El síndrome de muerte súbita del lactante continúa siendo la causa más común de muertes inexplicables en países occidentales.
Dra. Campbell Daley K.
Sociedad Argentina de Pediatría
Curr Op Pediatr 2004;16:227-232
Con la introducción de la campaña de dormir en posición supina (boca arriba) por la Academia Americana de Pediatría en 1992, la incidencia global del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) ha decrecido casi en un 50%. A pesar de este éxito, el SMSL continúa siendo la causa más común de muerte inexplicable en lactantes en países occidentales.
Definición
La definición de SMSL no ha cambiado durante la última década. Willinger et al. la definieron en 1991: "la muerte súbita de un niño menor de un año de edad, cuyas causas permanecen inexplicadas luego de una investigación del caso, incluyendo una autopsia completa, un examen de la escena de la muerte y una revisión de la historia clínica".
Desafortunadamente el debate y el desacuerdo por esta definición continúa. Un panel de expertos concluyó que SMSL" es aquella muerte súbita de un niño menor de un año y más allá del período neonatal inmediato cuya causa permanece inexplicada luego de una autopsia completa y una revisión de las circunstancias de la muerte y de la historia clínica.
El comienzo del episodio letal es presumiblemente durante el sueño y mínimos infiltrados inflamatorios u otras anormalidades insuficientes para explicar la muerte son aceptables." Las principales diferencias entre esta definición y la actualmente aceptada es la exclusión de las muertes en el período perinatal inmediato, la inclusión de la asociación con el sueño y la aceptación de inflamación patológica en las vías aéreas. Una definición más precisa de SMSL permitiría a patólogos e investigadores policiales un acercamiento más detallado, objetivo y sistemático del diagnóstico.
Etiología
Algunas de las causas tradicionales de SMSL citadas en distintos estudios se han centrado en problemas respiratorios que involucran barorreceptores periféricos, quimiorreceptores centrales, las vías aéreas alta y bajas y el tronco encefálico. Otros estudios han hallado como posibles causas: apneas obstructivas, laringoespasmos o alteraciones cardíacas. Por ejemplo, aumento moderado de la frecuencia cardíaca o alteraciones del ritmo como el intervalo QT prolongado han sido hallados en niños con SMSL.
Consideraciones especiales
Causas infecciosas
Otros estudios también han postulado una relación en la etiología entre infecciones recientes y SMSL debido al incremento de la incidencia de SMSL en invierno sumado a un incremento de enfermedades respiratorias en niños con SMSL.
Ha sido documentado que las infecciones provocan cambios en la característica del sueño silencioso con aumentos en su profundidad y en la duración. Sin embargo,no ha sido identificado un agente infeccioso en particular, quizá debido a que las infecciones representan un factor de estrés que contribuye a la muerte en niños vulnerables.
Samuels propone, sobre la base de datos epidemiológicos, que la reciente caída en el número de muertes por SMSL refleja en mayor medida el resultado de la menor cantidad de muertes por causa respiratoria que el efecto producido por la campaña "dormir en posición supina ".
Evaluando el presumible riesgo de SMSL precedido por infecciones respiratoria, Horne et al.proveen evidencia en un estudio prospectivo que el despertar del sueño profundo se encuentra deprimido luego de una infección reciente. Futuros estudios con un gran número de pacientes son necesarios para dilucidar la relación propuesta entre infección y SMSL.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo epidemiológicos para SMSL incluyen sexo masculino, prematurez y/ o bajo peso,madre fumadora durante y luego del embarazo,bajo nivel socioeconómico,gesta múltiple,baja edad materna y condiciones no seguras al dormir incluyendo la posición prona, dormir con materiales potencialmente obstructivos como juguetes blandos y ropa de cama de iguales características junto con el sobrecalentamiento.
Los factores de riesgo con el mayor potencial de modificación son la posición prona para dormir,ambiente no seguro para dormir,tabaquismo materno y el sobrecalentamiento.
Jardines maternales
En los Estados Unidos aproximadamente el 20% de los SMSL ocurren mientras el niño se encuentra en los jardines maternales. El porcentaje de SMSL que ocurre en estos centros han permanecido sin cambios durante la década pasada generando una particular preocupación,porque dos tercios de los niños menores de un año permanecen al cuidado en dichos centros sin sus padres.
Ford et al. determinaron la tasa de aceptación a las normas dictadas por la AAP por los proveedores de los centros de cuidado de niños. A pesar que el 87% de estos centros conocían estas recomendaciones, solo el 14% estaban en completa aceptación.
Las principales causas citada, para no usar está posición es que el niño rola a la posición prona, la posibilidad de aspirarse y que duerme mejor boca abajo.
Centros de cuidado de niños
¿Podemos influir en sus prácticas?
Un programa de educación debería ser implementado para los proveedores de centros de salud informando los riesgos y beneficios de las distintas posiciones al dormir,la importancia de un adecuado ambiente y desarrollando una práctica escrita sobre la posición al dormir.
Diferencias étnicas
La tasa de SMSL entre niños negros es más del doble con respecto a niños blancos,aún luego de la implementación de la campaña.
La principal razón parecería ser que los niños negros son más susceptibles de ser colocados en posición prona para dormir sumado al común uso de esta población de materiales blandos en el ambiente relacionado al dormir.
Como incrementar la tasa de posición supina para dormir
¿Por qué algunos padres continúan poniendo a sus hijos en posición boca abajo al dormir teniendo conocimiento previo de la campaña de dormir en posición supina?
La respuesta varía obviamente de padre en padre
Algunos padres no colocan a sus hijos en la posición supina para dormir argumentando la posibilidad de aspirarse al vomitar,el riesgo aumentado de adquirir una infección respiratoria y la dificultad para conciliar el sueño y mantenerlo.
Los resultados de los estudios evidencian lo contrario y los pediatras deberían reforzar la recomendación de dormir en posición supina en cada control de salud dentro del primer año de vida.
Monitoreo infantil domiciliario
La prevención de SMSL no debería ser una indicación para el monitoreo domiciliario, y éste debería ser garantizado para ciertos grupos con otros factores de riesgo que poseen un riesgo aumentado de SMSL.
1.Pretérminos con apneas prolongadas, apneas recurrentes y extremas.
2.Niños con traqueostomía o anormalidades anatómicas que comprometen la vía aérea.
3.Niños con desórdenes metabólicos y neurológicos que afectan el control respiratorio.
4.Niños con enfermedades pulmonares crónicas.
5.Niños que han experimentado (ALTE) un episodio de aparente amenaza a la vida.
Los padres deben conocer que el monitoreo domiciliario no previene el SMSL y deben estar entrenados en el manejo del equipo y de las maniobras de resucitación cardiopulmonar.
Conclusión
El síndrome de muerte súbita del lactante continúa siendo la causa más común de muertes inexplicables en países occidentales. Aún se necesitan mayores esfuerzos en los grupos de riesgo como los niños negros y los que concurren a jardines maternales para los niños.
Nuestro trabajo como pediatras debería garantizar la disminución de SMSL mediante la continua educación de los padres en las visitas de control de salud y la implementación de la campaña en los centros de cuidado de niños.
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