¿Sospecha de meningitis en niños?
Convulsión febril simple: El objetivo principal en este estudio fue evaluar la tasa de meningitis bacteriana entre los lactantes de 6 a 18 meses de edad que se presentaron en un departamento de emergencia pediátrica.
Dres. Amir A. Kimia, Andrew J. Capraro, David Hummel, Patrick Johnston and Marvin B. Harper
Pediatrics 2009; 123; 6-12
En mayo de 1996, la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó los parámetros de la práctica relativa para el diagnóstico y la evaluación de los niños con una primera convulsión febril simple (FSFs), que se presenten en un plazo de 12 horas después de la convulsión. La FSFS se definió como un primer episodio convulsivo acompañado de fiebre, que se manifiesta como una convulsión de tipo generalizada, ≤ 15 minutos de duración y no recurrente en 24 horas. El término convulsión febril no está destinado para uso en niños con infecciones del sistema nervioso central o epilepsia de base.
La AAP recomienda que los parámetros de la práctica de la punción lumbar (PL) sean considerados muy especialmente para los niños < 12 meses de edad, y que sean considerado en pacientes de 12 a 18 meses de edad; en un esfuerzo de diagnosticar meningitis bacteriana en niños con FSFs como única manifestación clínica de la infección. Estas recomendaciones se basan en el conocimiento de que la convulsión es una forma de presentación de la meningitis bacteriana, las habilidades clínicas y la experiencia varía entre los examinadores. La evaluación clínica de los niños a esta edad puede ser difícil. Sin embargo, si bien un niño con una FSFs está en mayor riesgo de padecer una meningitis bacteriana, esto sigue siendo controvertido debido a la falta de datos cuantitativos, y a la inclusión de datos de la época pre-vacunación contra Haemophilus influenza tipo B.
Además la convulsión es un síntoma común entre los pacientes con meningitis bacteriana, pero es bastante poco común en la forma simple, breve, no focal como única manifestación de meningitis bacteriana. Con la introducción de la vacuna neumocóccica conjugada 7-valente en el año 2000, la incidencia de la meningitis bacteriana se ha reducido significativamente, lo que afecta la probabilidad de que estas condiciones se den en pacientes jóvenes con una convulsión simple. Además no existen datos de una gran cohorte de pacientes de 6 a 18 meses de edad. No se encontraron informes sobre las tasas de rendimiento entre los médicos de emergencia pediátrica, que manejan esta edad en sus pacientes. Hampers y col. informaron disminuciones en las tasas de la LP en estos pacientes, en menos del10% de la comunidad hospitalaria.
El objetivo principal en este estudio fue evaluar la tasa de meningitis bacteriana entre los lactantes de 6 a 18 meses de edad que se presentaron en un departamento de emergencia pediátrica (DEP) con FSFs. Y el objetivo secundario fue determinar la tasa de cumplimiento de las recomendaciones de la AAP para la realización de la LP, y la tendencia de las recomendaciones para la práctica de LP entre los médicos que ejercen en la emergencia pediátrica.
Métodos
Diseño del estudio
Este un estudio de cohortes retrospectivo de pacientes ingresados de un entorno urbano, y de un nivel terciario de atención pediátrica en un DEP. Este DEP atiende alrededor de 50,000 niños por año. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional.
Configuración del estudio y la Población
Todos los pacientes que se presentaron al DEP entre octubre del 1995 y octubre del 2006, disponibles en formato electrónico, fueron evaluados para su inclusión en este estudio. Durante el período de estudio, todos los médicos documentaron los datos electrónicamente, excepto durante 4 a 12 horas que el sistema se paro, esto tuvo lugar aproximadamente con una frecuencia trimestral.
Se incluyeron todos los niños de 6 a 18 meses de edad con FSFs que se presentaron a la ED dentro de las 12 horas después de la convulsión. La definición de FSFs corresponde a la definición utilizada por el AAP en el comité de recomendaciones de 1996; se definió como un primer episodio de convulsión acompañada de fiebre, que se manifiesta como una convulsión generalizada primaria, que dura <15 minutos y no es recurrente dentro de las 24 horas, sin evidente alteración del sistema nervioso central o infección subyacente a las convulsiones. Los criterios de exclusión incluyeron convulsiones previas, enfermedad subyacente (por ejemplo, síndromes asociados con convulsiones, derivación ventricular, o uso crónico de medicamentos), los traumatismos, y la sospecha clínica de meningitis (por ejemplo, el abombamiento fontanela, petequias, y la mala apariencia (se define sobre la base de la irritabilidad, el aspecto tóxico, o letargo).
Los datos recogidos incluyen la edad, el sexo, las características de la convulsión, la temperatura en el "triage", datos encontrados en el examen físico, y los resultados de los estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Definiciones
El cumplimiento de las recomendaciones de la AAP se definió como cualquier intento de realizar LP, independientemente del éxito o el aplazamiento debido a la negativa de los padres. Se definió pleocitosis al recuento de glóbulos blancos (leucocitos) >a 7 células por mm3 de LCR.
La meningitis bacteriana se definió sobre la base de (1) el crecimiento de cualquier espécimen obtenido del LCR dentro de 1 semana después de la visita al Departamento de Emergencia (DEP). (2)
LCR con pleocitosis con un crecimiento de un patógeno de cualquier muestra de sangre obtenida dentro de 1 semana después de la visita DEP, o (3) un patógeno identificado con una tinción de Gram del LCR.
Análisis de datos
Se calcularon proporciones e intervalos de confianza (IC) para la pleocitosis y las tasas de meningitis mediante los intervalos de credibilidad basada en Jeffreys. Se utilizaron modelos de regresión de las tasas de rendimiento de la LP lo largo del tiempo (9,1 SAS [SAS, Cary, Carolina del Norte]).
Resultados
Se examinaron manualmente todos los registros del DEP 2004, de los pacientes de 6 a 18 meses de edad, y 54 casos de FSFs eran niños sanos (54 de 6578). Fueron identificados 324 casos elegibles, incluidos los 54 casos (sensibilidad: 1, especificidad: 0,957).
Durante el periodo de estudio, hubieron 564 544 visitas al DEP, de las cuales 71 234 fueron de niños de 6 a 18 meses de edad. De estos 4328 fueron potencialmente elegibles. Se identificaron 704 casos de niños sanos con un a presentación de FSFs .Una minoría de estos niños estaban en el grupo de edad más joven, el 27% (n= 188) presentaban edad < de 12 meses, y el 74% (n=516) eran de 12 a 18 de meses de edad. Cuarenta y seis por ciento eran mujeres.
Los datos de la inmunización estaban disponibles para el 80% de los pacientes. De los pacientes con los datos registrados, el 98% presentaban vacunación completa hasta la fecha, el 1% perdió una dosis de vacunación, y el 1% restante perdió dos dosis de vacunación.
Cincuenta y ocho (8%) pacientes fueron admitidos en el hospital. Las razones de admisión fueron claramente documentadas para 42 (72%), 10 fueron admitidas para el tratamiento de un centro de coordinación infectológico (pielonefritis y neumonía son los principales diagnósticos), 9 para hidratación, 6 a causa de estado postictal prolongado, 4 a causa de pleocitosis, 4 a causa de preocupación por un supuesta convulsión prolongada (aunque< 15 minutos), 4 porque los padres realizaron reanimación cardiopulmonar al paciente, 3 a causa de LP frustra o por la negativa de sus padres (decidiendo observar al paciente), 1 debido a fiebre alta, y 1 por preocupación médica en relación con la notable leucocitosis periférica.
Sesenta y ocho pacientes (10%) recibieron 1 dosis de antibióticos antes de su visita. De esos pacientes, a 44 (65%) se les dio antibióticos para una enfermedad actual, 5 (7%) estaban recibiendo tratamiento antibiótico profiláctico (para prevenir la otitis media o infecciones del tracto urinario), y 19 (28%) recibieron una sola dosis de antibióticos el día de la convulsión (por parte del proveedor de atención primaria o en una fuera del hospital), antes de la evaluación en el DE. Una LP se intentó en el 38% de los casos (n =271); el LCR se obtuvo con éxito en 260 casos, 4 intentos fracasaron, y 7 intentos se aplazaron debido a la negativa de los padres.
Se encontró pleocitosis en LCR en 10 de 260 casos (3,8% [IC 95%: 1,9% -6,9%]). La mediana del recuento de glóbulos blancos fue de uno por mm3. Se aplicó la fórmula de corrección de pleocitosis en un total de 4 casos, y en 2 de esos casos el LCR demostró pleocitosis. No se identificaron patógenos bacterianos en las punciones lumbares (0 de 260 punciones [97,5% IC: 0% -1,4%]). Diez (3,8%) obtuvieron un contaminante (5 Staphylococcus aureus no meticilina resistente, 2 Streptococcus viridans, 2 Micrococcus sp, y el 1 de Enterococcus faecalis). Ninguno de los 10 pacientes tenía pleocitosis, ni aislamiento de bacterias en los cultivos de sangre. Ninguno de los 704 pacientes con FSFs regresó al hospital con un diagnóstico de meningitis bacteriana (97,5% IC: 0% -0.005%).
Con el cumplimiento de las recomendaciones de la AAP para la realización de LP, han disminuido considerablemente las tasas de rendimiento después de 12 meses de edad. Durante el periodo de estudio, las tasas de rendimiento de la LP fueron del 70% (131 de 188 recién nacidos) para lactantes < 12 meses de edad y del 25% (129 de 516 niños) para niños de 12 a 18 meses de edad. Las tasas de rendimiento de LP han disminuido con el tiempo en ambos grupos etarios (P<.001).
Discusión
Las recomendaciones de la AAP publicadas en 1996 sobre la evaluación de los niños pequeños con FSFs tiene en cuenta el posible papel de una convulsión febril simple como predictor clínico de la meningitis bacteriana, así como los médicos presentan una capacidad limitada para identificar los signos clínicos de meningitis en esta difícil edad.
A la hora de evaluar un paciente con una potencial de la meningitis bacteriana, el médico debe tener en cuenta esta enfermedad, sobre la base de las características demográficas y las conclusiones de su evaluación clínica. Aunque la meningitis bacteriana sigue siendo una importante causa de morbimortalidad, la introducción muy eficaz de vacunas conjugadas bacterianas ha reducido la probabilidad de meningitis bacteriana en niños. La asociación entre las crisis convulsivas y la meningitis está bien establecida. Nigrovic y col., validaron y publicaron una regla de predicción clínica para estratificar los riesgos de la meningitis bacteriana entre los niños con pleocitosis en LCR; sin embargo la convulsión fue el único predictor clínico, sugerido como importante. En cambio, Green y col. Informaron que, en una gran serie de pacientes con meningitis bacteriana, en el que el 23% tuvo convulsiones, pero el 91% (105 de 115 pacientes) o bien se presentaron en estado de coma u obnubilados en el momento de la evaluación médica (evaluados por un médico por la convulsión), y el restante 9% (10 de 115 pacientes) presentaban niveles normales de la conciencia, y evidentes signos clínicos de meningitis (crisis focales, convulsiones recurrentes, petequias, o rigidez de nuca). Este estudio es el primero que intentó cuantificar el riesgo para la meningitis bacteriana entre los niños con FSFs en los grupos de edades abarcados por las recomendaciones de la AAP.
En 2002, Carroll y Brookfield publicaron una revisión sistemática de evidencias clínicas, revisando artículos que describían la incidencia de una meningitis purulenta febril de después una convulsión. Ese examen, sobre la base de los artículos publicados entre 1977 y 1999, informó una incidencia máxima de 0,44% (IC 95%: 0% -0,88%) para casos insospechados de meningitis purulenta después de una convulsión febril en niños pequeños. La serie de pacientes en este estudio representa una muestra de niños con FSFs entre los 6 - 18 meses de edad, para lo cual la preocupación con respecto a la meningitis es mayor. No se identificaron casos de meningitis bacteriana en este grupo de estudio. Durante este mismo período, en el marco de la muestra de 70 530 niños de 6 a 18 meses de edad sin FSFs que fueron atendidos en nuestro DE, hubo 8 casos de meningitis bacterianas.
Hacer frente a la adhesión a estas recomendaciones cualitativas ("Examinar" y "considerar") con cuantificados datos es una tarea difícil. Hampers y col., evaluaron las prácticas con respecto a las directrices de la AAP entre de la comunidad de los médicos de DE, y en 2002-2003 mostró una tasa global de rendimiento de la LP del 8,2% para los niños < 18 meses de edad. La tasa global del presente trabajo fue del 38%, y que para el año correspondiente (2002-2003) fue del 29%. Las posibles explicaciones puedan incluir un enfoque clínico conservador, el establecimiento de un centro pediátrico de atención terciaria, o que los médicos estén más conscientes de las recomendaciones de la AAP para FSFs. No obstante, las tasas de rendimiento a LP en la institución se están reduciendo, sobre todo en los niños de 12 a 18 meses de edad.
Es de interés la disminución en el número total casos de FSFs atendidos durante los años de este estudio. Probablemente esto no representa una verdadera disminución en la incidencia de convulsiones febriles simples, sino que los médicos están menos se inclinen a diagnosticar los casos dudosos, o una disminución en tasas de remisión a este centro para la evaluación, más allá del alcance de este estudio. El juicio clínico debe prevalecer siempre, y los médicos deben pecar por exceso de precaución (incluida la realización de una LP) al evaluar cualquier niño febril de los cuales la presencia de la meningitis bacteriana está siendo considerada.
No todos los pacientes se sometieron a LP. Ningún paciente, volvió al hospital con diagnóstico de meningitis bacteriana. Sesenta y ocho pacientes fueron pretratados con antibióticos en el DE antes de su evaluación. De esos pacientes, 36 (53%) sufrió una LP, sólo 1 paciente presentó pleocitosis (9 glóbulos blancos por mm3, con un 80% monocitos / linfocitos). Los niños que no fueron pretratados no recibieron posteriormente un curso de los antibióticos recomendados para la meningitis.
La capacidad de generalizar los resultados de académicos de un DE pediátrico a otros DE puede estar en duda. Sin embargo, los datos indican que las tasas de rendimiento de la LP en la FSFs en general son significativamente más bajas, que lo visto en este servicio de DE. Este hecho, combinado con la conclusión de que es muy raro que la meningitis bacteriana se pueda presentar como una FSFs, y que la AAP recomienda que los parámetros de la práctica médica para considerar seriamente la posibilidad de realizar una LP en la FSFs en niños pequeños tiene una utilidad limitada. Los autores piensan que las pruebas de este trabajo no sirven para recomendar la LP en los niños con FSFs, pero deben ser considerara la meningitis como diagnóstico diferencial de cualquier niño febril, y la LP se debe realizar si hay signos clínicos o si hay síntomas de preocupación.
Conclusiones
El riesgo de que una meningitis bacteriana se presente como una FSFs entre los niños de 6 a 18 meses de edad es muy baja. La tasa de desempeño de LPs en los casos de FSFs es baja y decreciente. Las recomendaciones actuales de la AAP sobre LP para FSFs en este grupo de edad deben ser reconsideradas.
Comentario
Este estudio no muestra datos concluyentes, para indicar la realización de punciones lumbares en niños pequeños que presenten un primer episodio de convulsión febril simple, pero si nos recuerda continuar con las recomendaciones de no olvidar a la meningitis como diagnóstico diferencial en estos casos. Otro dato interesante es que la aplicación de vacunas neumocóccicas conjugadas han disminuido los casos de meningitis bacteriana, probablemente esto pueda ser reconsiderado en nuestro medio cuando salgan al mercado nuevas vacunas con los serotipos predominantes en nuestra población, y se pueda pensar en una aplicación masiva de la misma.
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