Manejo de la taquicardia ventricular en una unidad especializada: resultados a largo plazo tras ablación
Estudio de la American Heart Association (AHA) en el que se analizan los resultados a largo plazo de la ablación de taquicardias ventriculares (TV) en una unidad especializada.
Desarrollo
La ablación con catéter tiene un papel relevante en el tratamiento de la taquicardia ventricular recurrente, sobre todo en la diminución de recurrencias y mejora de la calidad de vida. Los datos acerca de la efectos de la ablación con catéter en la supervivencia siguen siendo controvertidos. En este estudio se presenta la serie más amplia de ablación de TV con cardiopatía estructural en un solo centro, dentro un modelo multidisciplinario, con disponibilidad de estudio electrofisiológico con anestesista las 24 horas.
En este estudio publican la experiencia de un solo centro en Milán, en el que desde 2007 disponen de una unidad de TV (UTV) que consiste en atender clínicamente a los pacientes y decidir la urgencia de la ablación en base a diversos criterios. Disponen de alerta 24 horas, realizando el estudio electrofisiológico en el momento que sea preciso, disponiendo de anestesia general en todos los casos. El abordaje inicial es endocárdico en la cardiopatía isquémica (epicárdico en recurrencia) y mixto (endo-epi) en el resto. Fue quirúrgico si había cirugía programada o si fallaron los abordajes percutáneos. El éxito agudo se valoró con protocolo de estimulación ventricular (hasta 4 extra-estímulos) al final de procedimiento, siendo clasificados los pacientes en tres grupos: A sin inducción de TV, B con inducción de TV no clínica y C con inducción de TV clínica.
Presentan los resultados de 616 pacientes consecutivos (548 varones, edad media 61 años), con TV asociada a cicatriz (9% en TV incesante, 25% tormenta eléctrica, y 66% tenían TV recurrente), realizándose ablación en 528 pacientes (634 procedimientos). Un 63% de las TV eran bien toleradas. La estancia hospitalaria media fue de 15±10 días. Se produjo recidiva intrahospitalaria de la TV en 96 pacientes (18%).
Entre los 482 en los que se pudo realizar estimulación ventricular programada después de el último procedimiento de ablación, 371 pacientes (77%) se clasificaron como clase A, clase B en el 12%, y clase C en el 11%. Tras una mediana de seguimiento de 26 meses, la TV recurrió en 164 (34%) pacientes. Se documentó recurrencia de TV en el 29% de los casos de clase A, frente al 40% de los pacientes clasificados como clase B y el 67% con clase C (p <0,001).
La incidencia de la mortalidad cardiaca fue menor en los pacientes de clase A que en los de clase B y clase C (8,4% vs. 18,5% vs. 22%, respectivamente; p = 0,002). En el análisis multivariado, la inducibilidad de la TV clínica tras la ablación se asoció de forma independiente a la vez con la recurrencia de TV (razón de riesgo, 4,030; p <0,001) y con la mortalidad cardiaca (HR 2,099; p = 0,04).
Con estos resultados, los autores concluyen que la ablación con catéter reduce la recurrencia de TV, y la hospitalización, mejorando la supervivencia en una cohorte de pacientes con TV. Por lo tanto, podría ser propuesto como tratamiento de elección para los casos de TV, incluso en pacientes con enfermedad cardiaca avanzada y comorbilidades severas.
Comentario
En pacientes con TV y cardiopatía estructural, el desfibrilador implantable (DAI) proporciona una protección significativa contra el riesgo de muerte súbita; sin embargo, es una intervención paliativa, que no impide la recurrencia de arritmias, que ha demostrado ser un predictor independiente de la mortalidad. Por tanto, es importante el desarrollo de una estrategia que trate el proceso y evite las recurrencias. Ahí es donde cobra valor la ablación de TVs. Se trata de uno de los procedimientos más difíciles y complejos de la cardiología intervencionista, ya que requiere importante conocimiento en técnicas de imagen para programar adecuadamente el procedimiento, y la capacidad de realizar técnicas tales como cartografía electro-anatómica, y, en casos seleccionados, el abordaje percutáneo del espacio pericárdico. Si bien ha demostrado, en manos experimentadas, reducir las recurrencias, los datos sobre la reducción de mortalidad son contradictorios, principalmente porque los diseños de los estudios con tamaños muestrales pequeños no permitían estudiar esta variable. En el presente estudio, con un gran tamaño muestral, se objetiva que la ablación eficaz, sin reinducción de la TV clínica, es capaz de aumentar la supervivencia.
En un editorial acompañante al artículo, Roderick Tung y Kalyanam Shivkumar, comentan que, el trabajo actual ejemplifica el potencial valor de un enfoque de equipo en el manejo de ciertos pacientes en las unidades de cardiología. También es un importante recordatorio de que, aunque el entrenamiento especializado en electrofisiología requiere formación en la realización de la propia técnica de ablación, no debe olvidarse que los pacientes deben ser manejados por un equipo de médicos, no solo el grupo responsable de la TV.
Como comentario personal, considero que en el momento actual no es fácil extrapolar estos resultados a nuestro entorno. Existen laboratorios de electrofisiología que realizan esta técnica compleja a día de hoy con excelentes resultados, pero no poseen el volumen suficiente de casos por diversas razones. Principalmente la escasa indicación del procedimiento por otros médicos, peros, sobre todo, por la gran dispersión de los pacientes, sin que se hayan establecido centros de referencia a los que derivar este tipo de casos.
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