Neoplasias del tracto gastrointestinal superior: Los autores de este trabajo buscaron determinar la incidencia de los tumores estromales gastrointestinales en los pacientes sometidos a resección por neoplasias del tracto gastrointestinal superior y su impacto sobre el tratamiento quirúrgico y adyuvante.
Can J Surg 2012; 55(6): 366-370
Introducción
Los tumores estromales gastrointestinales (TEGI) son las neoplasias mesenquimatosas más comunes del tracto gastrointestinal, siendo responsables por el 0,1%-3,0% de todas las enfermedades malignas gastrointestinales [1-3]. Estos tumores son descubiertos típicamente en pacientes sintomáticos (por ej., sangrado gastrointestinal, dolor abdominal) o incidentalmente en pacientes asintomáticos (por ej., pruebas diagnósticas, durante cirugía abdominal, presencia en piezas quirúrgicas). El sitio más común de los TEGI es el estómago, seguido por el intestino delgado, colon, recto y esófago [3-5]. El diagnóstico de TEGI es confirmado inmunohistoquímicamente utilizando anticuerpos anti-CD117 (c-kit), dado que casi todos los TEGI son c-kit positivos [1,4]. El potencial maligno de un TEGI es determinado principalmente por su tamaño y recuento mitótico [1,6].
Datos emergentes sugieren que no son raros los TEGI asintomáticos del estómago. En una serie de 100 gastrectomías totales consecutivas por cánceres gástricos, Kawanowa y col. [7], reportaron 50 TEGI microscópicos en el 35% (35 de 100) de los especímenes gástricos. Sin embargo, esos TEGI eran muy pequeños (diámetro mayor 0,2-4,0 mm) con un muy bajo riesgo de potencial maligno (por ej., sin mitosis) y pueden representar una entidad clínica diferente de los TEGI voluminosos. Abraham y col. [8], reportaron una serie de esofagectomías por cánceres esofágicos en donde se hallaron 18 TEGI incidentales (diámetro mayor 0,2-3,0 mm) en el 10% (15 de 150) de los especímenes esofágicos.
Contrariamente, Liu y col. [9], reportaron una serie grande de tumores epiteliales malignos gastrointestinales, en donde menos del 1% de los especímenes quirúrgicos contenía TEGI sincrónicos. Por lo tanto, la incidencia de los TEGI sincrónicos no está aún clara. Además, la influencia de los TEGI incidentales sincrónicos sobre la terapia quirúrgica y adyuvante, hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, no ha sido estudiada. Ese es un tema potencialmente importante, porque la localización de un TEGI incidental puede interferir con la elección última de restaurar la continuidad intestinal después de la resección de neoplasias del tracto gastrointestinal superior. En consecuencia, los autores de este trabajo buscaron determinar la incidencia de esos tumores en los pacientes sometidos a resección por neoplasias del tracto gastrointestinal superior y su impacto sobre el tratamiento quirúrgico y adyuvante, en la institución en donde se desempeñan.
Métodos
Después de la aprobación del comité de revisión institucional, se accedió prospectivamente a una base de datos incluyendo a todos los pacientes sometidos a resección por neoplasias no-TEGI del estómago y esófago, en un único centro universitario, entre julio de 2005 y febrero de 2010. Los pacientes con resección esofágica o gástrica previa, con tumor sincrónico conocido en otro lugar y exposición operatoria limitada del abdomen, fueron excluidos. Se revisaron los reportes quirúrgicos y anatomopatológicos buscando la presencia de TEGI sincrónicos en el tracto gastrointestinal superior (grupo TEGI) entre los pacientes incluidos. Las características demográficas de los pacientes, localización de los tumores primarios, características de los tumores primarios, estadio clínico y procedimientos operatorios, fueron comparados entre el grupo TEGI y los pacientes sin TEGI sincrónicos (grupo no-TEGI). Para el grupo TEGI, fueron revisados el momento del descubrimiento, la localización del TEGI, sus características, los procedimientos quirúrgicos y los resultados postoperatorios.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó usando la prueba estándar de 2 colas de t de Student y de χ2, para comparar medias de los 2 grupos y datos categorizados, respectivamente. Se consideraron significativos los resultados con una p < 0,05.
Resultados
Desde julio de 2005 hasta febrero de 2010, 223 pacientes fueron sometidos a resección esofágica o gástrica en la institución en donde se desempeñan los autores. Se excluyeron a 16 de esos pacientes (14 debido a resecciones gástricas previas, 1 a causa de tumores colónicos sincrónicos y 1 por sólo una resección en cuña del esófago), dejando 207 pacientes para el análisis. La mayoría de los pacientes fueron hombres (73,4%) y la edad promedio fue de 67 (rango, 22-86) años. De esos 207 pacientes, 83 tenían tumores localizados en el esófago, 64 en la unión gastroesofágica (UGE), de acuerdo con la clasificación de Siewert, y 60 en el estómago. De los tumores, 161 fueron adenocarcinomas, 28 carcinomas de células escamosas, 8 carcinomas neuroendócrinos, 7 condiciones premalignas, 1 carcinoma adenoescamoso, 1 tumor inflamatorio miofibroblástico pulmonar y 1 linfoma de células B. El abordaje operatorio dependió de la localización del tumor y del estado funcional del paciente. Sin embargo, el abdomen de todos los pacientes en este estudio fue expuesto y examinado intraoperatoriamente (Tabla 1).
• TABLA 1: Características demográficas y clínicas de los pacientes
En 11 pacientes (5,3%) se encontró que tenían un TEGI sincrónico en el tracto gastrointestinal superior. No hubo diferencia en la edad y sexo entre los grupos TEGI y no-TEGI (Tabla 1). Debido a la gran discrepancia en el número de pacientes en el grupo TEGI versus el no-TEGI, no se pudo determinar una diferencia estadística entre los grupos, en términos de estado clínico y patología del tumor.
Los 11 pacientes con TEGI sincrónicos tuvieron un total combinado de 15 TEGI descubiertos: 1 preoperatoriamente (Fig. 1A), 4 intraoperatoriamente (Fig. 1B y 1C) y 10 en el reporte anatomopatológico final. Mientras 1 TEGI sincrónico se descubrió preoperatoriamente por gastroscopía y tomografía computada (TC) abdominal, los otros 4 no fueron detectados preoperatoriamente usando la endoscopía (0 de 14), TC (0 de 12), la tomografía por emisión de positrones (0 de 10) y/o la laparoscopía diagnóstica (0 de 2). Cinco pacientes (45%) con TEGI incidental fueron identificados pre o intraoperatoriamente; ninguno tenía una laparoscopía diagnóstica preoperatoria. En esos pacientes, los TEGI estaban localizados dentro del futuro conducto gástrico. Consecuentemente, se requirió resección adicional para asegurar la resección completa del TEGI incidental. Resecciones en cuña adicionales, usando engrampadoras gastrointestinales (GIA), fueron efectuadas en 3 pacientes en los que los TEGI sincrónicos estaban localizados en el cuerpo del estómago. Un paciente requirió sólo una resección simple usando electrocauterio, porque el TEGI era muy pequeño y localizado en la superficie serosa del estómago. En otro paciente (Fig. 1A), el TEGI grande submucoso de la curvatura menor del estómago fue expuesto a través de una gastrostomía y se efectuó una resección en cuña usando las engrampadoras GIA. Por lo tanto, en 4 de esos 5 pacientes (80%) se alteró sustancialmente la planificación operatoria.
• FIGURA 1: Tumores estromales gastrointestinales incidentales en 2 pacientes sometidos a esofagectomía con 3 orificios. (A) TC preoperatoria con contraste oral y endovenoso, mostrando una masa de tejido blando en la luz de la curvatura menor del estómago (flecha) que requirió una resección adicional intraoperatoria. (B) Una gran masa exofítica pedunculada en la superficie anterior del estómago. (C) Presencia de la gran masa gástrica mostrada en B sobre el conducto gástrico, requiriendo una resección en cuña. Consecuentemente, el calibre del conducto gástrico fue reducido.
De los 15 TEGI, 13 (87%) fueron hallados en el estómago y 2 (13%) en el esófago. La mayoría de ellos fueron pequeños, con un tamaño medio de 0,5 (rango, 0,1-4,0) cm y todos ellos tenían bajos conteos mitóticos (0.4 mitosis en campos de alto poder [CAP 50], indicando un riesgo muy bajo o bajo de potencial de malignidad). No obstante, los TEGI diagnosticados clínicamente fueron significativamente más grandes que aquellos descubiertos anatomopatológicamente (rango 0,3-4,0 vs 0,1-0,6 cm, mediana 0,8 vs 0,3 cm, media 1.4 vs 0,4 cm: todo p < 0,05). Los TEGI diagnosticados clínicamente tuvieron también altos recuentos mitóticos (rango 2-4 vs 0-2 mitosis en 50 CAP, mediana 2 vs 1 mitosis en 50 CAP). Ninguno de esos pacientes recibió terapia adyuvante adicional para los TEGI y ninguno tuvo recidiva del TEGI durante el período de seguimiento alejado (mediana 15 meses, rango 2-36 meses). Después del período de seguimiento, 5 pacientes fallecieron por recurrencia de su cáncer primario, 3 estaban vivos con recidiva del cáncer primario y 3 estaban vivos sin enfermedad.
Discusión
Se hallaron 15 TEGI incidentales en el tracto gastrointestinal superior de 11 pacientes durante esofagectomía o gastrectomía, llevando a una incidencia del 5,3% (11 de 207), que fue mucho más alta que la previamente reportada por Liu y col. [9], quienes hallaron una incidencia de 0,74% (49 de 6.585), entre pacientes con patología maligna epitelial del tracto gastrointestinal superior. Aunque la razón para esta discrepancia es desconocida, las diferencias en las características demográficas de los pacientes – una población altamente heterogénea en Montreal, Canadá, versus población china en la provincia de Sichuan, China – pudieron haber jugado un papel importante. Los autores del presente trabajo encontraron también una proporción significativamente más alta de adenocarcinomas (78% [161 de 207] vs 64% [4.203 de 6.585], p < 0,001), especialmente en el esófago (25% [51 de 207] vs 0,5 [35 de 6.585], p < 0,001). Basado en los estudios reportados por Kawanowa y col. [7] y Abraham y col. [8], los TEGI incidentales se localizan preferentemente en la parte superior del estómago y en la UGE de los pacientes con patología maligna epitelial del tracto gastrointestinal superior. Los especímenes quirúrgicos resecados con gastrectomía distal por adenocarcinomas gástricos distales o esofagectomía con resección gástrica mínima por enfermedades más proximales, pueden no incluir todo el segmento gastrointestinal superior, disminuyendo – por lo tanto – la posibilidad de identificar un TEGI incidental. Del mismo modo, el abordaje quirúrgico puede influenciar la detección intraoperatoria de un TEGI sincrónico. La esofagectomía usando un abordaje transtorácico sin ingresar en el abdomen, puede dejar TEGI no detectados intraoperatoriamente en un sitio más distal. Dado que la información relacionada con los procedimientos quirúrgicos no figura en el reporte de Liu y col. [9], no se puede hacer ninguna comparación entre sus resultados y los del presente trabajo. Cuando se llevó a cabo un extenso examen anatomopatológico con evaluación microscópica de todo el espécimen, Kawanowa y col. [7] y Abraham y col. [8], reportaron pequeños TEGI en el espécimen quirúrgico en 35% y 10%, respectivamente, de los pacientes sometidos a resección por cáncer epitelial del tracto gastrointestinal superior. Dado que muchos de los TEGI incidentales miden menos de 1 cm de diámetro, las secciones seriales saltando una profundidad mayor de 1 cm pudieron haberlos dejado sin detectar. En consecuencia, la tasa de detección depende en gran parte del número de secciones histológicas por espécimen examinado. Este puede ser otro posible factor de esa aparente diferencia. Basado en los resultados de este trabajo y de otros estudios publicados, los TEGI incidentales pueden ser hallados frecuentemente y su prevalencia depende probablemente de los métodos de detección y, tal vez, de la población de pacientes.
Estudios previos reportaron tasas bajas de detección pre e intraoperatoria de los TEGI incidentales (0%-6%) [7-9], mientras que la tasa de detección intraoperatoria en este estudio fue del 33% (5 de 15 TEGI incidentales). El tamaño del TEGI en la presente serie no fue significativamente mayor que el reportado por Liu y col. [9], pero fue mucho mayor que el reportado por Kawanowa y col. [7] y por Abraham y col. [8]. Sin embargo, aquellos identificados pre o intraoperatoriamente en todos estos estudios, incluyendo el presente, se ubicaban ya sea en la superficie serosa o intraluminal, por lo que pudieron haber sido fácilmente identificados por la laparoscopía diagnóstica preoperatoria o la gastroscopía, respectivamente. En consecuencia, la localización, más que el tamaño de los TEGI incidentales, determinó su detección intraoperatoria. La alta tasa de detección intraoperatoria en este estudio también pudo deberse sólo a una coincidencia.
Con respecto a la identificación pre o intraoperatoria de los TEGI incidentales, en el contexto de una patología epitelial maligna en el tracto gastrointestinal superior, debe considerarse la modificación del tratamiento quirúrgico. Si la decisión es remover el TEGI incidental, el resultado quirúrgico puede diferir de 2 maneras. La primera, la obtención de un margen negativo para el TEGI puede comprometer la integridad del conducto gástrico, dependiendo de su tamaño y ubicación. La segunda, aunque la tasa de filtración de la línea de engrampado varía en la literatura, dependiendo de las técnicas y materiales empleados, toda línea adicional de engrampado aumenta teóricamente la probabilidad de una fístula postoperatoria. En contraste, dejar atrás un TEGI incidental se asocia con un riesgo de progresión del tumor, aunque esos TEGI incidentales tuvieron, todos, un bajo riesgo de potencial de malignidad en el presente estudio y en otras series publicadas [7-9]. Además, un TEGI incidental residual puede ser confundido con una recidiva o una metástasis del tumor maligno epitelial primario durante el seguimiento alejado. Consecuentemente, los pacientes pueden ser sometidos a terapia adicional innecesaria cuando no existe una verdadera recidiva. A la luz de esas posibilidades, se ha recomendado que los TEGI incidentales sean removidos en bloque con otros tumores, cuando sea posible. Alternativamente, podría realizarse la resección local [10-12]. Debido a la presencia de un TEGI incidental, 5 pacientes (45%) con patología epitelial maligna primaria en esta serie, requirieron procedimientos adicionales intraoperatoriamente. Se realizó resección simple o en cuña en todos los casos, involucrando al eventual conducto gástrico usado para restaurar la continuidad intestinal. No se observaron casos de filtraciones anastomóticas en ese grupo de pacientes. No obstante, debido a la probabilidad de una progresión mucho más lenta del TEGI incidental, en relación con las patologías malignas epiteliales primarias, en pacientes con cánceres gastroesofágicos en este estudio y en la literatura, y dado el pobre pronóstico asociado con la patología maligna epitelial primaria en esos pacientes (el 45% falleció o recidivó de su cáncer primario durante el período de seguimiento alejado de 6 a 36 meses), los autores de este trabajo sugieren que la resección de un TEGI incidental sea llevada a cabo sólo si esa resección adicional no compromete la integridad del conducto gástrico y de la continuidad intestinal.
La resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección para los TEGI localizados. Actualmente, no existe evidencia que apoye el uso de la terapia adyuvante o neoadyuvante en el tratamiento de los TEGI sin riesgo alto, en los que es posible la resección [13]. En todos los TEGI incidentales hallados en la presente serie y en los reportes publicados [7-9], se determinó que tenían un riesgo muy bajo o bajo de potencial maligno. Ninguno de los pacientes en esta serie o en la de Liu y col. [9], tuvieron recidiva del TEGI, a pesar de la falta de terapia adyuvante. Los pacientes fallecieron típicamente de una recurrencia de su cáncer epitelial primario, dado que la mayoría de ellos tenían un estadio II a IV de la enfermedad. Puesto que el pronóstico está dictado, en gran parte, por los cánceres epiteliales primarios en lugar de los TEGI, la terapia adyuvante debería focalizarse primariamente sobre la enfermedad más agresiva.
Conclusión
El hallazgo de un TEGI sincrónico en pacientes sometidos a una resección por neoplasias del tracto gastrointestinal superior no es infrecuente y su detección puede depender de su localización anatómica, abordaje quirúrgico y evaluación anatomopatológica. La presencia de esos TEGI incidentales puede influenciar la terapia quirúrgica y puede impactar sobre el resultado operatorio. Sin embargo, dado su bajo riesgo de potencial maligno, la probabilidad de recidiva del TEGI es, por mucho, inferior a la del cáncer primario. En consecuencia, se debería ser cauto para no sobretratar los TEGI incidentales y empeorar el tratamiento quirúrgico óptimo y el resultado oncológico de la enfermedad primaria.
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