Emergency and Critical Care with Dr. Rafael Perez Garcia

Hemorragia intracraneal tardía luego de traumatismo de cráneo en niños

Traumatismo en niños: Análisis de incidencia de hemorragia intracraneal tardía por trauma leve en niños

Dres. Mark Hamilton, Martin Mrazik, David W. Johnson
Pediatrics 2010; 126; e33-e39

Introducción

Los traumatismos de cráneo menores son muy frecuentes, especialmente en niños. Entre todos los grupos de edad, las incidencias reportadas varían de 130 a 200 casos/100000 personas por año, aunque las estimaciones han sido tan altas como 500 casos/100000 personas por año.

En Canadá, aproximadamente 16000 pacientes al año son admitidos en los servicios de emergencia con traumatismos de cráneo. Los traumatismos de cráneo leves se encuentran entre las causas de consulta más frecuentes de los padres en los servicios de emergencia. En el Alberta Children’s Hospital de Canadá, las lesiones craneales representan uno de los problemas más frecuentes, sumando aproximadamente el 2% de todas las consultas. La incidencia de lesiones craneales leves podría ser 3 veces el valor reportado si los pacientes que se presentan en  clínicas médicas o aquellos que no solicitan atención médica fueran incluidos. Las lesiones craneales menores pueden ser divididas en 2 grupos: complicadas y no complicadas. Los traumatismos de cráneo no complicados generalmente son considerados como casos sin pérdida de conocimiento inicial o amnesia y puntuación normal en la Escala de Glasgow (EG).

Entre los niños con traumatismo de cráneo leve no complicado, la complicación más temida es el deterioro clínico resultante de la demora en el diagnóstico de lesión intracraneal. Este retraso en el diagnóstico puede ocurrir ya sea a través del diagnóstico perdido de hemorragia intracraneal existente inmediatamente después de la lesión o por hemorragia tardía verdadera. Se piensa que esta última sería atribuible a un número de posibles causas y, en algunos casos, puede ocurrir como resultado de trastornos que afectan la capacidad de autorregulación cerebral para controlar el flujo sanguíneo cerebral. El deterioro de la autorregulación cerebral del flujo sanguíneo puede causar contusiones pequeñas con sangrado persistente. Otras causas potenciales de hemorragia intracraneal tardía incluyen discrasias sanguíneas y los trastornos de la coagulación. Por último, se piensa que el sangrado de origen venoso daría signos manifiestos de presión intracraneal aumentada más lentamente que el sangrado arterial. 

La mayoría de los estudios que evaluaron niños con traumatismo craneoencefálico leve se centraron en el tratamiento apropiado de los pacientes y en determinar los factores de riesgo que predijeron con precisión lesiones intracraneales. Para el conocimiento de los autores, no hay estudios de base poblacional que establezcan cuán frecuentemente se retrasa el diagnóstico de hemorragia intracraneal entre niños con signos iniciales de traumatismo de cráneo leve sin complicaciones. Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron determinar la incidencia de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal en una población de niños con traumatismo de cráneo menor, y estimar la proporción de niños que concurrieron a servicios de emergencia en los que se consideró inicialmente un diagnóstico de traumatismo de cráneo leve no complicado y que posteriormente recibieron diagnóstico de hemorragia intracraneal.

Métodos

Información general 

Se utilizó un diseño de estudio de cohorte retrospectivo para identificar a todos los niños residentes en la Región de Salud de Calgary en Canadá que recibieron diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal (definido como diagnóstico > 6 horas después de la lesión). Combinando estos datos con los datos de población de la Región de Salud de Calgary, se calculó la incidencia de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal (número de casos de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal/100000 niños < 14 años de edad por año). Se utilizó el mismo diseño para estimar el número de niños que recibieron diagnóstico de traumatismo de cráneo menor sin complicaciones en la Región de Salud de Calgary durante el mismo período de 8 años, lo que permitió determinar la proporción de niños que recibieron este diagnóstico inicial en los servicios de emergencia de la región y que más tarde tuvieron diagnóstico de hemorragia intracraneal.

Ambiente 

La Región de Salud de Calgary abarca un área geográfica discreta que abarca a la ciudad de Calgary y algunas comunidades cercanas, con una población de aproximadamente 850000 personas durante el periodo de estudio. Debido a la alta densidad poblacional dentro de la región de Salud de Calgary y a la baja densidad en las áreas circundantes, aproximadamente el 95% de todas las visitas al servicio de emergencias del Alberta Children’s Hospital de los niños que viven en la región se dan en las instituciones de la Región de Salud de Calgary.

Población

Todos los niños < 14 años de edad que residían dentro de la Región de Salud de Calgary (en base a los códigos postales residenciales) y que se presentaron a cualquier servicio de emergencias de la misma entre las 1:00 AM del 1 de abril de 1992 y las 23:59 del 31 de marzo del 2000, fueron incluidos en el estudio.

Definiciones del estudio

Se consideró que los niños tenían traumatismo de cráneo leve no complicado sólo si había una historia clara y documentada de traumatismo craneoencefálico sin amnesia o pérdida de conocimiento de > 1 minuto de duración y documentación de examen neurológico sin focos y con un puntaje de 15 en la EG. Se consideró diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal si se reportó que el niño estuvo despierto y alerta por > 6 horas después de la lesión, con examen físico normal y resultado de tomografía computada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN) normales (si se evaluó durante las primeras 6 horas), y en el que se diagnosticó algún tipo de hemorragia intracraneal mediante TAC o RMN ≥ 6 horas luego de la lesión.  Los casos que cumplieron esta definición se dividieron en 2 grupos, es decir, aquellos con y sin niveles decrecientes de conciencia (EG < 15) > 6 horas después de la lesión. Se incorporó una EG pediátrica para los niños < 2 años de edad en las historias clínicas del servicio de emergencias del Alberta Children’s Hospital, pero no se incluyó sistemáticamente en los registros médicos de los servicios de emergencia generales de la Región de Salud de Calgary.

Recolección de Datos 

Para determinar la ocurrencia de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal, se realizó una auditoría de la base de datos electrónica y revisión de historias clínicas de todos los niños dados de alta con códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión (códigos CIE-9) indicando sangrado intracraneal (CIE-9 430 - 432.1, 800.22 - 801.44, 803.25, y 851.46 – 854.05). Los niños que se sometieron a evaluación por segunda vez durante el período de estudio para las condiciones con estos códigos CIE-9 fueron excluidos. También se revisaron los registros médicos de la Oficina Médico Forense del Alberta Hospital para identificar a niños que podrían haber fallecido fuera del hospital con diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal. Un panel de tres neurocirujanos evaluó los casos que potencialmente reunían los criterios para diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal mediante revisión en forma independiente de la documentación hospitalaria completa de todos los casos posibles. Los desacuerdos se resolvieron a través de consenso entre los miembros del panel. Para determinar el tamaño de la población base en riesgo de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal, se obtuvieron estimaciones basadas en censos para el número de  niños < 14 años de edad que residían en la Región de Salud de Calgary durante cada año del período de estudio. 

Para estimar el número de casos de traumatismo de cráneo menor no complicado evaluados en la Región de Salud de Calgary durante el período de estudio, los autores revisaron una selección de historias clínicas con descargas que sugerían dicho diagnóstico. Se utilizó este enfoque porque no era posible revisar todos los casos que tenían códigos CIE-9 indicando potencialmente traumatismo de cráneo leve sin complicaciones. En concreto, para estimar la proporción total de estos casos como la mayor precisión posible, se estudiaron todos los casos para cada uno de los 21 códigos de diagnóstico más comunes, hasta un máximo de 234 casos. Para los códigos de diagnóstico con los que más casos se identificaron, se seleccionaron al azar y se revisaron 234 casos. La revisión de este número de casos permitió estimar dentro del rango de +/- 3% la proporción de todos los casos con estos códigos de diagnóstico que cumplieron con los definición de traumatismo de cráneo leve no complicado.  La revisión de los  21 códigos más comunes representó el 96% de todos los casos identificados. Para los demás códigos, que correspondió al 4% de todos los casos, se asumió que la proporción que cumplía con la definición de traumatismo de cráneo leve sin complicaciones sería la misma que la proporción estimada para el otro 96% de los casos. 

Para determinar la proporción de niños evaluados en servicios de emergencia con traumatismo de cráneo leve sin complicaciones que más tarde recibieron diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal, los autores contaron, para el numerador, sólo a los niños con diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal que fueron evaluados inicialmente en los servicios de emergencia de la Región de Salud de Calgary y fueron dados de alta con diagnóstico de traumatismo de cráneo leve no complicado. Para el denominador, se utilizó el número total estimado de niños con traumatismo de cráneo leve no complicado que fueron evaluados en los servicios de emergencias de la Región de Salud de Calgary durante el periodo de estudio.

Análisis estadístico 

El acuerdo entre 2 observadores para las variables dicotómicas se calculó utilizando  coeficiente k. Debido a que tanto la incidencia como la proporción de casos de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal son sumamente pequeñas, se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) utilizando método binomial.

Resultados

Acuerdo interobservador

Dos investigadores del estudio revisaron de forma independiente 30 historias clínicas seleccionadas al azar de casos de hemorragia intracraneal y de traumatismo de cráneo menor. Para las 30 historias clínicas seleccionadas al azar para los casos de hemorragia intracraneal, los 2 investigadores demostraron un coeficiente k de 0.88 para la clasificación general de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal y coeficientes entre 0.82 y 1 para las 8 condiciones dicotómicas utilizadas para definir diagnóstico tardío  de hemorragia intracraneal. Para las 30 historias clínicas de los casos de traumatismo de cráneo menor, los investigadores demostraron un coeficiente k de 0.71 para la clasificación general de traumatismo de cráneo menor y coeficientes que oscilaron entre 0.63 y 1 para las 4 condiciones dicotómicas utilizadas para definir traumatismo de cráneo menor sin complicaciones. La categorización de los valores k descriptos por Altman clasifica las puntuaciones de 0.8 a 1 como muy buena y los valores de 0.60 a 0.79 como buena.

Hemorragia intracraneal tardía 

De 397 historias clínicas con descarga de diagnóstico indicando una lesión intracraneal, un total de 17 casos (4.3%) fueron identificados cumpliendo potencialmente los criterios de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal. No se identificaron casos en la Oficina Médico Forense. El examen de los 17 casos por el grupo de 3 neurocirujanos excluyó 7 casos por una de los siguientes razones: (1) tiempo incierto de daño en el paciente, a causa de un diagnóstico de traumatismo no accidental (4 casos), (2) retraso en las imágenes, más que presentación o diagnóstico tardío (2 casos), o (3) diagnóstico cuestionable de hemorragia intracraneal, según opinión neuroquirúrgica (1 caso). 

Se consideró que 2 niños cumplían los criterios para diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal con deterioro del nivel de conciencia. Uno de los 2 casos requirió discusión adicional porque el niño tenía previamente una masa intracraneal no diagnosticada. No estaba claro desde los registros médicos si la hemorragia se produjo como consecuencia de la caída o si la caída fue resultado de una hemorragia por la masa intracraneal; la opinión consensuada del panel de expertos fue errar por el lado conservador e incluir este caso. También se consideró que 8 niños cumplían los criterios para diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal sin deterioro documentado del nivel de conciencia. Estos niños o bien tenían una demora en la presentación al hospital (> 6 horas después de la lesión) o fueron dados de alta después de una evaluación médica inicial realizada < 6 horas después de la injuria. A lo largo de los 8 años del período de estudio, el número de niños < 14 años de edad residiendo dentro de la región de Salud de Calgary aumentó de 168272 a 189727. La incidencia de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal con deterioro del nivel de conciencia asociado fue de 0.14 casos/ 100000 niños al año (IC 95%: 0.07 a 0.22 casos/100000 niños por año), y la incidencia de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal sin deterioro del nivel de conciencia fue de 0.57 casos/100000 niños al año (IC 95%: 0.43 a 0.72 casos/100000 niños por año). Por último, la incidencia de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal representó el  2.5% de todos los casos de hemorragia intracraneal.

Lesiones craneales leves sin complicaciones 

Se identificaron 19279 casos con códigos CIE-9 relativos a traumatismo de cráneo menor  durante el periodo de estudio. Un total de 3002 registros médicos extraídos con los 21 códigos CIE-9 más comunes fueron revisados (52% del servicio de emergencia del Alberta Hospital y el 48% de servicios de emergencia generales), y la proporción global de casos que cumplían los criterios para traumatismo de cráneo menor no complicado fue del 87% (2599 de 3002 casos).  La extrapolación de los resultados de las proporciones de casos con los códigos CIE-9 mencionados anteriormente mostró una estimación global de 17962 casos (IC 95%: 17412 - 18 511 casos) evaluados en los servicios de emergencia de la Región de Salud de Calgary que cumplieron la definición de estudio para traumatismo de cráneo menor no complicado. 

Ninguno de los 2 niños con diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal y deterioro del nivel de conciencia y 5 de los 8 niños con diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal sin disminución del nivel de conciencia fueron inicialmente evaluados y dados de alta en un servicio de emergencia de la Región de Salud de Calgary. Por lo tanto, las proporciones estimadas de niños con lesiones craneales menores sin complicaciones que desarrollaron diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal con y sin disminución del nivel de conciencia fueron aproximadamente de 0.00% (0 de 17962 niños [límite superior del IC 95%: 0.02%]) y 0.03% (5 de 17962 niños [IC 95%: 0.01% - 0.07%]), respectivamente.

Discusión

Los autores hallaron que la presencia de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal fue rara entre los niños que parecían tener inicialmente traumatismo de cráneo menor no complicado. La población en estudio incluyó a todos las personas residentes en la Región de Salud de Calgary (una población cercana a 1 millón de habitantes) durante un plazo de 8 años. De esta población, solo 2 niños fueron identificados con diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal y deterioro tardío y documentado del nivel de conciencia. Uno de los 2 pacientes se incluyó a pesar de que no estaba claro si la hemorragia era el resultado de una caída o de una masa intracraneal existente. Ninguno de los niños había sido evaluado y dado de alta desde un servicio de emergencia de la Región de Salud de Calgary con anterioridad.

Este estudio también identificó 8 niños que presentaron diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal, pero sin deterioro documentado del nivel de conciencia. Esto corrobora los hallazgos de diversos estudios que señalan que los pacientes con niveles normales de  conciencia puede tener hallazgos positivos en la tomografía y, aunque el diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal se produce rara vez, la sospecha clínica debe mantenerse incluso cuando no hay deterioro del nivel de conciencia.

Para el conocimiento de los autores, ningún estudio anterior ha establecido la frecuencia del retraso en el diagnóstico de hemorragia intracraneal que se produce entre niños que se presentan con traumatismo de cráneo menor sin complicaciones. Un estudio retrospectivo que se centró exclusivamente en los niños con hematomas epidurales traumáticos en un hospital pediátrico encontró que el 25% de los niños (13 de 53 niños) presentaban y el 34% de los niños (18 de 53 niños) recibieron diagnóstico > 6 horas después de la injuria. Esto contrasta con los hallazgos de los autores, en los que sólo el 5% de los niños recibieron diagnóstico de hemorragia intracraneal > 6 horas después de la lesión. Las diferencias entre este estudio y el estudio de Schutzman y col. son probablemente el resultado del enfoque de los autores en todos los tipos de lesiones intracraneales y no solamente en los hematomas epidurales, con exclusión de los niños que habían sufrido deterioro en el nivel de conciencia en < de 6 horas. Dos grandes estudios multicéntricos prospectivos que se completaron recientemente derivaron reglas de decisión para ayudar a los clínicos en la determinación de qué niños con traumatismo de cráneo menor podrían abstenerse de tomografía craneal. Kuppermann y col. hallaron que, entre los niños < 18 años de edad que sufrieron lesiones craneales no triviales y tenían puntuaciones de Glasgow de 14 o 15, los siguientes síntomas fueron altamente sensibles en lesiones craneales clínicamente importantes: para los niños < 2 años de edad, estado mental normal, sin hematoma de cuero cabelludo excepto frontal, sin pérdida de conciencia o pérdida del conocimiento por menos de 5 segundos, mecanismo de injuria no severo, sin fractura de cráneo palpable, y conducta normal (según los padres); para los niños > 2 años de edad, estado mental normal, sin pérdida de conciencia, sin vómitos, mecanismo de lesión no severo, sin signos de fractura de base de cráneo, y sin cefalea severa. Osmond y col. encontraron que, en una población de niños con puntuaciones de Glasgow de 13 a 15 con pérdida del conocimiento documentada, amnesia, desorientación, vómitos persistentes (≥ 2 veces) o irritabilidad (niños < 2 años de edad), 4 factores de alto riesgo (insuficiencia para llegar a una puntuación de Glasgow de 15 dentro de las 2 horas después de la atención inicial, sospecha de fractura de cráneo abierta, cefalea que empeora, e irritabilidad en el examen) y 3 factores adicionales de riesgo medio (gran hematoma del cuero cabelludo, cualquier signo de fractura de base de cráneo, y mecanismo peligroso de lesión) fueron altamente sensibles y específicos para predecir la necesidad de intervención neuroquirúrgica y la presencia de lesiones cerebrales en la tomografía, respectivamente. 

Debido a que los datos de los autores fueron recogidos retrospectivamente, no pudieron aplicar plenamente las reglas de decisión clínica en los casos de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal. Sin embargo, con la regla de decisión descripta por Kuppermann y col., los 8 casos de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal sin disminución de nivel de conciencia tenían o bien vómitos persistentes o un mecanismo de lesión severo, lo que pudo haber excluido a estos pacientes de tener bajo nivel de riesgo para lesiones cerebrales de importancia clínica. Aunque Osmond y col. no incluyeron la presencia de vómitos en su regla de decisión, ≥ 6 de los 10 casos de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal hubieran cumplido los criterios para un mecanismo peligroso de lesión. A pesar de que los autores sólo pudieron utilizar algunos de los criterios clínicos para las reglas de decisión debido a  insuficiente información, ambas normas pudieron haber identificado la mayoría de los casos de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal como con un mayor riesgo de lesión cerebral. Una debilidad de este estudio es su dependencia de la revisión retrospectiva de los registros médicos. En cualquier estudio con revisión de historias clínicas hay un sesgo potencial, dada la amplia gama de personal de la salud que realiza las evaluaciones, la documentación y la codificación, así como la variabilidad en la forma en que se abstraen los datos médicos. Los pasos adoptados fueron para limitar el sesgo derivado de esta última cuestión mediante la inclusión de sólo 2 revisores bien entrenados y mediante la evaluación del acuerdo interobservador. Además, debido a que relativamente pocos niños con traumatismo de cráneo menor no complicado se sometieron a tomografía, es posible que más niños tuvieran hemorragia intracraneal que los que recibieron diagnóstico. Por lo tanto, la verdadera incidencia de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal puede ser algo más alta que lo que se sugiere en los resultados de los autores. Por último, no hubo datos disponibles para identificar si los sujetos habían estado experimentando síntomas durante un período de tiempo antes de la llegada al servicio de emergencias. Una fortaleza importante de este estudio es que está esencialmente basado en población, dado que > del 95% de los niños que residen en la Región de Salud de Calgary reciben atención a través del sistema de salud de la misma.

Conclusión

Este estudio demuestra que la incidencia de diagnóstico tardío de hemorragia intracraneal en los niños que se presentan con traumatismo de cráneo menor no complicado es poco frecuente.

Comentario: Los traumatismos de cráneo son uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de emergencia pediátricos, y muchas veces presentan complicaciones que pueden hacer peligrar la vida del niño. En el estudio descripto previamente se observó una baja incidencia de hemorragia intracraneal de diagnóstico tardío en niños con traumatismo menor no complicado de una población general. Si bien esta complicación parece poco frecuente ante lesiones craneales leves, el médico debe estar atento a los síntomas iniciales del niño, al mecanismo y tipo de lesión y a la evolución clínica del paciente, y brindar pautas de alarma a los padres no sólo sobre posibles complicaciones posteriores al traumatismo sino sobre prevención de accidentes  para evitar que ocurran.

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