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martes, 9 de abril de 2013

Revisión sobre las características particulares de la miastenia gravis en los pacientes ancianos

De acuerdo con los datos disponibles, se considera que la miastenia gravis de inicio tardío tiene mecanismos patogénicos diferentes que las formas clínicas que se observan en los sujetos más jóvenes.



En cambio, la MG seronegativa se ha descrito en todos los grupos etarios. Por otra parte, algunos sujetos presentan anticuerpos antiquinasa muscular específica (MuSK). Estos anticuerpos se caracterizan por mayor prevalencia en los pacientes más jóvenes, en especial en las mujeres y en los sujetos afroamericanos. Del mismo modo, la presencia de anticuerpos MuSK parece relacionarse con una distribución más limitada de anomalías en el electromiograma de fibras únicas.

En cuanto a los anticuerpos anticonectina, representan un marcador sensible para la identificación de la MG asociada con timoma en las personas menores de 60 años. No obstante, estos anticuerpos son un hallazgo exclusivo de la MG de comienzo tardío no asociada con timoma, ya que se presentan en un 50% de los sujetos afectados. Asimismo, no se han publicado casos de pacientes con anticuerpos anticonectina en sujetos seronegativos.

Aspectos clínicos

La MG de inicio tardío es levemente más frecuente en los varones que en las mujeres, a diferencia de las formas de comienzo precoz en las cuales la proporción es mayor en el sexo femenino. Así, distintos expertos señalan que la relación proporcional después de los 60 años es de 1.9 casos masculinos por cada mujer afectada. Además, si bien la actividad de la MG de comienzo tardío es menor, esta variante de la enfermedad se caracteriza por mayor mortalidad con tasas de remisión completa más bajas. Estas diferencias se atribuyen al impacto de otras condiciones de comorbilidad en la salud general de este grupo etario. El autor acota que el lupus eritematoso sistémico tiene una distribución por sexos y un nivel de actividad semejantes al comportamiento de la MG en este segmento poblacional.

Desde la década del 70 se reconoce la existencia de dos formas de presentación de la MG. La primera de ellas es la de inicio temprano, predominante en mujeres, asociada con hiperplasia del timo y alta incidencia de HLA-B8. La otra modalidad de presentación es la de comienzo tardío, más frecuente en varones y vinculada con HLA-A2. Asimismo, en ausencia de timoma, la MG de inicio tardío se ha relacionado con otros marcadores de histocompatibilidad como el HLA-A3, B7 y DRw2. En función de distintas investigaciones, se postula que los antígenos DR3 y DR7 tienen efectos opuestos sobre el fenotipo de la MG, mientras que los pacientes con anticuerpos anticonectina y sin timoma pueden tener una base fisiopatológica diferente que la de otros sujetos con MG.

Por otra parte, en concordancia con otros especialistas, el autor sostiene que la timectomía no se asocia con efectos clínicamente significativos en la MG de comienzo tardío. Por el contrario, los pacientes con anticuerpos anticonectina, RyR o ambos parecen evolucionar de manera desfavorable después de la cirugía. El hallazgo principal en la pieza quirúrgica de las timectomías en los sujetos con MG de inicio precoz es la expansión de la médula con centros germinales. En cambio, en los ancianos, este tejido tiende a desaparecer para ser reemplazado por tejido adiposo, si bien pueden persistir algunos centros germinales incluso en individuos sanos.

Cuando se compara el timo de los pacientes con MG de comienzo tardío con el de aquellos timectomizados en el marco de otros procedimientos quirúrgicos mediastinales o torácicos, los parámetros histológicos e inmunohistoquímicos no parecen diferir. Del mismo modo, no se observan distinciones entre el timo de los sujetos con HLA DR3 o DR4 sin anticuerpos anticonectina y el de los individuos sanos de la misma edad. Por el contrario, en el timo de los pacientes miasténicos con anticuerpos anticonectina no se encontraron centros germinales tímicos. En consecuencia, se estima que la atrofia del timo parece específica de esta forma de la enfermedad. De manera coincidente, en una casuística de reciente publicación se demostró la existencia de acumulación linfocítica en los individuos con MG sin timoma, sin diferencias cualitativas relacionadas con la edad.

Conclusiones

El autor concluye que, en función de los datos disponibles, la MG de comienzo tardío se asocia de modo heterogéneo con los antígenos de histocompatibilidad HLA-DR, por lo que se considera que esta forma de la enfermedad tiene mecanismos patogénicos diferentes.


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Referencias Bibliográficas (Por enlaces)

Dres. Luchanok U, Kaminski HJ.
Current Opinion in Neurology 2008, 21:8–15.
Jame F. Howard, Jr, MD, editor
Myasthenia Gravis, a Manual for the Health Care Provider
Dr. James F. Howard, Jr,
Foundation of America. Inc. pp 24-28.

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