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lunes, 18 de marzo de 2013

Hemangiomas infantiles

Actualización de patogénesis y tratamiento: El presente artículo describe las opciones terapéuticas clásicas y los nuevos tratamientos que son imprescindibles conocer para plantear a los padres de los pacientes afectados.


Dres. Tina S. Chen, Lawrence F. Eichenfield and Sheila Fallon Friedlander
Pediatrics 2013; 131; 99




Introducción 

Los hemangiomas infantiles (HIs) son los tumores vasculares pediátricos más comunes, afectando aproximadamente al 5% de todos los recién nacidos en los Estados Unidos. Un reciente estudio prospectivo australiano en neonatos observó una incidencia del 2,6% a las 6 semanas de vida, y un estudio americano de diseño similar encontró que el 4,5% de los niños desarrollaron HI, los cuales estaban presentes en todos los casos a los 3 meses de vida.

Los HIs son tumores benignos que generalmente no están presentes al nacimiento, sino que se observan dentro de las primeras semanas de vida. Las lesiones precursoras son comunes pero a menudo sutiles; los hallazgos pueden incluir telangiectasias, palidez, aspecto de hematoma, y, rara vez, ulceración. Los HIs tienen típicamente una primera fase proliferativa, con un rápido crecimiento del tumor en los primeros meses de vida. Esto es seguido por una etapa de involución, con una resolución lenta y espontánea que abarca años. Luego de la involución del componente vascular, a menudo persiste una masa fibroadiposa residual.

     Los hallazgos pueden incluir telangiectasias, palidez, aspecto de hematoma, y, rara vez, ulceración.


Aunque muchas de estas lesiones se resuelven espontáneamente sin complicaciones, una proporción significativa amenaza la funcionalidad y trae consecuencias cosméticamente desfigurantes. En las lesiones funcionalmente significativas o potencialmente deformantes, la intervención oportuna es importante para minimizar la posibilidad de malos resultados y de cicatrices permanentes. En la última década, se produjeron muchos descubrimientos importantes y de manejo en relación a los HIs. El siguiente trabajo pone de relieve los hallazgos más importantes.

Fisiopatología

Los HIs son tumores vasculares que afectan la proliferación de células símil endoteliales benignas que poseen marcadores histoquímicos (GLUT-1, Lewis Yantigen, FcyRII, y merosina); estos marcadores también están presentes en los vasos sanguíneos placentarios. El perfil inmunohistoquímico diferencia a los HIs de otras marcas vasculares de nacimiento o tumores.


La fisiopatología asociada con la singular historia natural de estas lesiones, con la rápida proliferación inicial seguida de una involución gradual y regresión, no ha sido completamente dilucidada. Una hipótesis etiológica especula que las células son "embolizadas" desde la placenta. Otra sugiere que los HIs resultan de mutaciones somáticas en un gen que media la proliferación celular endotelial. Datos recientes sugieren a una célula endotelial progenitora como la fuente de origen de los tumores. Se ha especulado que la hipoxia, ya sea sistémica (por ejemplo, debido a insuficiencia placentaria) o en un determinado "nicho" de tejido mal perfundido estimula a las células progenitoras endoteliales a proliferar inadecuadamente. 


La teoría placentaria es atractiva porque explicaría el ciclo de vida programado de los HIs. Con posterioridad a los descubrimientos de North sobre las similitudes histoquímicas de los HIs y la placenta, Barnes y colaboradores señalaron que la placenta y los HIs tienen altos niveles de similitud genética cuando se comparan con otros tumores vasculares y estructuras normales. Waner y colaboradores señalan que los HIs se tienden a desarrollar a lo largo de las líneas de fusión embrionarias de las placodas faciales. Uniendo estos dos hechos aparentemente dispares, Mihm y colaboradores sugirieron que los HIs podrían representar "metástasis benignas", procedentes de la placenta u otras células que proliferan en zonas de baja tensión de oxígeno, tales como los sitios "finales de las arterias, sin salida vascular" que ocurren en los planos de fusión embrionaria. Pittman y colaboradores fueron incapaces de detectar la presencia de quimerismo materno-fetal en el tejido del HI, pero esto no excluye la posibilidad del origen placentario del tejido del HI porque la placenta es predominantemente de origen fetal.


También se ha planteado la hipótesis de que las células endoteliales inmaduras y los pericitos, que coexisten en las últimas etapas del desarrollo fetal, tal vez mantienen propiedades proliferativas persistentes un período de tiempo después del nacimiento, lo que lleva al desarrollo de HI. Sin embargo, Boye y colaboradores demostraron la clonalidad de las células de HI, haciendo menos probable que un grupo de células dispares sirva como fuente para este tumor.


Se propuso a la hipoxia como un factor para la patogénesis de la proliferación vascular en general. La proliferación del HI puede ser un intento homeostático para normalizar el tejido hipóxico. Los hallazgos epidemiológicos apoyan esta hipótesis, dado que los factores que se cree que están ligados a la hipoxia, como el bajo peso al nacer y la edad materna avanzada, están sobrerrepresentados en las poblaciones con HI. Otro hallazgo es la asociación del HI con la retinopatía del prematuro, una condición que se sabe que está asociada a la isquemia. El GLUT-1, presente en el tejido HI, es un facilitador del transportador de glucosa, que es un importante sensor de la hipoxia.


El crecimiento del HI probablemente implica péptidos angiogénicos, tales como el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) y el factor de crecimiento básico de fibroblastos, el cual induce la proliferación de los vasos sanguíneos. Los receptores para estos factores de crecimiento también son cruciales en la regulación de las células endoteliales, y se determinó en el tejido del HI un desequilibrio de la expresión del receptor FCEV-1 con la consiguiente hiperactividad de la función del receptor FCEV-2. El efecto supresor de los glucocorticoides podría mediarse a través del FCEV-A. Además, el factor de crecimiento símil insulina-2, que estimula la angiogénesis, se regula positivamente en la proliferación, pero no en la involución del HI.


Las células progenitoras endoteliales (CPEs) son células madres vasculares con capacidad de contribuir al desarrollo vascular postnatal. Existe ahora evidencia convincente de que estas CPEs juegan un papel etiológico en el desarrollo del HI. Son de particular interés un subconjunto de células progenitoras aisladas de tejidos de HIs, que poseen marcadores de superficie CD34+ CD133+. Se demostró que estas CPEs se diferencian a células endoteliales in vitro y se incrementan 15 veces en el HI en comparación con los controles. Las CPEs cultivadas de pacientes con HI se tiñen en forma positiva para marcadores conocidos de hemangioma GLUT1, CD32, y merosina. Se encontraron varios mediadores de CPEs y vasculogénesis, tales como el FCEV-A y el factor-1 alfa inducible por hipoxia (un factor de transcripción que regula la formación de nuevos vasos sanguíneos por CPEs) elevados en sangre y en muestras de HI tomadas de niños con HI proliferativo. 


Se produjo un gran avance cuando Khan y colaboradores pudieron inyectar con éxito CPEs CD133+ de tejido de hemangioma humano en ratones inmunodeficientes. Estos ratones desarrollaron entonces tumores vasculares GLUT1, que recapitularon el desarrollo del HI humano, proveyendo a los investigadores del primer modelo animal viable de HI. Estos estudios destacan la importancia de las CPEs CD133+ en la fisiopatología del HI y proporcionan un medio para probar las terapias putativas en este modelo animal.

Epidemiología y diagnóstico

Tradicionalmente, el mal uso del término "hemangioma" para describir otras lesiones vasculares impidió la recolección  de datos demográficos adecuados. En particular, el diagnóstico erróneo de manchas de vino de Oporto, malformaciones venosas y arteriales, y tumores vasculares tales como angiomas en penacho, afectó la precisión de muchos estudios realizados en el pasado. En el 2007 se llevó a cabo un estudio multicéntrico grande, prospectivo, por dermatólogos pediatras expertos en distinguir lesiones vasculares, y se identificaron 1058 niños con HI. Los tumores se observaron más comúnmente en pacientes mujeres, blancas (no hispanas), prematuros, de bajo peso al nacer, producto de una gestación múltiple, o nacidos de madres con edad avanzada. También se encontró que la placenta previa y la preeclampsia eran más comunes.


Dos tipos menos comunes de "imitadores de hemangioma", los hemangiomas congénitos, ocasionalmente confunden a los médicos pero no tienen los atributos clásicos del HI. Tanto los hemangiomas congénitos no involutivos como los hemangiomas congénitos rápidamente involutivos están "totalmente formados" al nacimiento, o incluso puede ser involutivos o ulcerosos. Pueden tener telangiectasias y un borde pálido. En contraste con el HI, carecen de marcadores de superficie GLUT1, y por lo tanto la evaluación histoquímica es a menudo útil para distinguir entre estas lesiones vasculares. Los hemangiomas congénitos rápidamente involutivos involucionan rápidamente, a menudo dentro del primer año, mientras que los hemangiomas congénitos no involutivos persisten durante un período prolongado.


Los hemangiomas se clasifican actualmente en tres subtipos principales: segmentario, focal, e indeterminado. Waner y colaboradores hallaron que los hemangiomas focales fueron 3 veces más comunes que los hemangiomas difusos o segmentarios en la cara. El subtipo segmentario está asociado con un mayor riesgo de complicaciones, compromiso funcional, deformidad, y ulceración, así como una mayor necesidad de terapia. 


Una de las complicaciones más importantes asociadas con el HI segmentario es el síndrome  PHACE. Un síndrome neurocutáneo nuevo asociado con hemangiomas faciales descrito por Frieden y colaboradores en 1996, el acrónimo PHACE se refiere a anomalías cerebrales de la fosa posterior, hemangiomas, malformaciones arteriales, coartación de aorta y otros defectos cardíacos, así como anomalías oculares. 


Aunque menos conocido, este síndrome puede ser más común que el síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial plano asociado con glaucoma y anomalías neurológicas). En un estudio multicéntrico de niños con HI facial grande, el 31% cumplieron criterios diagnósticos de síndrome PHACE. Los criterios para el diagnóstico de este trastorno se delimitaron mediante el uso de un método de consenso estándar con revisión de los datos publicados y un equipo multidisciplinario de expertos. El síndrome tiene una predominancia mujer:
varón de 9:1. El síndrome PHACE también incluye malformaciones del esternón y del rafe supraumbilical.



El 98% de los pacientes con síndrome PHACE tienen un HI segmentario grande en la cara o en la cabeza. Infrecuentemente, el trastorno puede ocurrir  en asociación con un HI ubicado en otro lugar o incluso en ausencia de HI; en esos casos, los criterios de consenso lo llamarían "probable síndrome PHACE".


Las anomalías vasculares cerebrales y las anomalías cerebrales son las características extracutáneas más comunes del síndrome PHACE; los trastornos neurológicos y cognitivos son la mayor fuente de morbilidad de estos pacientes. Las anomalías arteriales del sistema nervioso central son las anormalidades vasculares más comúnmente vistas en el síndrome PHACE. Se reportaron accidentes cerebrovasculares en pacientes con HI y síndrome PHACE, sin anomalía previa específica; estos pacientes tienden a estabilizarse neurológicamente en el tiempo. Además, las anomalías estructurales que implican la fosa posterior y el cerebelo también se asociaron con el síndrome PHACE.


Puede ocurrir una serie de anomalías cardíacas en este síndrome, la más común de las cuales es la coartación de aorta. La incidencia global de anomalías oculares es pequeña e incluye microftalmia e hipoplasia del nervio óptico.


Los hemangiomas faciales que son ≥ 5cm de diámetro deben impulsar la evaluación para el síndrome PHACE, que incluye RM y arteriografía por resonancia magnética de cerebro, imágenes cardiovasculares, y un examen oftalmológico. Deberían evaluarse también los vasos de la parte superior del pecho y el cuello.


Los HIs grandes segmentarios en la región anogenital también se asocian con riesgo de anomalías subyacentes. Se han enfatizado algunas características principales, que incluyen un HI lumbosacro o perineal en asociación con anomalías de la médula espinal, anogenitales, y renales.


Los niños con múltiples HIs focales clásicos pueden tener afectación extracutánea. Aunque la mortalidad significativa se atribuyó históricamente a los hemangiomas multifocales con compromiso orgánico, denominados "hemangiomatosis neonatal difusa", en la actualidad se aprecia que los hemangiomas multifocales a menudo no involucran sitios extracutáneos y que las consecuencias médicas, cuando se dan, son variables. El sitio extracutáneo comúnmente involucrado es el hígado, y la ecografía hepática debe realizarse en pacientes con ≥ 5 HIs. El hipotiroidismo consuntivo se asoció con HIs y otras lesiones vasculares grandes del hígado. Este es un resultado de la excesiva expresión de la iodotironina deiodinasa, y esos pacientes requieren monitoreo y una agresiva suplementación con hormona tiroidea.

Manejo

Aunque la mayoría de los HIs proliferativos involucionan sin deterioro funcional, una minoría significativa requiere alguna forma de intervención. Es importante considerar el impacto psicológico, así como el impacto médico de los HIs, sobre todo cuando está situado en la cara. Muchas lesiones faciales centrales dejan cicatrices residuales o deformidades estructurales, que pueden tener efectos para toda la vida. En el pasado, las opciones terapéuticas de los HIs eran limitadas y sus posibles efectos secundarios eran considerables. Aunque la mayoría de los HIs no plantean riesgos importantes, y la observación cuidadosa sigue siendo el manejo apropiado para muchas lesiones, la introducción de agentes tópicos y sistémicos relativamente seguros permiten intervenciones precoces y más fáciles en los casos apropiados. Sin embargo, un análisis de intervenciones de Cochrane en HIs señala que la falta de ensayos clínicos bien diseñados y la ausencia de medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos para los HIs limita la capacidad de identificar claramente la mejor opción terapéutica aislada.

 Es importante considerar el impacto psicológico, así como el impacto médico de los HIs, sobre todo cuando está situado en la cara


Hasta hace poco, los corticoides intralesionales y sistémicos eran el pilar de la terapia de los HIs problemáticos. La inyección intralesional puede ser utilizada para lesiones localizadas. La prednisona, administrada en forma oral a dosis de 1 a 3 mg/kg/día, es una terapia eficaz para la mayoría de los pacientes. En una revisión sistemática cuantitativa de la literatura, Bennett y colaboradores encontraron que los corticosteroides sistémicos tuvieron una tasa de respuesta del 84% con un 36% de rebote en lactantes con HIs problemáticos. Sin embargo, el tratamiento con corticosteroides tiene importantes efectos secundarios, como aumento del riesgo de infección sistémica, hipertensión, aumento del apetito, irritación gástrica, supresión del crecimiento y miocardiopatía. Además, algunos HIs son resistentes a la terapia con corticosteroides. Por otro lado, los corticosteroides siguen siendo útiles en ciertas situaciones, en particular en aquellos que no pueden tolerar otras opciones terapéuticas.


Otras opciones terapéuticas sistémicas incluyen interferón y vincristina. Los efectos adversos  limitaron la utilidad de estos fármacos. En particular, causan preocupación los informes de efectos secundarios graves con el interferón, incluyendo anormalidades sanguíneas y diplejía espástica en hasta el 20% de los pacientes. Del mismo modo, la vincristina, un alcaloide de la vinca utilizado ampliamente en la quimioterapia del cáncer, es eficaz en los HIs que amenazan la vida pero también se limitó su uso debido a las fuertes cualidades vesicantes de la droga, la necesidad de un acceso venoso central para la administración crónica así como la potencial neurotoxidad periférica mixta sensitivo-motora. Además, algunos de los datos sobre el interferón y la vincristina pueden ser complicados por el diagnóstico erróneo de hemangioendoteliomas Kaposiformes u otros tumores vasculares como HI.


En los últimos años, la terapia con propanolol ha sido cada vez más útil en el manejo de los HIs que requieren intervención. Leaute-Labreze y colaboradores primero descubrieron fortuitamente la eficacia de los betabloqueantes para el tratamiento de los HIs en 2008. Un bebé desarrolló cardiomiopatía después de la terapia con corticosteroides sistémicos por un HI facial grande. Cuándo se inició la terapia con propranolol por esta complicación, ocurrió un notable aplanamiento y desvanecimiento del HI. Los investigadores posteriormente documentaron la eficacia de la droga como tratamiento de primera línea, así como de segunda línea (después del uso de esteroides).
Se vio que los 11 pacientes tuvieron una suavización y cambio de color de rojo a morado de sus HIs dentro de las 24 horas de comenzar con el propranolol. Posteriormente, más de 170 informes y estudios probaron la utilidad de esta droga. Un estudio prospectivo comparando el propanolol con el placebo documentó la eficacia de la droga. En un estudio multicéntrico retrospectivo de revisión, se encontró que la terapia con propanolol fue clínicamente más eficaz y rentable que los corticosteroides orales en el tratamiento de los HIs. Además, la terapia con propanolol llevó a menos intervenciones quirúrgicas y tuvo menos efectos secundarios en comparación con los corticosteroides orales en el tratamiento de los HIs. Más recientemente, se observó una tasa de respuesta del 98% en una revisión sistemática de 41 estudios de >1200 niños tratados con propanolol. La dosis media fue de 2,1 mg/kg/día, y la media de duración del tratamiento fue de 6,4 meses. Los efectos secundarios graves fueron poco frecuentes, y ocurrieron en menos del 1% de los pacientes. Desafortunadamente, no se realizaron estudios comparativos directos de estos 2 agentes.


El propanolol es un betabloqueante sistémico no selectivo que ha sido utilizado durante décadas en pacientes pediátricos con enfermedad cardiovascular a una dosis estándar de 0,5 a 4mg/kg/día. Actualmente, existe mucha incertidumbre con respecto al uso adecuado y óptimo en niños con HI, incluyendo la dosificación óptima, frecuencia de dosificación, duración de la terapia, edad de inicio de la terapia, y el momento y el método de puesta a punto para minimizar la posibilidad de rebote. Un estudio multicéntrico internacional que está siendo realizado puede arrojar luz sobre estos puntos.


Las teorías acerca del mecanismo de acción del propanolol incluyen un efecto vasoconstrictor capilar inicial, supresión/bloqueo de factores de crecimiento con la inducción de la apoptosis de células endoteliales, y el bloqueo de los receptores GLUT1. Las células progenitoras endoteliales CD34+ en los HIs expresan factores que influyen en el sistema renina-angiotensina. Debido a que el sistema renina-angiotensina puede estimular la angiogénesis, Itinteang y colaboradores sugieren que el efecto inhibitorio del propanolol sobre el sistema renina-angiotensina podría explicar la involución inducida por el propanolol.


Aunque el propanolol en forma sistémica es claramente eficaz, y los efectos secundarios son raros, algunos de ellos pueden ser potencialmente mortales, por lo cual generan preocupación. Estos incluyen hipoglucemia sintomática, hipotensión, hiperreactividad bronquial, convulsiones, alteraciones del sueño, constipación, y extremidades frías.  La hipoglucemia fue el efecto grave que se observó más frecuentemente. Es necesaria la supervisión estricta, sobre todo de los niños médicamente frágiles (por ejemplo pequeños, prematuros, con poco crecimiento). Los pacientes con síndrome PHACE deben ser evaluados para anomalías cerebrales vasculares debido a la pobre perfusión cerebral secundaria a los vasos cerebrales anormales que pueden presentar mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares hipotensivos. Las inyecciones de epinefrina para el tratamiento de emergencia de las reacciones alérgicas pueden ser ineficaces en niños con β-bloqueantes crónicos. Por lo tanto, debe considerarse la relación riesgo-beneficio a la hora de decidirse a utilizar propanolol en niños con una historia de reacciones alérgicas anafilácticas que puedan requerir terapia con epinefrina. La atención en equipo a menudo es óptima para el tratamiento apropiado con propanolol de los HIs, incluyendo pediatra, dermatólogo, oftalmólogo, cardiólogo, y otros especialistas, si es necesario.


Los agentes tópicos son el tratamiento adecuado en algunas situaciones (por ejemplo, lesiones pequeñas y delgadas), y su uso es a veces impulsado por la ansiedad o el deseo de los padres de una terapia activa. Los riesgos de efectos adversos son menores con agentes tópicos que con agentes sistémicos, pero hay datos limitados de eficacia. El clobetasol tópico se utilizó con cierto éxito, especialmente en las lesiones pequeñas periorbitales. Sin embargo, existe preocupación con respecto a la presentación de atrofia, glaucoma, o cataratas con esta droga. Los investigadores también han considerado la utilidad de los β-bloqueantes tópicos, en lugar de los sistémicos. El maleato de timolol es un β-bloqueante tópico selectivo que ha sido aprobado para el tratamiento del glaucoma ocular y la hipertensión en niños y bebés por la Administración de Alimentos y Drogas. La literatura oftalmológica sugiere que los efectos adversos del timolol podrían ser similares a los que se encuentran con el propanolol oral; sin embargo, en los estudios de preparaciones oftálmicas de timolol usados tópicamente para el tratamiento del HI, los efectos adversos reportados hasta la fecha se limitan a un solo episodio de alteraciones del sueño severo. No obstante, los expertos instan a ser precavidos con la droga y no recomiendan el uso de más de 1 gota dos veces al día en las lesiones afectadas.


Estudios recientes que muestran la eficacia de este agente tópico para los HIs son prometedores, pero la mayoría de los trabajos publicados son de casos individuales o estudios piloto pequeños. El mayor estudio hasta la fecha encontró que los mayores indicadores de respuesta terapéutica óptima fueron el incremento de la concentración y la duración del tratamiento con la droga, así como la naturaleza superficial de la lesión.


Se consideraron otras opciones terapéuticas, pero los problemas de riesgo-beneficio limitaron las investigaciones más extensas con estas terapias. Los inhibidores de la angiogénesis son teóricamente una elección natural para el tratamiento de los hemangiomas. Sirolimus (también conocido como rapamicina), un inhibidor de mTOR, afecta negativamente la proliferación celular y el metabolismo así como la angiogénesis. Estudios in vivo e in vitro demostraron la supresión del crecimiento del HI en un modelo en ratones. La droga parece limitar la capacidad replicativa de la célula madre y actúa con un mecanismo distinto del de los corticoides. Aunque esta es una terapéutica potencialmente atractiva, preocupan los posibles riesgos relacionados con la inhibición de la angiogénesis, particularmente en un organismo en crecimiento. En este momento, es más apropiado restringir el uso a ensayos clínicos hasta que estén disponibles mejores datos de seguridad.


Se utilizaron terapias y procedimientos multimodales para tratar los HIs, pero existe controversia con respecto al rol apropiado, y están disponibles pocos estudios basados en la evidencia y controlados para evaluar la terapia con láser pediátrica. Batta y colaboradores publicaron un estudio controlado en el que el autor no señaló diferencia significativa en el resultado al utilizar terapia con láser pulsado (PDL; 585-595nm) como tratamiento de los HIs; sin embargo, los flujos de energía subóptimos utilizados, la falta de enfriamiento adecuado durante el tratamiento, y la evidencia positiva de que las lesiones tratadas con láser sanaron más rápido debilitan la validez de su afirmación. La mayoría de los expertos creen que la terapia de PDL puede disminuir el dolor y acelerar la curación en lesiones ulcerosas, en particular en las situadas en el área perineal que no han respondido a terapéuticas tópicas o sistémicas. El tratamiento también puede disminuir el enrojecimiento y las telangiectasias residuales. 


La forma ideal de la terapia con láser está en estado de evolución, pero el PDL es la modalidad más comúnmente utilizada. Esta terapia puede disminuir y a veces eliminar en forma segura lesiones superficiales con mínimos requisitos de anestesia y rara vez con cicatrices. Penetra a una profundidad de ~1 mm y por lo tanto es más útil para lesiones superficiales o úlceras. La terapia con láser con mayor longitud de onda o con neodimio itrio aluminio es a veces utilizada para las lesiones recalcitrantes pero conlleva un mayor riesgo de formación de cicatrices. El láser de CO2 fraccionado es prometedor para disminuir los cambios de textura y cicatrices que se pueden desarrollar en los niños afectados. La terapia multimodal, utilizando agentes sistémicos junto con el uso juicioso del láser u otros procedimientos, puede optimizar la terapia en pacientes seleccionados. Algunos expertos utilizan PDL como adyuvante o terapia de "limpieza" para tratar telangiectasias residuales o eritema, mientras que otros creen en la utilización temprana cuando las lesiones son más planas y más susceptibles a la terapia.


Ocasionalmente, la extirpación quirúrgica es la intervención terapéutica óptima. Las lesiones apropiadas suelen ser HIs grandes, pedunculados, situados en un sitio donde una cicatriz quirúrgica es menos apreciable. En algunos casos, la intervención quirúrgica es inevitable por las cicatrices residuales, permanentes o en forma de bolsa que se desarrollaron. En tales casos, los médicos pueden optar por eliminar la lesión temprano en su ciclo de vida, ya que la intervención quirúrgica y la cicatriz son inevitables.

Resumen

Los recientes descubrimientos condujeron a una mejor comprensión de la patogénesis y el comportamiento clínico de los HIs. La mejor evidencia científica hasta la fecha apoya la hipótesis de que los HIs se originan desde un subconjunto de células progenitoras endoteliales (células CD133+) que son estimuladas y proliferan en condiciones de hipoxia. Estas células teóricamente "afilan" las áreas de hipoxia relativa, como los planos embrionarios de fusión. La perturbación de los factores angiogénicos también puede desempeñar un papel en la proliferación inadecuada de estas células. El clínico debe ser consciente de las posibles anomalías que pueden ocurrir en asociación con los HIs segmentarios grandes. Las lesiones faciales despiertan preocupación por el síndrome PHACE, mientras que las lumbosacras y las perineales deben levantar sospechas de anomalías del cordón espinal, renales y genitales. Cuando el diagnóstico es incierto y en los pacientes con lesiones de alto riesgo, es óptimo remitirlos a un centro de anomalías vasculares multidisciplinario con subespecialistas experimentados para la atención del paciente.


Las nuevas opciones terapéuticas de los HIs deberían acarrear menos riesgo para el paciente, permitiendo al médico intervenir de una manera relativamente segura, y más oportuna. El propanolol es ahora la terapia de primera línea para muchos profesionales, y se espera que los futuros estudios confirmen su eficacia y seguridad. El timolol, un β-bloqueante tópico, puede tener un papel especial en el tratamiento de lesiones superficiales. El láser colorante pulsado y otras modalidades de láser pueden ser útiles como terapia coadyuvante o terapia " de limpieza". Otros agentes antiangiogénicos pueden demostrar ser más eficaces en el futuro. Sin embargo, es importante proceder con cautela en la aplicación de nuevas terapias y evaluar apropiadamente las medidas de seguridad tanto a corto como a largo plazo. Debe ser analizado el riesgo-beneficio de cualquier terapia, teniendo en cuenta que la "conducta expectante" a menudo puede ser apropiada, pero que a veces la intervención oportuna es fundamental en la reducción de secuelas a largo plazo como la deformidad funcional o las cicatrices permanentes.

Comentario: Conocer la patogénesis de los HIs y sus posibles asociaciones permiten al pediatra plantear diagnósticos adicionales y orientar el pedido de estudios complementarios según sea necesario.  El presente artículo describe las opciones terapéuticas clásicas y los nuevos tratamientos que son imprescindibles conocer para plantear a los padres de los pacientes afectados. Todo lo cual ayuda a determinar, junto con el especialista de ser necesario, el momento adecuado de intervención en cada caso en particular.