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martes, 12 de marzo de 2013

Quistes mesentéricos: experiencia institucional de 14 años y revisión de la literatura

El presente trabajo fue diseñado para resumir la experiencia de los autores en el manejo de los quistes mesentéricos durante un período de 14 años.
Dres. Tan JJY, Tan KK, Chew SP.
Worl J Surg 2009; 33(9): 1961-1965


Introducción


Los quistes mesentéricos son tumores intraabdominales raros, con una incidencia que va desde 1 en 27.000 a 1 en 250.000 [1,2]. Desde el primer caso reportado en 1507, menos de 1.000 casos han sido publicados [3,4]. Los quistes mesentéricos son únicos ya que aunque clasificados como una entidad bien definida, la presentación clínica, etiología, características radiológicas y patológicas son bastante diversas. Se han hecho muchos intentos para clasificar este amplio grupo de enfermedades, basado en la etiología y características histológicas [5,6].

El primer caso de un quiste mesentérico fue documentado en 1507 por el anatomista florentino Benevieni, después que realizó un examen post mortem en un niño de 8 años de edad [1]. En 1842, von Rokitansky describió por primera vez el quiste quiloso y en 1852 Gairdner describió el primer quiste del epiplón [1]. En 1880, Tillaux refirió el primer tratamiento quirúrgico exitoso de un quiste mesentérico, llevando consecuentemente su nombre el signo epónimo que describe un quiste que es móvil en el plano transverso pero no en el plano longitudinal [3,7]. En 1883, Pean detalló la marsupialización de un quiste mesentérico [1]. Sin embargo, no fue hasta 110 años después, en 1993, que Mackenzie reportó la primera resección laparoscópica exitosa de un quiste mesentérico, método que ha estado ganando popularidad [4,8].

La imprevisibilidad del quiste mesentérico ha planteado significativos desafíos a los médicos y cirujanos por igual; desde hacer un diagnóstico de certeza utilizando las diversas modalidades por imágenes, hasta el manejo óptimo. Por lo tanto, el siguiente reporte fue diseñado para resumir la experiencia de los autores en el manejo de los quistes mesentéricos durante un período de 14 años, con un objetivo secundario de revisar la literatura actual para destacar las numerosas circunstancias que rodean al tratamiento de estos quistes.

Pacientes y métodos

Los autores revisaron 16 pacientes consecutivos a los que se les diagnosticó quistes mesentéricos en su lugar de trabajo, desde 1994 hasta 2007. El diagnóstico se hizo con el uso de 2 modalidades por imágenes: ecografía y tomografía computada (TC). Los registros médicos de dichos pacientes fueron revisados retrospectivamente y los datos recogidos fueron analizados.

Resultados

El grupo de estudio comprendió siete hombres y nueve mujeres (edad media: 38 años, rango: 12-68 años). Algunos de los síntomas que presentaron incluyeron dolor abdominal (n = 10, 62,5%), tumor abdominal (n = 7, 43,8%) y obstrucción intestinal aguda (n = 1, 6,3%). Una paciente estaba asintomática y el quiste mesentérico fue incidentalmente diagnosticado con una ecografía durante su embarazo. La masa abdominal palpable fue el signo más frecuentemente evocado durante el examen físico. El diagnóstico se realizó mediante ecografía en ocho (50%) pacientes, con la mitad de ellos sometidos a una TC adicional para complementar la ecografía. En los restantes ocho pacientes (50%) la TC fue la única modalidad utilizada (Fig. 1). La Tabla 1 ilustra varias características del estudio.

· FIGURA 1: TC mostrando un quiste mesentérico

· TABLA 1: Características de los 16 pacientes con quiste mesentérico

CaracterísticasResultados
Edad media (años)38 (12-68)
Género   
Masculino   
Femenino

7 (43,8%)
9 (56,2%)
Distribución racial    
Chino   
Malayo

15 (93,8%)
1 (6,3%)
Síntomas    
Dolor abdominal   
istensión abdominal   
Obstrucción intestinal   
Asintomático
10 (62,5)
7 (43,8%)
1 (6,3%)
1 (6,3%)
1 (6,3%)
Signos     Masa abdominal palpable   
Dolor abdominal a la palpación   
Distensión abdominal

11 (68,8%)
4 (25,0%)

2 (12,5%)
Modalidad radiológica   
Ecografía   
Tomografía computada

8 (50,0%)
12 (75,0%)

La resección quirúrgica laparoscópica del quiste fue realizada en 3 (18,8%) pacientes, laparotómica en 12 (75%) y un paciente rechazó la cirugía. En dos de los casos laparoscópicos, los quistes fueron aspirados antes de efectuar una resección exitosa debido a su tamaño considerable (20 y 21 cm, respectivamente). El tercer caso tuvo una resección en bloque sin eventualidades del quiste mesentérico y sin necesidad de aspiración.

El tamaño de los quistes resecados fue desde los 4 a los 29 cm. Los sitios más comunes de los quistes mesentéricos incluyeron el retroperitoneo (n = 5, 31,3%), mesocolon sigmoideo (n = 4, 25%) y mesenterio del intestino delgado (n = 4, 25%). La Tabla 2 ilustra los hallazgos quirúrgicos. Todas las piezas fueron enviadas para examen histológico después de la cirugía. Doce quiste (75%) fueron benignos, con diagnósticos de quiste benigno, quiste dermoide y tumor estromal gastrointestinal.

· TABLA 2: Intervenciones quirúrgicas y hallazgos de los quistes mesentéricos.
CaracterísticasResultados
Tipo de cirugía realizada   
Resección laparoscópica   
Resección laparotómica   
Rechazo de la cirugía

3 (18,8%)
12 (75%)
1 (6,3%)
Tamaño de los quistes mesentéricos (cm)4-29
Sitio de los quistes mesentéricos   
Retroperitoneo   
Mesocolon sigmoideo   
Mesenterio del intestino delgado   
Mesenterio del colon ascendente   
Mesocolon transverso   
Tejidos paraesofágicos

5 (31,3%)
4 (25%)
4 (25%)
1 (6,3%)
1 (6,3%)
1 (6,3%)
Diagnóstico histológico   
Benigno   
Maligno

12 (75%)
3 (18,8%)

Hubo evidencia de malignidad en los quistes de tres (18,8%) pacientes. Los diagnósticos histológicos incluyeron cistoadenoma mucinoso (n = 2) y leiomiosarcoma. El derrame inadvertido del contenido del quiste se presentó en un paciente y los otros 2 pacientes tuvieron márgenes de resección cuestionables. Los tres recibieron quimioterapia postoperatoria. Dos de los pacientes tuvieron sólo resección en bloque del quiste, mientras que el otro paciente requirió una hemicolectomía derecha asociada, debido a la proximidad del tumor con el pedículo ileocólico, requiriendo su resección. Esos pacientes fueron sometidos a gastroscopía postoperatoria y colonoscopía, como parte del estudio para excluir cualquier lesión intrínseca. Ninguno de los pacientes desarrolló una recidiva. La duración media del seguimiento fue de 9 meses (rango, 2 meses a 4 años).

Discusión

La incidencia de los quistes mesentéricos va de 1 en 27.000 a 1 en 250.000 admisiones [1,2]. La serie de los autores muestra un total de 16 pacientes, admitidos durante un período de 14 años, desde 1994 hasta 2007, dando una incidencia de aproximadamente 1 en 10.000 admisiones, lo que es algo relativamente más alto en comparación con la literatura mundial. La mayoría de los autores reportan un amplio rango de edades, desde los 22 a los 46 años [1-3], pero generalmente concuerdan en que la incidencia más alta es el la cuarta década de la vida [9,10]. En esta serie, la edad de los pacientes fue de los 12 a los 68 años. Existe una preponderancia femenina, que también se vio en esta serie. De los reportes previos surge que la incidencia es baja en los africanos; la mayoría de los casos reportados son caucásicos [2]. La presente puede ser la serie más grande basada en población asiática.

La presentación clínica de los quistes mesentéricos es extremadamente variada y depende de numerosos factores: el tamaño del quiste, su localización y la presencia o ausencia de complicaciones. En general, los pacientes se pueden presentar en una de tres maneras: (1) Asintomáticos: estos pacientes son hallados incidentalmente en un examen físico de rutina, durante una cirugía abdominal o en estudios por imágenes de rutina, como se vio en uno de los pacientes de esta serie. Aproximadamente 40-45% de los pacientes se presentan de esta manera; (2) Molestias abdominales no específicas: que incluyen dolor y distensión, ocasionalmente asociadas con náuseas y vómitos, diarrea, constipación y pérdida de peso y (3) Abdomen agudo: debido a complicaciones del quiste y que ocurren en aproximadamente un tercio de los pacientes [2,9,11]. Algunas de esas complicaciones incluyen obstrucción intestinal (debida a compresión del intestino adyacente), vólvulos (que puede llevar a la gangrena, peritonitis y shock), hemorragia (secundaria a trauma y erosión), infección o rotura del quiste [2.9].

La queja más comúnmente presente es el dolor abdominal (55-82%), seguida por la presencia de una masa abdominal (55-61%) y por la sensación de distensión abdominal (17-61%) [1-3,12]. En la presente serie, la presentación más común fue el dolor abdominal (43,8%), la distensión abdominal (18,8%) y la obstrucción intestinal (6,3%). El examen físico reveló una masa en el 68,8% de los pacientes, lo que es más alto que lo reportado previamente por Burnett (50%) y Takenchi (24%) [2]. Kurtz y col. [1] reportaron que la duración promedio de los síntomas fue de 2-6 meses (rango, 12 horas a 12 meses). La mayoría de los autores reportaron que la ubicación más habitual de los quistes mesentéricos es en el mesenterio del intestino delgado (50-67%), de los que la mitad fueron encontrados en el mesenterio ileal [1-3]. Aproximadamente el 24-37% de los quistes se hallaron en el mesocolon y el 14,5% en el retroperitoneo [1-3]. Esto contrasta con los datos obtenidos en esta serie, donde sólo el 25% de los quistes se ubicaron en el mesenterio del intestino delgado y en donde la localización más común fue el mesocolon 937,5%) y el retroperitoneo (31,3%). También hubo un quiste mesentérico que se originó en la región paraesofágica. Esto puede indicar una variación racial; sin embargo, el tamaño de este estudio es demasiado pequeño para que se pueda tomar una conclusión definitiva.

La mayoría de los quistes son únicos, pero pueden ser uni o multiloculares [10,13]. El tamaño promedio va desde los 2 a los 35 cm [10-13], lo que es comparable con la serie de los autores, en la cual el rango fue de 4-29 cm. Uno de los pacientes fue confundido como teniendo ascitis antes de ser derivado a la unidad de trabajo de los autores. Ese paciente había sido sometido a una paracentesis abdominal, un hecho que ha sido reportado en la literatura [13].

La mayoría de los quistes están tapizados con un capa simple de células epiteliales columnares o cuboides [13]. Esa capa algunas veces es destruida como resultado de la presión ejercida por el líquido del quiste. Como resultado de ello, la pared del quiste empieza a componerse de tejido fibrocolágeno infiltrado con células inflamatorias crónicas [2,10,13]. El líquido del quiste puede ser quiloso, seroso o hemorrágico. Los quistes quilosos usualmente están asociados con el mesenterio del intestino delgado, los serosos con el mesocolon y los hemorrágicos son causados por trauma [2,10]. La incidencia de malignidad es reportada en aproximadamente el 3% [1,9]. La mayoría de los casos son sarcomas, con unos pocos casos reportados de adenocarcinomas [3,9,13]. De los quistes que fueron malignos, el 40% fueron retroperitoneales. Sin embargo, en esta serie, la incidencia de malignidad fue de un asombroso 19%, lo que es considerablemente más alto que lo reportador en la literatura. Es incierta la causa por la que existe tan significativa discrepancia. Una de las características radiológicas vistas en esos tres pacientes incluyó componentes sólidos dentro del quiste. Este hallazgo puede alertar al cirujano sobre la posibilidad aumentada de malignidad y debe considerarse una resección con amplio margen.

El mesenterio, epiplón y retroperitoneo tiene el mismo origen embriológico, consisten en dos capas de peritoneo conteniendo tejido conectivo, vasos sanguíneos, linfáticos, nervios y grasa [11,13]. Varias teorías han surgido, para explicar la etiología de los quistes mesentéricos: extravío de islas de tejido linfático, proliferando sin acceso al drenaje; obstrucción mecánica de los linfáticos; trauma de los linfáticos, con subsiguiente crecimiento continuo; falla de las hojas mesentéricas en fusionarse o formación de un divertículo intestinal, que seguidamente crece en el mesenterio como un quiste [13]. Existen muchos sistemas de clasificación, basados en la etiología y características anatomopatológicas. Una nueva clasificación fue propuesta recientemente por Perrot y col. [6]. Está basada en las características histopatológicas e incluye los siguientes seis grupos: (1) quistes de origen linfático (quiste linfático simple y linfangioma); (2) quistes de origen mesotelial (quiste mesotelial simple, mesotelioma quístico benigno y mesotelioma quístico maligno); (3) quistes de origen entérico (quiste entérico y quiste de duplicación entérica); (4) quistes de origen urogenital; (5) teratoma quístico maduro (quistes dermoides) y (6) pseudoquistes (quistes infecciosos y traumáticos).

Dado que los quistes mesentéricos tienen diversas manifestaciones clínicas, el diagnóstico preoperatorio correcto fue hecho sólo en el 26% de los casos en el pasado [1]. Ocasionalmente, los estudios de bario pueden revelar patrones mucosos anormales, obstrucción o duplicaciones [6]. Desafortunadamente, esas modalidades de investigación carecen de sensibilidad y especificidad. Con la ecografía y la TC volviéndose más certeras y ampliamente disponibles, el número de casos con diagnóstico preoperatorio exitoso ha aumentado [3]. Ocho de los pacientes de esta serie tuvieron ecografía, mientras que la TC fue realizada en 12 pacientes. Se hizo un diagnóstico de certeza en todos esos pacientes.

La ecografía y la TC pueden detectar la localización y tamaño de la lesión, la presencia de tabiques y el espesor de la pared [6]. La ecografía es más sensible en el diagnóstico de la naturaleza interna de los quistes mesentéricos [1]. Revela tabicamiento, restos y niveles líquidos. La TC es más precisa en la determinación de la naturaleza del líquido contenido dentro del quiste [6]. Se ha hallado que la resonancia magnética nuclear (RMN) es más precisa que la TC para la detección de la ubicación del quiste y también en la evaluación del contenido del quiste [4]. Aunque la ecografía ha sido considerada como la modalidad de diagnóstico de elección por algunos [7], con la rápida mejora de la TC de alta resolución (TCAR), los autores opinan que la TCAR, si es factible, debería ser la modalidad diagnóstica de elección en las investigaciones iniciales.

El tratamiento de elección para los quistes mesentéricos es la cirugía. La aspiración simple y marsupialización no son recomendadas porque ambas estás asociadas con tasas inaceptablemente altas de recidiva e infección [3,4,9]. El procedimiento de elección para las lesiones benignas es la enucleación completa [1,11]. Aunque algunos han reportado una buena tasa de curación para los quistes malignos con la enucleación, los autores de este trabajo opinan que la resección completa del quiste con márgenes libres, es recomendable para reducir el riesgo de recidiva [7]. La resección localizada del intestino o de las estructuras vecinas puede requerir la exéresis del quiste en bloque [7]. Las técnicas de acceso mínimo pueden ser realizadas aún en casos sospechados como malignos mientras se pruebe la adhesión a los principios de la cirugía oncológica [7].

No existe un consenso claro en relación con el seguimiento alejado de los quistes mesentéricos, si se prefirió un manejo conservador. Los autores sienten que la frecuencia de los controles de vigilancia debería depender de las características radiológicas iniciales de los quistes. Alguna de las características que justifican estudios por imágenes más frecuentes deberían incluir el tamaño más grande, componentes sólidos dentro del quiste y tasa rápida de crecimiento, porque esto puede ser sugestivo de cambio maligno o riesgos mayores de desarrollar complicaciones. La resección laparoscópica de los quistes mesentéricos ha sido también descrita. La ventaja de la laparoscopía es la del acceso mínimo y, en consecuencia, una estadía hospitalaria menor y un tiempo de recuperación más corto para el paciente [14]. Shimura y col. [12] y Vu y col. [14], han descrito casos de resección laparoscópica exitosa de quistes mesentéricos. En el primer caso, el contenido del quiste fue aspirado antes de la resección para facilitar la manipulación. En el otro, la aspiración se realizó sólo después de la movilización, para ayudar en la extracción. En ambos trabajos, se logró la resección completa y no hubo recidivas. Los autores del presente trabajo realizaron la resección laparoscópica exitosamente en el 19% de sus pacientes.

El tiempo operatorio es más largo en la resección laparoscópica, pero se ha señalado que la estadía hospitalaria es más corta y resulta en menor dolor postoperatorio y retorno más rápido a la actividad normal [12,14]. Sin embargo, no se han efectuado grandes series de resección laparoscópica de quistes mesentéricos que permitan una evaluación más completa de este procedimiento. Como en muchos estudios, hubo varias limitaciones en el presente. Esta serie de pacientes fue enrolada en una única institución y los datos fueron revisados retrospectivamente. El número pequeño de pacientes también puede enmascarar otros factores que podrían ser importantes en el manejo de los quistes mesentéricos. Aunque estas limitaciones son significativas, este estudio sigue siendo importante porque destaca la posibilidad de que los quistes mesentéricos en los asiáticos pueden ser entidades levemente diferentes en comparación con el oeste. Algunas de las diferencias podrían incluir su presentación, ubicación y cuestionable potencial maligno más elevado.

Por lo tanto, para el manejo de cualquier paciente con quiste mesentérico, es obligatoria una historia en profundidad y un examen físico completo. Las pruebas de laboratorio no han demostrado ser de utilidad en la investigación del quiste mesentérico, pero pueden confirmar la presencia de complicaciones asociadas, tales como septicemia o anemia [7]. Los autores sugieren el uso de la TC como el método por imágenes de elección y, si es técnicamente posible, aconsejan la resección laparoscópica debido a sus numerosas ventajas. Sin embargo, si hay características radiológicas sugestivas de malignidad, la decisión de proceder con laparoscopía o resección abierta de la lesión, depende de la experiencia del cirujano, de la evaluación intraoperatoria y de la posibilidad de una limpieza oncológica exitosa. La evaluación endoscópica puede ser requerida en casos de malignidad, para descartar lesiones intrínsecas.

El pronóstico de los quistes mesentéricos es generalmente bueno, porque la mayoría son benignos y la tasa de recidiva es baja con la resección completa. Sin embargo, hay una correlación significativa entre la recidiva del quiste y su localización. Los quistes retroperitoneales tienen una tasa de recidiva más alta, debido al hecho de que son técnicamente más difíciles de resecar completamente, como resultado de su proximidad con los vasos mayores y otros órganos.

Conclusión

Los quistes mesentéricos son lesiones intraabdominales raras. Puede originarse desde varios sitios dentro de la cavidad abdominal. Como resultado de los diversos sitios de origen, los síntomas tienen un amplio rango y no son específicos. El modo de diagnóstico es generalmente radiológico. Con la resección completa, la tasa de recidiva es baja y el pronóstico global es bueno. La exploración y resección laparoscópicas pueden ser el abordaje preferido, pero de debe tener extrema cautela para resecar completamente la lesión y evitar el derramamiento intraoperatorio del contenido quístico, en caso de malignidad.

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