su trabajo. Habitualmente siente cansancio y en el examen físico se constata el útero agrandado, como un embarazo de 14 semanas.
Caso 3
Una mujer de 61 años ha notado manchas de sangre en su ropa interior en varias oportunidades. Tuvo su menopausia hace 12 años y nunca hizo tratamiento de reemplazo hormonal. Por lo demás, se siente bien, Está medicada con 81 mg de ácido acetilsalicílico, 5 mg de amlodipina, 10 mg de atorvastatina y 37,5 mg de venlafaxina 2 veces por día. El examen físico no es significativo.
Fuentes de información
Publicaciones en MEDLINE (1996-noviembre/2004); EMBASE (1996-noviembre/2005; Cochrane Database of Systematic Reviews (2004-2005); guías de expertos; Canadian Medical Association Infobase y Clinical Evidence
Evaluación del SUA en mujeres premenopáusicas y perimenopáusicas
En el 50-60% de los casos de SUA en mujeres premenopáusicas la causa es evidente. Sin embargo, en el porcentaje restante existen otros factores que influyen en la toma de decisiones sin identificación de la causa orgánica. Estos casos son clasificados como sangrado uterino disfuncional. El interrogatorio está dirigido a identificar el tipo de SUA—ovulatorio, anovulatorio o anatómico— con el fin de orientar el tratamiento.
El sangrado ovulatorio es común, a menudo cíclico, y puede asociarse con dolor en la mitad del ciclo, síntomas premenstruales y dismenorrea. El sangrado anovulatorio ocurre con mayor frecuencia en los extremos de la edad reproductiva y en las mujeres obesas. Suele ser irregular y abundante. Posee riesgo de hiperplasia endometrial. El síndrome del ovario poliquístico es una causa común de sangrado anovulatorio y no es tratado en este artículo. Los fibromas o pólipos son la causa más común de SUA anatómico ya que el 20 al 40% de las mujeres lo padecen. Esta pacientes pueden presentar SUA, anemia, dolor y, en ocasiones, infertilidad.
El examen físico abarca los signos y síntomas de enfermedades sistémicas. El examen ginecológico y bimanual permite la detección de enfermedades del tracto genital. La citología cervical y el extendido vaginal ayudan a descartar infecciones.
Investigaciones
Los estudios pueden incluir test de embarazo, hemograma completo y determinación de ferritina. Otras investigaciones serán indicadas siguiendo la sospecha clínica, como figura en la tabla siguiente.
Cuando en la menarca aparece menorragia sin una enfermedad pélvica evidente se deben descartar las coagulopatías. La enfermedad de von Willebrand es el trastorno de la coagulación que más comúnmente provoca menorragia. Otros estudios son la ecografìa para detectar enfermedades ovàricas o uterinas y, la biopsia de endometrio. La ecografìa transvaginal tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 69% para los fibromas y pólipos y supera a la ecografìa transabdominal. Si es posible, la ecografìa transvaginal debe hacerse en los dìas 4 a 6 del ciclo menstrual. En las mujeres premenopáusicas no existe correlación entre el engrosamiento endometrial observado en la ecografìa y la enfermedad del endometrio. La biopsia del endometrio es un procedimiento sencillo que puede hacer el médico de familia. La incidencia anual de cáncer de endometrio es 19,5/100.000 mujeres. La biopsia en las mujeres premenopáusicas es muy importante ya que 1 de cada 4 casos de carcinoma endometrial ocurre antes de la menopausia, aún en presencia de fibromas. La biopsia del endometrio consigue una muestra adecuada en más del 85% de las veces y detecta el 87 al 96% de los carcinomas endometriales.
Procedimientos diagnósticos especializados
Los procedimientos diagnósticos especializados para las alteraciones anatómicas y el carcinoma de endometrio incluyen la histeroscopia diagnóstica, el ecohisterograma y la dilatación y curetaje. Este último procedimiento no toma muestras de todo el endometrio y puede no descubrir el 10% de las enfermedades. Debido a que se asocia a riesgos quirúrgicos, últimamente se utiliza menos. La histeroscopia permite la visualizaciòn directa de la cavidad uterina y suele combinarse con la biopsia de endometrio. El ecohisterograma salino implica la introducción de 5-15 mL de suero fisiológico en el útero seguida de una ecografìa transvaginal que podría ayudar a diagnosticar una tumoración intrauterina.
No hay consenso en cuanto a seguir o no las investigaciones en las mujeres premenopáusicas sin causa evidente de SUA. Si la mujer solo tiene variaciones normales de los ciclos menstruales, lo único que se requiere es tranquilizarla, ya que es común que en unos pocos meses los ciclos menstruales se normalicen. Los ciclos pueden mostrar variaciones por la edad, el uso de anticonceptivos y luego de un embarazo. Si el médico sospecha la presencia de fibromas, pólipos, hiperplasia endometrial o carcinoma, cabe continuar con los estudios y comenzar el tratamiento.
La evaluación del SUA en mujeres perimenopáusicas es difícil. Como resultado de la declinación de la función ovárica, son comunes los cambios en el ciclo menstrual. Como en el sangrado posmenopáusico, en el 10% de los casos el sangrado perimenopáusico se asocia con hiperplasia o carcinoma del endometrio. De acuerdo con las guías, todas las mujeres perimenopáusicas con sangrado irregular deben continuar con los estudios diagnósticos. Se destaca que el riesgo mayor de carcinoma endometrial se observa en mujeres de ≥90 kg y ≥45 años.
Tratamiento de las mujeres pre y perimenopáusicas
En el momento de decidir el tratamiento hay que tener en cuenta el grado de menorragia, el dolor asociado, el deseo de embarazo, las enfermedades médicas concurrentes, los efectos colaterales del tratamiento y el nivel de comodidad del médico tratante. La menorragia asociada con ciclos ovulatorios puede ser tratada con o sin hormonas. Los antiinflamatorios más utilizados para disminuir la menorragia son el ácido mefenámico y el naproxeno. Se comienza el primer dìa del ciclo menstrual y se continúan durante 5 días o hasta que se detiene la menstruación. Estos fármacos pueden reducir el sangrado en un 22-46%. Los antifibrinolíticos son efectivos pero poco usados, quizás por su fama en el pasado de aumentar el riesgo de trombosis, pero una revisión reciente desmintió esta acción.
La menorragia anovulatoria podría requerir protección endometrial con anticonceptivos orales combinados (ACOC); el sistema intrauterino levonorgestriol (SILNG) o las progestinas orales cíclicas. El SILNG es un tratamiento relativamente nuevo cuya efectividad perdura 5 años. Reduce el sangrado menstrual en un 74-95% y muchas mujeres permanecen en amenorrea durante 12 meses. En Canadá solo tiene licencia como anticonceptivo; para la menorragia es una indicación fuera de nomenclador.
Los fibromas asintomáticos no requieren tratamiento. La menorragia que producen puede ser tratada con ácido tranexámico, dosis bajas de ACOC o agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH). No hay evidencia para usar antiinflamatorios no esteroides (AINE), hormona de reemplazo o progestinas orales. Las mujeres con SUA agudo importante pero hemodinámicamente estables pueden tratarse con dosis bajas de anticonceptivos orales a base de progestina, 2-4 comprimidos por día durante 7 días y luego 1 comprimido cada 2 semanas. El tratamiento con andrógenos o agonistas de la GnRH debe ser consultado con el especialista y analizado con la paciente. Los andrógenos pueden reducir el sangrado menstrual hasta un 80% pero no pueden administrarse más de 6 meses por sus efectos androgénicos colaterales. Los agonistas de la GnRH también disminuyen el sangrado menstrual pero como efecto colateral disminuye la densidad mineral ósea lo que limita su uso a 6 meses.
Evaluación y tratamiento del SUA en mujeres posmenopáusicas
El sangrado vaginal en las mujeres posmenopáusicas merece ser evaluado. La causa más común en este período es la atrofia vaginal (59%). Sin embargo, es importante descartar el carcinoma de endometrio (10%) y el carcinoma cervical (2%). La investigación inicial del endometrio es un tema de debate. Se pueden hacer la biopsia de endometrio, la ecografía transvaginal o ambas, dependiendo de las preferencias de la paciente, la comodidad del médico y la disponibilidad de la ecografía. También se debate sobre la exactitud con que la ecografía permite medir el grosor del endometrio en las mujeres posmenopáusicas. Diversos estudios han establecido como grosor límite el valor de 4 mm. para decidir si se debe continuar con otros estudios (sensibilidad 96-98%; especificidad 36-68%).
Tratamiento médico de la vaginitis atrófica
Están indicados los estrógenos tópicos en crema, comprimidos o en un anillo vaginal, lubricantes o cremas humectantes.
Opciones quirúrgicas para el tratamiento de la menorragia
La dilatación y curetaje ya no se consideran como tratamiento de la menorragia porque no se logran beneficios duraderos. La ablación del endometrio se puede hacer mediante láser, energía eléctrica o térmica o, radiofrecuencia. Se hace bajo anestesia general. Aproximadamente el 85% de las mujeres tiene menos síntomas, el 10% requiere repetir la ablación y otro 10% son sometidas a histerectomía. Las mujeres >40 años tienen mejor evolución que las más jóvenes que desean preservar su fertilidad. La histerectomía es la cura definitiva de la menorragia pero conlleva los riesgos de una cirugía mayor. En ciertas pacientes, es la mejor solución y es el tratamiento adecuado para el carcinoma de endometrio. La embolización de la arteria uterina y la miomectomía son opciones adicionales para el tratamiento de los fibromas. La embolización resuelve el 80-90% de los casos pero se acompaña de ciertos riesgos y todavía no hay datos definitivos sobre su efectividad. La miomectomía elimina el fibroma y conserva el útero, pero solo sirve para ciertos tipos de fibromas. Aunque el 80% de las mujeres experimenta una mejoría de sus síntomas, podría afectar la capacidad para el parto vaginal. La recuperación posoperatoria es similar a la histerectomía.
Resolución del caso 1
La paciente presenta una menstruación normal o una menorragia ovulatoria. Se realizó un hemograma completo y la determinación de la ferritina junto con una ecografìa transvaginal para detectar la presencia de fibromas. Se podría medicar con un antiinflamatorio no esteroide para tomar durante la menstruación o, ACOC si desea un tratamiento anticonceptivo.
Resolución del caso 2
La ecografía reveló 2 fibromas grandes. Debido a su edad, se le realizó una biopsia de endometrio que fue negativa. La hemoglobina era de 106 g/L, la ferritina, 7 mmol/L. Comenzó tratamiento con hierro y ácido tranexámico. En caso de no responder a este tratamiento o de sufrir efectos adversos intolerables, se podría ofrecer SILNG, andrógenos, agonistas de la GnRH o cirugía.
Resolución del caso 3
La paciente fue sometida a una biopsia de endometrio con resultado negativo. Rechazó el tratamiento con crema con estrógenos y optó por un lubricante de aplicación diaria. La paciente continuó perdiendo sangre con las mismas características durante unos pocos meses por lo que se indicó una ecografía transvaginal. Tanto este estudio como una nueva biopsia fueron normales y el médico de familia la derivó al ginecólogo. Si las investigaciones realizadas por el especialista siguen siendo negativas, será necesario revisar las medicaciones y suspender el tratamiento.
Conclusión
El sangrado uterino anormal es una consulta frecuente en el consultorio de medicina familiar. Los médicos de familia pueden manejar el problema y solo hacer la derivación al ginecólogo cuando los primeros pasos del tratamiento son ineficaces. La hiperplasia o el carcinoma de endometrio pueden ser diagnosticados por el médico de familia mediante la biopsia del endometrio. Se recomienda un enfoque basado en la evidencia.
Puntos de importancia
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