Screening para trauma abdominal oculto en niños con sospecha de abuso físico: Valor del screening de trauma abdominal oculto ante sospecha de abuso infantil.
Dres. Wendy Gwirtzman Lane, Howard Dubowitz and Patricia Langenberg
Pediatrics 2009; 124; 1595-1602
Introducción
El traumatismo abdominal es la segunda causa principal de muerte en niños abusados, y puede llevar a una morbilidad significativa entre los sobrevivientes. Puede ser difícil de diagnosticar, e incluso pasar desapercibido.
En 1992, Coant y col. describieron series de niños maltratados físicamente que fueron evaluados para trauma abdominal oculto (TAO) a través de la medición de los niveles de transaminasas y enzimas pancreáticas. De los 49 niños evaluados, 4 tenían niveles elevados de transaminasas, y 3 de ellos tenían laceraciones hepáticas ocultas diagnosticadas mediante tomografía computarizada (TC) abdominal. Influidos en parte por los resultados de Coant y col., los médicos evaluadores de niños con sospecha de abuso físico comenzaron cada vez más a investigar el TAO. Los expertos en abuso infantil recomendaron el screening de TAO en una declaración política de la Academia Americana de Pediatría sobre abuso físico.
Ludwig, en una revisión sobre lesión visceral por abuso, brindó una sólida justificación para el screening de TAO. Señaló que las lesiones abdominales pueden ser pasadas por alto porque los niños pequeños tienen habilidades verbales limitadas, síntomas tardíos, bajo tono muscular abdominal y hematomas limitados, y que los médicos enfocan en otras lesiones abiertas más evidentes. Argumentó incluso que el trauma abdominal grave puede pasar desapercibido.
Los niños con lesión abdominal por abuso parecen tener mayores tasas de mortalidad que los niños con lesiones no abusivas de gravedad similar, y el retraso en el diagnóstico puede contribuir a pobres resultados. Además, el diagnóstico tardío de TAO puede demorar la notificación a los servicios de protección infantil si otras lesiones no son claramente significativas. Cuando la causa de una lesión es ambigua, la presencia de lesiones asociadas puede ayudar a clarificar la causa como abuso. Esto, a su vez, puede conducir a intervenciones que salvan vidas, como ubicar al niño en un entorno hogareño seguro.
Aunque los expertos en abuso infantil han recomendado el screening de TAO en niños con sospecha de abuso, su detección todavía parece ser esporádica. Además, la baja incidencia de trauma abdominal por abuso manifiesto (3 casos cada un millón de niños) identificada en un estudio ha planteado la cuestión de que si la tasa de TAO del 6% al 8% hallada en el trabajo de Coant y col. es generalizable a otras poblaciones de niños.
Este estudio retrospectivo fue realizado para examinar la tasa de TAO entre niños con sospecha de abuso físico. Un segundo objetivo fue identificar las características del niño, la familia y la evaluación médica asociada con las prácticas de screening. En base a las características epidemiológicas de otras lesiones por abuso, los autores plantearon la hipótesis de que el screening se realiza más a menudo en niños pequeños, miembros de una minoría, con seguro médico y con lesiones más severas. También plantearon la hipótesis de que el screening se realiza con menor frecuencia cuando el departamento de emergencias (DE) está en su mayor momento de trabajo y cuando no se realiza consulta con subespecialidades.
Métodos
Se analizaron todos los registros médicos del Maryland Medical Center para identificar a los niños de 0 a 5 años de edad que fueron evaluados en el DE pediátrico con diagnóstico de abuso físico definitivo o posible, pero sin sugerencia de traumatismo abdominal, entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 2005. Las lesiones por abuso incluyeron principalmente abrasiones, hematomas, quemaduras, caídas, fracturas y/o traumatismo craneano. Los niños fueron identificados utilizando los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión (CIE-9) y los códigos de causas externas de injuria en niños abusados (códigos E).
Para identificar a los niños abusados físicamente que no recibieron códigos de diagnóstico, se revisaron todos los registros de niños evaluados en el DE por injurias. Si el código CIE-9, el código E o el diagnóstico clínico no indicaban claramente si la lesión era abusiva o no infligida, el registro era revisado por ≥ 1 investigador para clarificar la naturaleza de la lesión. Las historias clínicas con cualquier aclaración sobre informes a servicios de protección infantil debido a la sospecha de abuso físico se añadieron a la muestra. Los niños con historia y/o hallazgos físicos sugestivos de trauma abdominal, independientemente de la causa, fueron excluidos. Los niños que murieron en el DE también fueron excluidos debido a que la autopsia eliminaría la necesidad del screening para TAO.
Las historias clínicas fueron revisadas para determinar si se llevó a cabo el screening para TAO, y si fue así, que pruebas específicas se realizaron y que resultados se obtuvieron. Datos adicionales incluyeron: historia y síntomas al momento de la presentación, estudios realizados (ejemplo: radiografías óseas, TC cerebral, TC abdominal, ecografía) y consultas con especialistas. Se registró el momento del día y año de presentación de la consulta. Se recolectó información demográfica sobre edad, raza/etnia, sexo y condición de seguro médico.
Las pruebas de screening de TAO analizadas incluyeron mediciones de transaminasas hepáticas (alanina aminotransferasa [ALT] y aspartato aminotransferasa [AST]) y de enzimas pancreáticas (amilasa y lipasa), análisis de orina (tira reactiva y microscopía) y de materia fecal para la evaluación de sangre oculta. Se consideró screening realizado ante la presencia de ≥ una prueba registrada. Para no perder ningún resultado positivo de las pruebas de screening, se establecieron valores relativamente bajos como puntos de corte para los resultados positivos de las mismas. Se consideraron resultados positivos niveles de ALT ≥ 70 UI /l, AST ≥ 80 UI /l, niveles de amilasa ≥ 90 UI /l, lipasa ≥ 50 UI /l, tira reactiva de orina con ≥ 3+ de sangre, análisis microscópico de orina con ≥ 20 glóbulos rojos por campo de gran aumento y hallazgos positivos en el estudio de sangre oculta de materia fecal.
Las historias clínicas de niños con resultados positivos en el screening fueron evaluadas para determinar si algún estudio adicional (ej.: TC abdominal o ecografía) habían sido realizados para confirmar o excluir el trauma abdominal. Los años de presentación fueron dicotomizados en 2 grupos: 1997-2001 y 2002-2005, debido a que hubo un gran aumento en la tasa de screening entre el 2001 y el 2002. Los momentos de presentación fueron dicotomizados en presentación nocturna (4 pm a 11 pm) vs. presentación en cualquier otro momento del día, debido a que el horario de 4 a 11 pm es frecuentemente el momento más activo en el DE.
En el análisis, el screening de TAO fue la variable dependiente primaria dicotomizada; el screening ocurrió si ≥ 1 prueba de detección fue realizada. Las características de la muestra fueron descriptas utilizando medias, medianas, frecuencias y proporciones. El análisis bivariado incluyo t test y test x2, con U test de Mann-Whitney para las variables continuas anormales.
Se utilizó regresión logística en el análisis multivariado para identificar factores predictivos del screening de TAO. Las variables independientes incluidas en el análisis multivariado fueron aquellas que fueron significativas en el análisis bivariado. Se creó una variable para la consulta con subespecialidades en el análisis multivariado: fue considerada positiva si cualquier subespecialista (que no fuera del Equipo de Protección al Niño [EPN]) participó de la consulta. La intervención del EPN se mantuvo como variable ya que los autores estuvieron interesados en el efecto específico de la misma. Las asociaciones significativas entre los tipos de lesiones (ej.: trauma craneal abusivo y fracturas), entre lesiones y consultas al EPN y otras especialidades, y entre consultas al EPN y otras consultas fueron identificadas. Además, se desarrollaron modelos separados para cada variable de lesión y cada variable de consulta.
Resultados
Se presentaron 244 niños al DE con posibles lesiones por abuso durante el período de estudio. De ellos, 65% eran varones, 42% tenían < 1 año de edad, 81% eran de raza negra, y el 87% tenían seguro médico. La mitad de los niños (n=122) presentaba contusiones, aunque el 30% también tenía otras lesiones. Setenta niños presentaron fracturas, y el 5% presentó trauma craneal probablemente abusivo. El 20% de los cuidadores no tenía ninguna explicación para las lesiones de sus niños.
Aproximadamente el 20% de los niños (n=51) tenía realizada ≥ 1 prueba de screening para TAO. Aunque 21 de los 51 niños que se sometieron a screening tenían resultados de pruebas positivos, sólo en 9 se realizaron pruebas confirmatorias mediante TC abdominal y/o ecografía. Cinco niños (10% de los estudiados; 2% de la muestra total) tuvieron lesiones identificadas mediante TC abdominal y/o ecografía. Entre los niños de 12 a 23 meses de edad, 5% del total tenía lesiones identificadas a través de imágenes abdominales. Los hallazgos por imágenes a menudo no indicaron claramente el trauma, y varias lesiones identificadas no fueron relacionadas con los resultados positivos de las pruebas de screening. Se identificó posible traumatismo esplénico en 2 niños, y hemorragia suprarrenal y posible contusión pulmonar en otros 2 niños. De los 5 niños con niveles de ALT ≥ 250 UI/l y/o niveles de AST ≥ 450 UI/l, 4 tenían evidencia de lesión intraabdominal en la TC o en la ecografía, y otros 3 tenían evidencia de lesión hepática, lo que proporcionó un valor predictivo positivo del 60% al 80%.
Doce niños con resultados positivos en las pruebas de screening no se sometieron a evaluación mediante TC o ecografía. Ocho de los 12 tenían solamente niveles de transaminasas o de lipasa ligeramente elevados (ALT ≤ 120 UI/l, AST ≤ 130 UI/l, y/o lipasa < 80 UI/l). Un niño con niveles de transaminasas significativamente elevados y con 3+ de sangre en la tira reactiva de orina tuvo lesión cerebral anóxica. Otros tres niños tuvieron hematuria microscópica; 2 de ellos tenían muestras recolectadas a través de bolsa de orina. El método de recolección para el tercer niño no estaba documentado.
La realización del screening para TAO no se asoció significativamente con la mayoría de las características demográficas examinadas, como raza, sexo, y estado de seguro médico. Sin embargo, los niños < 18 meses de edad fueron menos propensos a ser examinados que los niños mayores (11% vs 30%; p < 0.01). Los niños atendidos durante la noche (entre las 4:00 PM y 11:00 PM) fueron evaluados para TAO con menor frecuencia que los niños atendidos en otros momentos del día (10% vs 25%; p < 0.01).
La interconsultas con el EPN, cirugía, neurocirugía u oftalmología aumentaron la probabilidad de detección de TAO. Los niños que tenían un examen radiográfico completo o TC cerebral tuvieron más probabilidad de recibir screening para TAO que aquellos que no fueron sometidos a pruebas radiológicas. El screening se realizó con más frecuencia después de 2001, en comparación con el periodo previo (39% vs 14%; p< 0.01).
En el análisis multivariado, varias variables predijeron el screening para TAO. El mismo se realizó con mayor frecuencia en los niños que presentaban probable trauma craneano abusivo (odds ratio [OR]: 20.4 [intervalo de confianza 95% [IC]: 3.6 – 114.6], p < 0.01), en comparación con los que presentaban otras lesiones. Las consultas con el EPN (OR: 8.4 [IC 95%: 3.5-20.8], p < 0.01) y con otras subespecialidades (OR: 24.3 [IC 95%: 7.1 a 83.3], p < 0.01) también aumentaron la probabilidad de que ocurriera el screening para TAO. El screening se realizó con más frecuencia en el período 2001-2005, en comparación con años anteriores (OR: 3.2 [IC 95%: 1.5 – 7.3], p < 0.01) y se produjo con menos frecuencia durante el pico de actividad del DE (OR: 0.4 [IC 95%: 0.1 - 0.9], p=0.03).
Discusión
De los 244 niños con lesiones por probable abuso en este estudio, 51 (21%) fueron estudiados para TAO, y 21 tuvieron ≥ 1 resultado positivo en las pruebas realizadas. Esto representa el 41% de los niños evaluados y por lo menos el 9% de todos los niños con lesiones por abuso. Estas son estimaciones conservadoras, con la suposición de que el TAO no estaba presente en los niños que no fueron controlados. Esta tasa del 9% es similar a los resultados de otros estudios. Por ejemplo, Coant y col. hallaron resultados positivos en el screening en el 8% de los niños con sospecha de abuso físico, e Isaacman y col. encontraron lesiones ocultas en el 6% de los niños examinados por traumatismo abdominal no infligido.
Al examinar la tasa de lesiones ocultas confirmadas mediante TC abdominal o ecografía, los autores hallaron que el 10% de los niños evaluados tenían TAO, correspondiendo a un 2% de los niños abusados físicamente y a un 5% del resto. Estas tasas son comparables a las de otros estudios sobre niños con trauma abdominal infligido (6%) y no infligido (4.8%). Los resultados de los autores indican que al menos 2 de cada 100 niños < 5 años de edad y 1 cada 20 niños más pequeños con lesiones por posible abuso también presentan TAO.
Por una serie de razones, las tasas de TAO de los autores sólo pueden considerarse como estimativas. En primer lugar, estos datos y los de otros investigadores, sugieren que la ecografía abdominal y la TC no son verdaderos métodos estándar y que podrían perderse algunas lesiones abdominales. Incluso si las pruebas radiológicas fueron consideradas como standard, la mayoría de los niños no tienen ecografía o TC abdominal realizadas. Por lo tanto, la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de laboratorio podrían no estar determinadas. Además, algunos de los niños con resultados anormales en las pruebas de screening no se sometieron a evaluación radiológica, por lo tanto, los autores no pudieron confirmar la presencia de lesión abdominal. Aunque la mayoría de los niños en este grupo tenía resultados de laboratorio sólo ligeramente elevados, esto no elimina la posibilidad de una lesión abdominal. La utilidad tanto del screening como de las pruebas diagnósticas varió en función de los órganos abdominales de interés, como se analiza a continuación.
A pesar de que varios autores hallaron que los niveles de transaminasas pueden ser exactos predictores de daño hepático con sensibilidad del 93% al 100% y especificidad del 53% al 100%, una publicación más reciente indicó una sensibilidad mucho más baja de sólo el 53%. A pesar de que los autores no pudieron calcular sensibilidad y especificidad, encontraron que estas pruebas de detección tienen un valor predictivo razonable. El valor predictivo positivo de los autores del 60% al 80% es mayor que el del 43% del estudio de Isaacman y col. A pesar de que los autores no hallaron laceraciones hepáticas obvias, resultados tales como ascitis y ecogenicidad hepática sugieren trauma, en particular en el contexto de niveles de transaminasas elevadas. El alto valor predictivo positivo de los autores apoya la recomendación de realizar screening en niños evaluados por sospecha de abuso físico.
A pesar de que 3 niños tuvieron niveles de enzimas pancreáticas marcadamente elevados y todos tenían TC o ecografía realizada, no se hallaron laceraciones pancreáticas obvias. Este hallazgo podría interpretarse como indicación de que los niveles de enzimas pancreáticas no son predictivos de lesión. Sin embargo, otros estudios indicaron que la identificación del trauma pancreático a través de TC puede ser especialmente dificultoso. Por lo tanto, es probable que algunas lesiones pancreáticas estuvieran presentes a pesar de los resultados negativos en la TC. Este hallazgo sugiere que las estimaciones de los autores sobre TAO podría ser mayor que la estimación conservadora del 2% señalada anteriormente.
Los autores consideraron la posibilidad de que la prueba de sangre oculta en materia fecal pudiera evaluar adecuadamente las lesiones intestinales. Desafortunadamente, esta prueba se realizó en sólo 2 niños, lo que hizo imposible evaluar su utilidad. Dada la posibilidad de trauma intestinal, parece prudente realizar esta sencilla prueba, aunque su sensibilidad en otros estudios varió sólo del 25% al 60%. Los resultados de varios estudios previos indicaron que la hematuria puede ser también un predictor eficaz de injuria renal. Desafortunadamente, los 3 niños identificados con hematuria no se sometieron a pruebas radiológicas para evaluar la posibilidad de lesión renal o vesical. Dada la facilidad y bajo costo de estas 2 pruebas, parece razonable incluirlas en el screening de TAO en niños con sospecha de abuso físico.
Varios niños en este estudio tenían lesiones traumáticas, como contusión pulmonar y trauma esplénico, que no podrían haber sido identificados a través de cualquier prueba de detección específica. Estos resultados indican que muchos niños con lesiones por abuso también pueden tener lesiones ocultas que no pueden ser identificados por pruebas de detección no invasivas. La decisión para la búsqueda de dichas lesiones ocultas debe equilibrar los riesgos de pasar por alto una lesión (por ejemplo, hemorragia, sepsis, muerte, o el retorno a un cuidador abusivo) con los riesgos de radiación, sedación y administración de contraste oral necesarios para la TC abdominal, como así también el costo de la TC o la ecografía.
No se identificaron diferencias en el screening de TAO de acuerdo a la raza, sexo y estado del seguro médico, conclusiones que fueron tranquilizadoras ya que estudios previos demostraron diferentes tasas de screening para trauma craneano y lesión ósea oculta según la raza, y diferencias en el diagnóstico de abuso de acuerdo con la clase social. No obstante, la variabilidad racial y socioeconómica limitada de esta muestra hace difícil examinar tales diferencias.
Los autores esperaban que las tasas de screening fueran más altas para las lesiones más graves, tales como fracturas y trauma craneano abusivo. Este fue el caso en la mayor parte del análisis bivariado. Sin embargo, sólo el trauma craneano abusivo sigue siendo un factor predictivo de screening en el análisis multivariado. Es probable que los médicos consideraran que el trauma craneano sea la forma más grave de abuso, en comparación con otras lesiones. La participación de las subespecialidades desempeñó claramente un rol en la decisión de realizar screening para TAO. Esto podría haber reflejado la gravedad de las lesiones de los niños; aquellos con las lesiones más graves fueron más propensos a tener consultas con subespecialistas y con el EPN y a ser sometidos a screening debido a la severidad de las mismas. Sin embargo, también podría ser que los subespecialistas sean más conscientes de la posibilidad de una lesión abdominal oculta, en comparación con los médicos del DE. También es posible que los especialistas en cirugía siguieran los protocolos del Advanced Trauma Life Support, que recomiendan el screening incluso en ausencia de signos o síntomas evidentes de lesión abdominal. En contraste, los médicos pediatras del DE podrían haber estado más focalizados en las heridas abiertas y no en la clasificación de estos niños como potenciales portadores de traumas múltiples.
El screening se realizó con menos frecuencia durante las horas pico de trabajo del DE (4:00 pm a 11:00 pm). Este hallazgo sugiere que los médicos realizan screening con más frecuencia cuando tienen más tiempo para pensar en la evaluación del paciente y su manejo y no cuando están sobrecargados de trabajo. El uso de planillas o pedidos computarizados prederteminados podría colaborar en la solicitud del screening por parte de los médicos.
Este estudio presentó ciertas limitaciones. Debido a que fue una revisión retrospectiva de historias clínicas, los autores no pudieron garantizar quienes serían evaluados para TAO o que niños con resultados positivos se someterían a TC o ecografía. Por lo tanto, es probable que algunos niños con TAO se hallan perdido. Este fue un problema particular para los 3 niños con hematuria que no se sometieron a imagen abdominal, porque varios estudios han demostrado que la hematuria es un buen marcador para trauma intraabdominal entre niños con injuria no infligida.
Por lo tanto, los autores han presentado estimaciones conservadoras de las proporciones de resultados positivos del screening, asumiendo que ninguno de los niños no controlados tenía TAO y tomando nota de la proporción mínima de niños con TAO. Incluso con estos cálculos conservadores, la proporción de niños maltratados físicamente con TAO fue lo suficientemente grande como para justificar su detección, al menos para los niños < 3 años de edad.
Una segunda limitación fue el pequeño número de niños con resultados positivos en el screening para TAO y/o hallazgos en la TC abdominal o en la ecografía. El pequeño número impidió la identificación de los factores asociados con la presencia de lesión abdominal oculta. Futuros estudios prospectivos podrán identificar mejor estos factores y proporcionar criterios más específicos para el screening de TAO. Las lesiones abdominales en este estudio no se asociaron con una importante morbilidad. Sin embargo, la presencia de lesiones múltiples es potencialmente un marcador de abuso más grave, con implicaciones importantes para la salud y seguridad de los niños.
Conclusión
Los resultados de los autores apoyan la recomendación de Coant y col. para el screening de TAO, con medición de enzimas hepáticas y pancreáticas en niños maltratados físicamente. Estudios adicionales son necesarios para establecer la utilidad del screening con análisis de orina y pruebas de sangre oculta en materia fecal. Este estudio también apoya la importancia de la consulta con especialistas durante la evaluación médica de un niño con sospecha de abuso físico. Aunque muchas de las lesiones identificadas pueden no requerir tratamiento, su papel en la confirmación del abuso o en la demostración del aumento en la gravedad de los malos tratos puede ser crítico en la protección de los niños ante nuevos abusos.
Comentario: El presente estudio sugiere la necesidad del screening para trauma abdominal oculto ante lesiones sugestivas de abuso físico, principalmente en niños pequeños, y aún cuando no haya signos o síntomas evidentes. Es fundamental la realización de un trabajo multidisciplinario ante la sospecha de maltrato físico, a fin de realizar los estudios pertinentes y proteger al niño de nuevos actos de violencia, brindándole un ambiente familiar seguro.
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